血栓弹力图评估重型颅脑创伤术后深静脉血栓的应用价值

张丽巧

(河北医科大学第二医院神经外科，河北 石家庄 050000)

·论著·

血栓弹力图评估重型颅脑创伤术后深静脉血栓的应用价值

张丽巧

(河北医科大学第二医院神经外科，河北 石家庄 050000)

目的分析血栓弹力图(thrombelastograph,TEG)在动态监测重型颅脑创伤患者术后深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)中的应用价值。方法将116例重型颅脑创伤手术后患者随机分为实验组65例和对照组51例。观察2组术前、术后第1天、术后第3天、术后第7天、术后第14天凝血酶原时间(prothrombintime,PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶时间(thrombin time，TT)、纤维蛋白原(Fibrinogen，FIB)和血小板(blood platelet，PLT)和血栓弹力图指标R值、K值、Angle值和MA值的变化。实验组于术前进行TEG监测，根据测量结果进行低分子肝素钙处理，并于术后第1天、第3天、第7天和第14天进行TEG监测。对照组则根据术前凝血常规和血小板结果进行经验性术后治疗处理。2组术后均进行常规治疗和护理，于术后2周经双下肢彩色多普勒超声检查记录DVT发生情况。结果2组TT、APTT值均逐渐升高，其不同时点间差异有统计学意义(P<0.05)；2组PT值上下波动，其不同时点间差异有统计学意义(P<0.05)；2组FIB值呈下降趋势，其组间、时点间以及组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)；2组PLT值呈逐渐下降趋势，其不同时点间差异有统计学意义(P<0.05)。实验组DVT发生率为 7.69%(5/65)，对照组DVT发生率为 25.49%(13/51)，实验组DVT发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(χ2=6.905，P<0.05)。结论TEG动态监测较凝血常规实验对预防重型颅脑创伤术后并发DVT的应用价值更大。

颅脑损伤；静脉血栓形成；血栓弹力描记术

血栓弹力图(thrombelastograghy，TEG)是由血栓弹性描记仪描记的凝血动态过程曲线，是一种能够动态分析凝血形成和纤维蛋白溶解全过程的曲线图[1]。它能够动态观察并精确记录血块形成的全过程，是判断血液是否处于高凝状态的最可靠和最敏感的指标，同时可以监测血液从血小板聚集、血凝块强化、纤维蛋白交叉连接，最后到血凝块溶解的整个凝血过程[2]。目前在临床上具有指导溶栓、抗凝、输血、用药等多重作用，已经被广泛应用于凝血功能变化的研究。重型颅脑损伤是一类高致残和致死的神经外科常见疾病，由于损伤较重，术后多数患者仍处于昏迷状态需要长期卧床，再加上术后给予镇静、脱水、激素类药物，以及创伤造成的肢体偏瘫和活动较少等原因常发生下肢深静脉血栓形成(deepveinthrombosis，DVT)[3]。DVT不但影响患者肢体功能，增加医疗消耗，严重者还可因血栓脱落阻塞较大肺动脉，造成肺栓塞而致患者猝死[4]。如何给予重型颅脑损伤患者最佳的血栓预防策略，仍然是临床的难题之一，而凝血功能的监测一直是临床医生关注的重点。传统凝血功能检测仅能反映凝血过程中的某一阶段，其局限性被越来越多的国际/国内指南所证实。如何及时发现检测到血液处于高凝状态，避免DVT及肺栓塞的发生尤为重要。本研究以神经外科重型颅脑损伤患者格拉斯哥昏迷评分法(GlasgowComaScale,GCS)评分3～8分者为研究对象，通过对实验组术前及术后进行TEG动态监测，评估其凝血状态，根据测量结果进行低分子肝素钙处理，并通过与对照组比较，评价TEG动态监测对预防重型颅脑创伤患者术后并发DVT的应用价值。

1 资 料 与 方 法

1.1 一般资料 收集2015年9月—2016年9月河北医科大学第二医院收治的重型颅脑损伤(GCS评分3～8分)患者116例。根据围手术期凝血功能监测方法将所有患者分为实验组65例，男性39例，女性26例，年龄18～65岁，平均(48.0±6.7)岁，GCS评分3～8分;对照组51例，男性31例，女性20例，年龄18～68岁，平均(50.0±7.1)岁，GCS评分3～8分。2组性别、年龄、术前GCS评分差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

