十堰城区医养结合调研报告

王成进

摘 要： 本文以十堰城区医养结合开展情况为调研对象，通过对十堰城区所有福利院、居家养老中心（日照中心）、专业养老机构进行全面调查统计，在系统分析城区医养结合政策供给、供给主体情况、需求情况的基础上，对十堰城区开展医养结合面临的问题进行系统梳理：（1）供求错配，总量不足、结构失衡；（2）政策壁垒、多头管理、边界模糊；（3）“人”“财”短缺、投入不足、机制不畅；（4）理念制约、定位不准、观念滞后等，结合十堰的市情，本文提出相应的对策建议：增加供给总量、优化供给结构、提高供给质量；消除政策壁垒、合理界定“医”“养”边界；强化“人”“财”保障，理顺医养结合的投入机制；厘清认识：正确定位，合理引导老人养老观念。

关键词： 十堰城区；医养结合；调研报告

中图分类号： F127 文献标识码： A 文章编号： 2095-8153（2017）04-0044-06

一、调研背景

人口的快速老龄化、“未富先老”已成为影响我国经济社会可持续发展的突出问题。2015年我国65岁及以上人口占总人口比重为9.4%，远超过老龄化社会7%的国际标准。根据相关的机构预测，到2030年我国将成为世界上老龄化程度最高的国家。人口老龄化一方面使人口抚养比持续攀升，经济社会发展的“人口红利”逐渐消失；另一方面，如此大规模的老年人口带来老人的养老和医疗需求快速增长。在此背景下，政策层面陆续出台了《社会养老服务体系建设规划》、《加快发展养老服务业的若干意见》、《关键促进健康服务业发展的若干意见》、《关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知》。如何应对老龄化所产生的养、医需求已成为当下及未来相当长一段时间政策当局和社会需要面对和解决的重大课题。

发展医养结合对于十堰而言还有着特殊的意义：首先，发展医养结合产业可以缓解劳动力持续流向一二线城市的趋势、稳定人口基数，改善相对于一二线城市更快的人口老龄化趋势；其次，发展医养结合产业可以优化十堰的产业结构，十堰因车而建、因车而兴，汽车产业一业独大已成为经济稳定可持续发展的最大隐患，大力发展包括医养结合在内的服务业应成为十堰经济“调结构”的不二选择；最后，发展医养结合产业能够充分发挥十堰的自然禀赋和比较优势，十堰所特有的山、水、空气、森林环境、自然景观、武当文化、道教文化、汽车文化、秦巴文化等文化资源，占全市GDP近四分之一的丰富的旅游资源，以及富集的医疗资源（每千人拥有床位数、执业医师数和注册护士数分别列全省市州第一位和第二位），这些禀赋为十堰开展医养结合产业提供了良好的基础条件。

在这里有必要对医养结合的内涵进行必要的说明，这样不仅可以厘清概念，更重要的是在分析和给出对策建议过程中可以更为准确、更有说服力。首先，从概念上看，医养结合是“医”和“养”服务的结合，而不仅仅是服务机构之间的结合[1]，在此过程中，“养”是主体、“医”是辅助，是医疗服务对养老过程的介入。其次，从服务层次和内容上看，“医”既包括传统意义上的医疗，还包括健康管理、长期护理、临终关怀等，而“养”不仅包括满足基本养老，还包括较高层次的需求——养生。最后，从具体运作模式上看，医养结合主要有三种模式[2]：其一，整体模式，由养老机构附加提供医疗服务，或者由医疗机构增设养老服务，这一模式下，医养服务由一家机构统一提供；其二，联合模式，由医疗机构和养老机构通过合作提供医养服务，通过协议合作的方式，“医”和“养”分别由两家机构提供；其三，支撑辐射模式，由社区养老服务中心（日照中心）在社区以社区卫生站（医务室）为依托给老人提供医养服务。

本次调研覆盖城区（不包含郧阳区）所有形式的医养结合提供主体，包括11家福利院、25家居家养老服务中心（日照中心）、7家专业机构，通过走访、全口径统计、向从业人员和业务部门管理人员以及老人征求意见等形式收集整理相关数据。

