关节镜手术治疗盘状半月板损伤疗效及影响因素分析

孙书宏 张义庚

华北理工大学研究生学院 河北唐山 063000;①唐山工人医院

关节镜手术治疗盘状半月板损伤疗效及影响因素分析

孙书宏 张义庚①

华北理工大学研究生学院 河北唐山 063000;①唐山工人医院

①目的 分析关节镜手术治疗盘状半月板损伤的临床疗效及影响因素。②方法 选取2014年5月～2016年5月唐山市第二医院关节一科接受关节镜手术治疗的盘状半月板患者60例为研究对象，手术方式分为半月板部分切除成形术和半月板全切术。术前及术后3、6、12个月用Lyscholm功能评分评价关节镜手术治疗盘状半月板损伤的临床疗效，术后应用Ikeuchi评分及Tegner运动能力评分评估年龄、性别、体质量指数(BMI)、症状持续时间、半月板损伤类型、手术方式对关节镜手术治疗盘状半月板损伤疗效的影响。③结果 所有病例均得到有效随访，且术后症状基本消失。术后3个月，关节镜下半月板部分切除成形术与关节镜下半月板全切术后患者Lyscholm评分差异有统计学意义(P<0.05)；术后6个月及12个月差异无统计学意义(P>0.05)。术后按Ikeuchi评分评估：优38例，良14例，可差8例，优良率86.7%。患者年龄、半月板撕裂类型及症状持续时间对盘状半月板损伤的术后临床疗效有一定的影响，而性别、BMI及手术方式则无明显影响。④结论 关节镜手术治疗盘状半月板损伤具有损伤小、恢复快等优点，是治疗盘状半月板损伤的首选方法，且年轻患者、症状持续时间短者术后效果显著，混合撕裂对盘状半月板损伤患者术后恢复影响较大，故盘状半月板损伤患者应尽早行手术治疗，术后进行积极康复功能锻炼。

关节镜治疗 盘状半月板损伤 影响因素

半月板是位于股骨髁和胫骨平台之间的一对新月形纤维软骨，是人体的重要解剖结构，在传递负荷、减少震荡、维持膝关节稳定等方面起着重要作用。而盘状半月板是半月板的一种先天性发育畸形，被认为是膝关节软骨在胎儿时期形成的残留部分[1]，其外侧发生率为1%～3%，较少发生于内侧，最早由Young于1889年发现并予以报道[2]。由于其结构异常，故盘状半月板易造成膝关节解剖及功能紊乱，从而出现一系列临床症状。对盘状半月板损伤的治疗，可采用保守治疗和手术治疗。目前，随着关节镜技术的不断成熟与发展，关节镜已成为治疗盘状半月板损伤的首选方式。本文选取唐山市第二医院关节一科接受关节镜手术治疗的盘状半月板患者60例为研究对象，手术方式分为半月板部分切除成形术和半月板全切术，就关节镜治疗盘状半月板损伤的临床疗效及影响因素进行分析。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2014年5月～2016年5月就诊的外侧盘状半月板损伤患者60例，均为单侧损伤，其中男29例，占48.3%，女31例，占51.7%;左膝27例，占45%，右膝33例，占55%;年龄18～50岁，平均32.04岁。所有患者术前均有膝关节相关症状:如疼痛、弹响、绞锁、活动受限等，均未行相关治疗。术前均行患肢X线、核磁共振成像(MRI)检查，Wantannabe 分型: 完全型24例，占40%；不完全型36例，占60%，Wrisberg 韧带型0例。半月板撕裂类型：水平撕裂19例，占31.7%；纵裂或放射状撕裂20例，占33.3%；混合性撕裂21例，占35%。根据半月板损伤严重程度分为半月板全切组和半月板切除成形组，各30例。