本研究经医院伦理委员会审查通过，患者家属均签署知情同意书。

1.2 纳入标准、排除标准和GCS评分标准 纳入标准(所入选患者符合我国重型颅脑创伤的诊断标准)：①广泛颅骨骨折、脑挫裂伤，脑干损伤或颅内血肿；②深昏迷12h以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷；③有明显的阳性体征；④体温、呼吸、脉搏、血压有显著改变；⑤所入选患者除颅脑损伤外，均无其他重要脏器损伤。排除标准：①既往有严重心肺功能不全；②血液病及凝血功能不全。GCS评分标准(包括在睁眼、言语和运动3种不同反应中)：最高分为15分，表示意识清楚；12～14分为轻度意识障碍；9～11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；分数越低则意识障碍越重。

1.3 手术及其术中监测 所有患者均接受急诊开颅行血肿清除去骨瓣减压术治疗，术前常规行头部CT检查，确定颅内血肿及骨折部位与手术方式的选择。进入手术室后，所有患者监测无创血压、心电图、血氧饱和度，采用插管全身麻醉，深静脉置管，持续监测中心静脉压。手术期间平均动脉压维持在80～130mmHg，中心静脉压维持在6～10cmH2O。根据术前检查及术中血气分析结果给予输注悬浮红细胞，维持红细胞压积在25%～35%。术后帮助患者被动活动双下肢，并联合应用弹力袜。

1.4 血常规及凝血常规检测 应用SysmexCA-1500 全自动凝血分析仪(美国)及配套试剂、HF-3800全自动血常规分析仪(中国)。所有入选患者在术前常规采集静脉血标本，置于装有枸橼酸钠的抗凝管中，立即混匀。分别置于全自动血常规和凝血分析仪测定凝血4项：凝血酶原时间(prothrombintime,PT)、活化部分凝血活酶时间(activatedpartialthromboplastintime，APTT)、凝血酶时间(thrombintime，TT)、纤维蛋白原(Fibrinogen，FIB)和血小板(bloodplatelet，PLT)计数。正常参考值TT：12.0～17.0s；ATPP:26.0～37.0s；PT：9.0～13.0s；FIB：2.0～4.6g/L；PLT：(100～300)×109/L。高凝状态评价标准：当APTT<26s，TT<12s，PT<9s，同时伴有PLT及FIB升高则提示为高凝状态。

1.5TEG检测及其评价标准 应用TEG5000型检测仪和含1%kaolin液的高岭土试剂(美国Haemoscope公司)。实验组分别于术前及术后第1天、第3天、第7天、第14天进行TEG监测。参数包括：R值，即凝血反映时间，反应凝血因子的作用，正常值为5～10min；K值，即凝血形成时间，正常值为1～3min；Angle值，即凝固角，从血凝块形成点至描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角，正常值为53～72 °；MA值，即血栓最大幅度，反映血栓的最大坚固度，主要取决于血小板的质和量，正常值50～70mm。评价标准：当R<5min、K<1min、Angle>72 °、MA>70mm，出现以上任意结果表明存在高凝状态，术前则给予低分子肝素钙4 100U皮下注射，据术后TEG检测结果可继续皮下注射，1次/d，直到TEG数值正常。

1.6 术后护理及DVT判断 2组术后均行常规治疗，帮助患者被动活动双下肢，避免瘫痪侧肢体静脉输液，并联合应用弹力袜和间歇性空气压缩装置等。术后2周所有患者均行双下肢彩色多普勒超声检查，并统计DVT发生率。