二、十堰城区医养结合现状分析

本文拟从需求和供给两个层面对十堰城区的医养结合的现状进行分析。

1. 十堰城区医养结合需求分析

首先，从需求层次上看，按照国外研究对老人需求的三个“M”（Money，Medicare，Mental）即经济需求、医疗需求和精神需求，当前我国预期人口寿命为75岁，而健康的预期寿命仅为68岁，老年人将有7年时间带病生存[3]。对于健康老年人，以及未患病的失能、半失能老人，主要需求是日常生活照料、健康管理、疾病预防等；对于失能、半失能同时患有慢性病、恶性病的老人，主要需求是生活护理、医疗、大病康复以及临终关怀；而对于普通患有慢性病且生活能够自理的老人而言，其主要需求为基本医疗康复。同时，不同收入群体对医养服务的需求层次也不同，收入越高、越注重养生、心理方面的需求。其次，从需求主体上看，十堰城区医养结合需求的主体分为三部分：一部分是十堰城区的内部需求，一部分是下辖县市（包括郧阳区）老年人的需求，另一部分则是来自十堰周边地区及以外的老年人的需求。

（1）城区内部的需求。十堰城区常住人口80.19万人，城镇人口76.1万人，城镇化率达94.9%，其中60岁以上人口约15万人。在城区的老年人口中，约有1.3万机关事业单位离退休人员，4.1万企业离退休职工，以及相当数量的东风公司离退休职工，还有部分周边县市（包括郧阳区）、地区来十堰养老的退休人员。这一群体有着稳定的、较高的退休金收入，对医养的需求层次较高，既要养老、更注重养生，“医”不仅在于医疗，更在于医护、健康管理等高层次的需求。当然还有1.7万参加城乡居民和社会养老保险以及极少数的农村五保、城市低保老人，这一群体的收入水平较低，对医养服务中基本医疗和基本养老的需求更为迫切。

（2）县市（含郧阳区）老年人的需求。2015年底，全市60岁以上老年人52.7万人，除去城区15万人，下辖县市（含郧阳區）尚有37.7万老人，至2020年和2030年全市老龄人口比例将达到22.65%和30.16%。县市（含郧阳区）的这部分老年人群体会有一部分因子女工作在城区或已在城区买房退休后选择到基础条件较好的城区养老。这部分老年人的相对收入较高、稳定，经济条件较好，对医养服务的需求层次较高。

（3）周边地区及外地老年人的需求。十堰富集的医疗资源，良好的生态环境，特别是作为南水北调核心水源区、限制开发的生态主体功能区的定位，当前好的自然生态环境和对未来环境的稳定预期已成为在外地、外省工作的十堰人以及周边地区的人在退休后选择到十堰养老的主要因素。这一群体对医养的需求层次更高，更加偏重于养生、医护和健康管理等高层次医养服务。

2. 十堰城区医养结合供给分析

本文拟从政策层面和供给主体层面对十堰城区医养结合的概况加以分析。

（1）医养结合的政策供给

国家和省级层面先后出台了《国务院关于加快发展养老服务业的实施意见》、《省人民政府关于加快发展养老服务业的实施意见》、《财政部办公厅商务部办公厅关于开展市场化方式发展养老服务产业试点的通知》、《省财政厅商务厅关于印发〈开展以市场化方式发展养老服务产业的意见〉》，并配套建立湖北省养老服务业发展引导基金。医养结合方面先后出台了《国务院办公厅转发卫计委等部门关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知》、《湖北省卫计委等部门关于推进医疗卫生与养老服务相结合的实施意见》。

在市级层面上，不仅配套制定了《十堰市人民政府關于加快发展养老服务业的实施意见》，还特别制定了《十堰市“十三五”养老服务体系建设发展规划》，对全市未来养老服务体系建设的定位、目标、政策体系、规划，尤其是对完善政策支持体系进行了明确的要求：即将或已经制定出台《养老服务补贴实施办法》、《失能老人护理补贴实施办法》、《养老机构建设用地专项规划实施方案》、《支持社会力量发展养老服务业的实施办法》、《推进医疗卫生与养老服务融合发展的实施意见》等，并在《十堰市“十三五”现代服务业发展规划》中明确提出要大力发展健康养老服务业，探索养老、医疗、健身、旅游等业态深度融合，将其作为大健康产业的一个重要组成部分进行规划。

从已经出台和即将出台的相关政策看，政府层面对医养结合的政策供给以及相应的土地规划、人才、资金投入等方面的保障支持已相当丰富，医养结合已进入行业、事业发展的政策黄金期。