1.2手术方法 患者取仰卧位，于患侧股骨中上1/3上气囊止血带，行硬膜外麻醉，待麻醉生效后常规碘伏消毒术区，铺无菌巾、单，患肢趋血，止血带充气，患肢外展并垂于一侧手术台下，屈膝90°，行标准前内侧及前外侧手术入路，向关节内注入生理盐水以扩充关节腔，置入探头，在探钩协助下全面探查膝关节，其顺序为：髌上囊、髌股关节面、内外侧髁及内外侧间隙等。摆“4”字位探查外侧半月板及外侧间隙，屈膝30°并外翻膝关节以探查内侧半月板及内侧间隙，探查同时清除增生的滑膜组织，取出关节内游离体，充分暴露视野，仔细观察盘状半月板损伤程度、范围及破损类型。对于半月板撕裂范围较小、损伤程度较轻、红区及红白交界区大部残留者，行半月板部分切除成形术；以蓝钳咬除半月板损伤游离部分，刨削刀修整半月板边缘并吸取游离的半月板碎片，保证边缘平滑，周边加厚，游离缘变薄，以形成斜坡来适应股骨髁的形状，尽量保留滑膜缘6～8mm，最后松解关节内粘连组织。而对于半月板撕裂程度严重，累及半月板周缘组织，在切除撕裂半月板的同时切除部分半月板周缘组织，清除所有半月板碎片，行半月板全切术。术毕，确定关节腔内无残留且残端光滑后，大量生理盐水冲洗关节腔并屈伸膝关节，检查弹响、绞锁等症状是否消失，留置负压引流管，全层缝合两侧伤口，无菌辅料覆盖，弹力绷带加压包扎，数字卡盘调节式支具固定患肢于伸直位。术后患膝可冰敷24～48小时，以达到减少出血、缓解疼痛的目的。

1.3术后康复锻炼 术后24小时即可在床上行股四头肌力量练习和踝泵练习，促进下肢血液循环，利于患肢消肿、防止下肢深静脉血栓形成；术后第2天可行股四头肌力量练习及直腿抬高练习，应用数字卡盘调节式支具，被动活动膝关节；术后2周内限制被动屈曲至90°，同时避免主动屈曲。每周增加10°，4周关节屈伸达90°，8周恢复正常屈曲角度。术后3周可部分负重，逐渐增加负重重量，6周可全部负重。3～9个月膝关节功能将逐渐得到改善，但术后4～6个月时间里，应避免膝关节行旋转、蹲起以及大幅度屈曲等负重练习。

1.4术后功能评价 术后所有患者均进行有效随访，术后应用Ikeuchi评分进行评估。优：活动范围正常，无机械症状(弹响、绞锁)，无疼痛；良：活动范围正常，无机械症状(弹响、绞锁)，运动时或运动后偶有轻度疼痛；可：活动范围正常，有机械症状(弹响、绞锁)，运动时或运动后轻度疼痛；差：活动范围受限，有机械症状(弹响、绞锁)，休息和运动时均有疼痛。同时术前及术后3、6、12个月应用Lyscholm功能评分评价关节镜手术治疗盘状半月板损伤的临床疗效，术后应用Tegner运动能力评分评估膝关节术后功能恢复情况。

2 结果

60例患者均得到有效随访，且术后膝关节功能均得到不同程度的改善，未出现膝关节感染等严重并发症，无手术翻修病例。关节镜下半月板部分切除成形术与关节镜下半月板全切患者，术前Lyscholm评分差异无统计学意义(P>0.05)；术后3个月差异有统计学意义(P<0.05)；术后6个月及12个月差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。术后按Ikeuchi评分优38例，良14例，可差8例，优良率86.7%。患者患病年龄、半月板撕裂类型及症状持续时间对盘状半月板损伤的术后临床疗效有一定的影响：患病年龄越小、症状持续时间越短、半月板撕裂类型越单一，其术后膝关节功能恢复情况越好；而性别、BMI及手术方式对术后临床效果的影响并不显著。见表2～7。

表1 60例患者手术前后Lyscholm评分比较分)

表2 年龄对关节镜手术治疗盘状半月板损伤疗效的影响

表3 性别对关节镜手术治疗盘状半月板损伤疗效的影响

表4 BMI对关节镜手术治疗盘状半月板损伤疗效的影响

表5 症状持续时间对关节镜手术治疗盘状半月板损伤疗效的影响

表6 半月板损伤类型对关节镜手术治疗盘状半月板损伤疗效的影响

表7 手术方式对关节镜治疗盘状半月板损伤疗效的影响

3 讨论

3.1盘状半月板病因学研究 到目前为止，盘状半月板的病因国内外仍存在争议。Smillie于1948年首次提出发育停滞假说，他认为盘状形态在胚胎发育过程中是正常的[3，4]，但在胎儿时期，其中央部分吸收不完全，从而导致先天性盘状半月板发生；1974年Weiner和Rosenberg将盘状半月板归根于胫骨的先天性改变[5]；还有一些研究[6]表明，盘状半月板是由后天因素引起的；也有人认为盘状软骨可能与家族遗传有关，关于盘状软骨是否有遗传性，以何种形式遗传，目前为止并无相关文献报道。Atay等[7]发现外侧盘状半月板的超微结构与正常半月板有着明显的不同，盘状半月板胶原纤维的减少和失调增加了盘状半月板撕裂的发生率；此外，相对薄弱的盘状半月板后角与关节囊的附着、半月板厚度的增加以及血供的不足也是导致盘状半月板易损伤的因素。随着膝关节的活动，半月板亦会呈现适应性微动，正常半月板具有弯曲、收缩的变形能力。Vediv等[8]通过MRI显像发现，与正常半月板相比，盘状半月板肥厚且缺乏韧带制约，从而使盘状半月板的变形能力减弱；同时，外侧盘状半月板常合并外侧髁间嵴发育不良，膝内、外翻等改变，从而引起盘状半月板发病，这可能是盘状半月板损伤的机制之一。目前针对盘状半月板的病因学研究主要集中于先天性和后天性因素两种，多数学者认为先天性因素在盘状半月板中发挥着重要作用。