1.7 统计学方法 应用SPSS17.0统计软件分析数据。计量资料比较采用重复测量的方差分析；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组不同时间点凝血指标及血小板动态变化比较 随着术后时间的推移，2组TT值、APTT值均逐渐升高，但2组只在时点间差异有统计学意义(P<0.05)；2组PT值上下波动，只在时点间差异有统计学意义(P<0.05)；2组FIB值随着术后时间的推移，呈下降趋势，2组在组间、时点间以及组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)；2组PLT值呈逐渐下降趋势，只在时点间差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组不同时间点凝血指标及血小板变化比较Table1 Comparison of coagulation indexes and platelet changes at different time points between the 2 groups

表1 (续)

2.2 2组不同时间点TEG参数动态变化比较 随着术后时间的推移，2组R值均呈上下波动，在时点间以及组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)；2组K值也呈上下波动，在组间和时点间差异有统计学意义(P<0.05)；2组Angle值呈上下波动，在组间以及组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)；MA值呈逐渐下降趋势，在组间、时点间差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组不同时间点TEG参数变化比较Table 2 Comparison of TEG parameters in 2 groups at different time points

2.3 2组DVT发生率比较 实验组DVT发生率为7.69%(5/65)，均位于远端深静脉；对照组DVT发生率为25.49%(13/51)，其中位于远端深静脉10例，位于髂股静脉2例，位于股静脉1例。实验组DVT发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(χ2=6.905，P<0.05)。

3 讨 论

重型颅脑损伤患者病情危重，凝血功能变化复杂多样，据统计40%～80%的患者会发生凝血功能障碍[5]。既往，针对此类患者围手术期凝血功能障碍的处理多为经验性治疗，根据凝血常规及血小板结果，通过静脉输注相应比例的血液制品，缺乏严谨的治疗标准，其临床效果也远不能令人满意。患者术后多数伴有中枢神经系统功能紊乱，加上创伤应激，术后可能有肢体瘫痪、长期昏迷的并发症，容易并发DVT[6]。临床对重型颅脑损伤患者术后常规采取物理预防措施，包括抬高肢体、肢体按摩、穿戴弹力袜及抗压力泵等；对于已经出现DVT者，多经验性给予肝素抗凝治疗，其具体的应用剂量和疗程无客观依据，缺乏有效指标的指导，并且可能会增加患者的出血风险[7]。

凝血是一个复杂的、多因素参与的生理过程，而传统凝血检查结果中如PT、APTT等，只能反映凝血过程中的一部分，很难了解凝血功能全貌。本研究结果显示，2组TT值、APTT值均逐渐升高，但只在时点间差异有统计学意义(P<0.05)；2组PT值上下波动，只在时点间差异有统计学意义(P<0.05)；2组FIB值随着术后时间的推移，均呈下降趋势，2组在组间，时点间以及组间·时点间交互作用差异有统计学意义(P<0.05)；2组PLT值呈逐渐下降趋势，只在时点间差异有统计学意义(P<0.05)。表明术后给予相应的预防DVT处理后，患者的凝血功能发生了改变。虽然术前凝血常规及PLT的均值都在正常值范围内，但APTT值更接近于低限26 s，而FIB值更接近于4.6 g/L，PLT同样接近于300×109/L，而经治疗后2周，这三者的数值则更接近于正常值范围的中间位数值，由此表明重型颅脑损伤患者术前凝血检测更多趋向于高凝状态。

TEG可以更好地反映创伤性凝血病的原因，对于指导临床对症处理，尤其是凝血因子，PLT的早期输注有指导价值[8]。本研究通过对重型颅脑损伤患者凝血功能的动态监测来评估TEG对患者术后DVT的价值。本研究TEG动态监测显示，随着术后时间的推移，2组R值均呈上下波动，在时点间以及组间·时点间交互作用差异有统计学意义(P<0.05)；2组K值也呈上下波动，在组间和时点间差异有统计学意义(P<0.05)；2组Angle值呈上下波动，在组间以及组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)；术后MA值呈逐渐下降趋势，在组间、时点间差异均有统计学意义(P<0.05)。表明重型颅脑创伤患者在术前凝血状态已高凝为主，这与文献报道是一致的[9]。原因可能是由于创伤导致凝血系统的异常激活，TEG能够动态监测从最初凝血激活至最后血块溶解的全过程，相较于传统的凝血实验只能监测凝血反应的终点，不能反映凝血的动态变化，TEG具有更高的敏感性[10]。