3.2盘状半月板的分型及临床意义 盘状半月板的分类方法有很多。根据半月板内侧缘的形态，轴向平面可分为“海角形”或“湾形”，冠状平面可分为“板形”或“楔形”[9]；根据盘状半月板的撕裂形式，可分为简单撕裂、复杂撕裂、水平撕裂、放射状撕裂、退行性撕裂以及复合撕裂[10]。而目前使用最广的是Watanabe分型，依据Watanabe分型，盘状半月板可分为完全型：半月板呈圆盘状，厚而大，完全覆盖胫骨平台外侧关节面，且与后关节囊相连，内、外侧缘厚度差距不大；不完全型：也呈圆盘状，也与后关节囊相连，与完全型不同的是，半月板没有完全覆盖胫骨平台外侧关节面，内侧游离缘呈现双凹陷切迹，在两凹陷之间有一凸向关节中心的突起；Wrisberg型：半月板结构类似于正常半月板，但中间部分明显增宽，且与后关节囊不相连，仅以Wrisberg韧带连接。其中完全型是最常见的类型，Wrisberg型则较为少见。本组资料中完全型24例，不完全型36例，无Wrisberg 型；水平撕裂19例，纵裂或放射状撕裂20例，混合性撕裂21例。对于水平撕裂患者，因其损伤范围小，故多采用半月板部分切除成形术；而对于严重的放射状撕裂和混合性撕裂患者，因其撕裂程度严重，累及半月板周缘组织，故采用半月板全切术。

3.3盘状半月板损伤的临床表现及临床意义 盘状半月板损伤并无特异性症状，疼痛是盘状半月板损伤最常见的症状，其次是膝关节弹拨及弹响、肿胀、关节绞锁、打软腿和活动受限等。关节间隙压痛、股四头肌萎缩、McMurray试验和Apley试验(+)等是盘状半月板损伤较为常见的体征。实验表明[11]，男性患者膝关节弹响的发病率较高，而女性患者则更多表现为膝关节活动障碍。大多数盘状半月板在儿童期是无症状的，年轻患者可能会表现出典型的“弹响膝综合征”[12]，最初表现为无痛，随后出现机械症状和活动障碍。在临床上多数患者在有膝关节不适时并未采取有效、合理的对症治疗，当出现典型的弹响、绞锁等症状时患病时间已较长，且已伴有不同程度的软骨损伤，直接影响临床治疗效果。

3.4关节镜手术治疗盘状半月板损伤的临床疗效及影响因素 盘状半月板损伤主要采用非手术治疗和手术治疗。其中，非手术治疗主要包括下肢固定治疗、药物治疗、关节腔穿刺注射治疗、物理治疗、中医针灸治疗等；手术治疗包括传统切开关节囊行半月板全切术及关节镜手术治疗。对无症状盘状半月板损伤患者可先行保守治疗，如保守治疗无效，可行手术治疗；而对于有症状的盘状半月板损伤患者以及无明显症状但存在盘状半月板明确撕裂者应尽早行手术切除治疗。传统手术由于其术后胫股关节接触面积减少，应力过度集中，关节软骨软化导致关节间隙狭窄和骨赘形成[13]，引起膝关节退行性改变，导致骨性关节炎的早期发作，故现已少用。目前，随着关节镜技术的不断发展，关节镜手术治疗盘状半月板损伤已经成为最常见的骨科手术，根据其半月板撕裂类型、位置、症状持续时间长短及患者年龄，可选择半月板部分切除成形术、半月板缝合修复术、半月板重建术及半月板全切术等，而且关节镜手术具有损伤小、恢复快等优势，故已成为治疗盘状半月板损伤的首选方法。目前，关于关节镜手术治疗盘状半月板损伤影响因素的研究尚未达成一致意见，彭伟等[14]对198例行关节镜手术的盘状半月板损伤患者进行观察，认为患者年龄、症状持续时间、软骨损伤程度及术式的选择对关节镜手术治疗盘状半月板损伤的疗效影响较大，而半月板损伤类型则无明显影响；崔亚西等[15]通过对97例盘状半月板损伤患者进行术后随访，发现患者年龄、症状持续时间对手术效果有显著影响，而性别、半月板损伤类型及术式无明显影响；吴秋丽等[16]通过对21例盘状半月板损伤患者的临床观察，认为患者年龄与半月板分型在一定程度上影响盘状半月板的临床疗效；而性别、外伤史、撕裂方式及手术方式的选择则没有明显的影响。