低分子肝素钙是一种由普通肝素解聚制备而成的药物，具有较高的抗凝血因子Ⅹa活性，而对凝血酶及其他凝血因子影响不大[11];并且在正常预防剂量，它不显著改变APTT。本研究根据TEG监测结果对实验组指导性应用低分子肝素钙，结果显示实验组DVT发生率为7.69%(5/65)，对照组DVT发生率为25.49%(13/51)，实验组DVT发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(χ2=6.905，P<0.05)；并且2组均未出现出血症状。表明在TEG指导下应用低分子肝素钙能降低重型颅脑损伤患者术后DVT发生率，且不会增加出血风险。然而，国外一个创伤协会多中心回顾性研究显示，由于腹部钝性损伤引发的颅内出血的患者，在对患者应用低分子肝素预防DVT时发现，接受低分子肝素的患者有更高的出血进展的风险，可能超过它的好处[12]。最新的对重型颅脑损伤患者研究显示，早期应用低分子肝素不仅能够降低DVT和减少肺栓塞的风险，而且没有增加后期干预或死亡的风险[13]。因此，早期预防可能是安全的,并且应该针对每个患者在充分评估其风险分层情况下进行个体化干预预防是非常重要的。

综上所述，与传统的凝血常规和血小板计数相比，TEG能够更好地反映血小板及纤维蛋白原质与量，并且动态反映凝血与纤溶的整个过程，较凝血常规实验更能够有效地反映出重型颅脑损伤患者的凝血状态，可以作为监测重型颅脑创伤患者凝血功能的一个新选择。通过TEG动态监测下指导低分子肝素钙的应用能够显著降低颅脑创伤患者术后DVT的发生率，故TEG动态监测较凝血常规实验对预防重型颅脑创伤术后并发DVT的应用价值更大。

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(本文编辑：许卓文)

Theapplicationvalueofthrombelastograghyinevaluatingdeepveinthrombosisafterseveretraumaticbraininjury

ZHANGLi-qiao

(DepartmentofNeurosurgery,TheSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050000,China)

ObjectiveTo investigate the application value of thrombelastography(TEG) in the dynamic monitoring deep vein thrombosis among patients with severe traumatic brain injury(sTBI).MethodsOne hundred and sixteen cases of patients with sTBI were randomly divided into 2 groups：experimental group(65 cases) and control group(51 cases). The prothrombin time(PT), activated partial thromboplastin time(APTT), thrombin time(TT), fibrinogen(FIB), blood platelet(PLT) and thrombus elastic figure index (R, K, Angle and MA)were observed between the two groups in pre-operation and 1, 3, 7, 14 days post-operative. TEG tests were performed in pre-operation on experimental group patients, and given low molecular weight heparin calium treatment according to the result of measuring, and continue to TEG monitoring on 1, 3, 7, 14 days in post-operation. The control group patients were performed the traditional experiential therapy after operation according to coagulation and platelet results. Both groups of patients were separately recorded the occurrence of deep vein thrombosis by the color doppler ultrasound of lower limbs on 2 weeks.ResultsTT and APTT value were gradually rise in the two groups and there was statistical difference between the different points(P<0.05). PT value fluctuated in 2 groups and there was statistical difference between the different points(P<0.05). FIB value was downward trend in the two groups and there was statistical difference between groups, the different points and the interaction(P<0.05). PLT value was declined in the two groups and there was statistical difference between the different points(P<0.05). The incidence of DVT was 7.69%(5/65) on experimental group, the incidence of DVT was 25.49%(13/51) on control group, the differences were statistically significant(χ2=6.905，P<0.05).ConclusionTEG has a higher application value in monitoring deep vein thrombosis after severe traumatic brain injury compared with conventional coagulation routine test.

craniocerebraltrauma;venousthrombosis;thrombelastography

R651

A

1007-3205(2017)10-1148-06

2017-05-15；

2017-07-07

河北省医学科学研究重点课题(20150692)

张丽巧(1981-)，女，河北赞皇人，河北医科大学第二医院主管护师，医学学士，从事临床护理学研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.10.008