本文通过对60例患者术后的定期随访发现，术后3个月，关节镜下半月板部分切除成形术与关节镜下半月板全切术后患者Lyscholm评分差异有统计学意义(P<0.05)，而术后6个月及12个月差异无统计学意义(P>0.05)，说明短期内关节镜下半月板部分切除成形术效果显著优于关节镜下半月板全切术，这可能与半月板部分切除成形术尽可能的保留了半月板形态，维持了膝关节的正常解剖关系有关。盘状半月板是一种先天性解剖异常，各年龄段均可发病，但盘状半月板损伤多无特异性症状，故患者早期即使存在膝关节不适，也并未采取相应治疗，本研究中，症状持续时间>1年者约占43.3%，年龄>20岁者约占48.3%，通过术后随访我们发现，症状持续时间越短、患病时年龄越小，术后膝关节功能恢复越好；年龄大者多伴有自身软骨退变，而症状持续时间越长，对软骨损伤也就越重，这些都直接影响患者术后临床效果。根据盘状半月板的撕裂类型，我们采用不同的手术方式，结果表明，半月板撕裂程度越重、累及半月板周缘组织越多、术后半月板修复时血供就越差，其术后效果也就越差。

通过评估患者年龄、性别、BMI、症状持续时间、半月板损伤类型及手术方式对关节镜手术治疗盘状半月板损伤疗效的影响，我们发现年龄、半月板撕裂类型及症状持续时间对盘状半月板损伤的术后临床疗效有一定的影响，患病年龄越小、症状持续时间越短、半月板撕裂类型越单一，其术后膝关节功能恢复情况越好；而患者性别、BMI及手术方式的选择对术后临床效果的影响并不显著。因此，对于盘状半月板损伤患者，应尽早行关节镜手术治疗，以达到更好的临床效果。

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(2017-05-20 收稿)(张爱国 编辑)

Curativeeffectandinfluencingfactorsanalysisonthearthroscopictreatmentofdiscoidlateralmeniscus

SUN Shuhong,ZHANG Yigeng

(North China University of Science and Technology,Tangshan 063000,China)

ObjectiveTo analysis the clinical effect and influencing factors of arthroscopic treatment of discoid meniscus injury.MethodsA total of 60 patients with discoid meniscus were treated with arthroscopic surgery from May 2014 to May 2016 in Tangshan Second Hospital.The operation was divided into partial meniscectomy and total meniscectomy.Clinical evaluation of arthroscopic treatment of discoid meniscus injury with Lysholm function score before and after 3,6,12 months,Ikeuchi score and Tegner score were used to evaluate the effects of age,gender,BMI,duration of symptoms,type of meniscus injury, and surgical methods on the therapeutic effect of arthroscopic treatment of discoid meniscus injury.ResultsAll cases were followed up and the symptoms were disappeared.3 months after surgery,arthroscopic partial meniscectomy and arthroscopic meniscus plasty after complete resection of patients with Lyscholm score,the difference was statistically significant(P<0.05),after 6 months and 12 months, the difference was not statistically significant(P>0.05).According to Ikeuchi score after operation,38 cases were excellent,good in 14 cases,poor in 8 cases,the excellent and good rate was 86.7%.The age of the patient,the type of meniscus tear and the duration of the symptoms had some influence on the clinical efficacy of discoid meniscus injury,but there was no significant difference in gender,BMI and operation.ConclusionsArthroscopic treatment of discoid meniscus injury has the advantages of small injury,quick recovery,and so on.It is the first choice for the treatment of discoid meniscus injury,and young patients with short duration of symptoms are significantly improve after surgery,mixed tear patients on discoid meniscus injury have great effects on postoperative recovery,so the discoid meniscus injury patients should be early surgical treatment,postoperative active rehabilitation training.

Arthroscopic treatment.Discoid meniscus injury.Influencing factor

R 687.3

A

2095-2694(2017)05-379-06

孙书宏(1990-)，男，硕士研究生。研究方向：骨外科。

张义庚。