（2）医养结合服务供给主体分析

目前十堰城区为老年人提供医养服务的主体主要有三部分：以城乡孤寡老人、低保、五保老人为主要服务对象的福利院；以社区和周边老人为主要服务对象的社区居家养老服务中心（日照中心）；为经济条件较好老人提供医养服务的专业机构。

第一部分，福利院，为城乡孤寡老人、五保、低保老人提供基本养老、医疗服务。这部分属于政府履行对困难群体的救助职能，是完全政策性医养服务。城区共有11家福利院，经费来源为财政拨款，为入住老人提供完全免费的医养服务。11家福利院虽然所处的位置、基础条件、经费保障有一定的差别，但至少有如下共同点：首先是床位数远大于入住人数，总体入住率不到50%，且存在较大的差异，最低的入住率只有24%；其次是经费支出中约有3/4用于日常开支，1/4用于护理人员的工资支出；第三，护理人员少，且持证上岗比率极低，待遇低，总体看，每名护理人员平均服务7.6个老人，大多数福利院只有3-4个护理人员，护理人员人均工资水平只有1560元/月，大部分福利院的护理人员没有相应的资格证书，福利院41名护理人员中只有6人有相应的资格证书，且4人集中于同一家条件较好的福利院；第四，入住老人年龄偏小，60-70，70-75，75岁以上老人分别占52%、26%、22%，且健康状况与同龄老人相比都比较差；第五，入住老人主要通过门诊定额、资助参合、医疗救助等方式接受医疗服务，一般老人都通过福利院附近的医务室、医院就近解决医疗需求。

第二部分，居家养老服务中心（日照中心），主要为社区老人提供日常娱乐、生活及基本医疗服务。一般以社区服务中心、社区卫生站为支撑，为社区老人提供活动场所。服务的基本内容包括提供看书、读报、打牌、下棋、书画、娱乐、休息、看电视、就餐、基本医疗等。城区共有25家居家养老服务中心（日照中心），尽管在基础条件、服务能力、服务内容上存在着一定的差别，但具有如下的共同特征：首先，为社区老人提供服务只是社区工作的内容之一，缺乏专项经费保障，其主要经费来源于社区工作经费，而社区工作内容繁多，其为社区老人提供服务的经费难以得到稳定的保障，为社区老人提供服务的工作人员较少，一般由1-2名社区工作人员兼职。少数提供收费服务的中心则能够利用收取的费用雇佣更多的人员提供服务。其二，服务的老人年龄结构广泛、数量众多，但一般仅限于本社区。居家养老服务中心（日照中心）基本辐射社区全部老人，少则几百，最多的则达到3000人，年龄层次分布广泛，但60-70年龄段数量最大，且多为健康条件较好，日常生活能够自理的老人。社区之外的老人一般受距离影响不愿到其他社区，社区出于自身服务能力、成本的考虑也不愿接受社区之外的老人。其三，服务的内容基本上都是为老人提供娱乐场所，也有一些社区服务中心（日照中心）提供收费服务，如就餐、日托甚至全托服务，已有部分商业机构开始通过社区居家养老中心介入居家养老，他们以与居家养老中心合作的方式延伸承接社区老人家中的家政服务。其四，“医”和“养”的结合较为松散，一般都是利用社区卫生站或卫生所提供基本医疗服务，或是请医院定期开展健康讲座和体检。

第三部分，为经济条件相对较好的老人提供医养服务的专业机构。通常以“养老会所”“老年护理院”“养老中心”等名称出现。目前十堰城区有7家专业养老机构，其中3家为公立医院办养老，1家为民营医院办养老，剩余3家为民营养老机构。整体而言，这些专业机构都能够在提供养老服务的同时提供相对专业的医疗服务，护理人员基本上都有相应的资格证书。面对的大都是收入较高群体，收费水平高于地方最低工资标准，且入住老人年龄偏大，失能、半失能老人占比较大，除了收取床位费、伙食费之外，还根据老人情况收取不同级别的护理费。比较而言，医院办养老机构比养老机构延伸提供医疗服务的效益要好，这体现在床位使用率和整体经营效益上。同时，有公办背景的专业机构或者通过各种方式沾上公办性质的养老机构效益相对较好。医养产业的成本高、资本回收的周期长已成为各养老机构的共识，因而医保报销政策能否在机构得到顺利执行，相应的建设补贴、运营补贴能否及时落地就成为决定一个专业养老结构盈亏和未来发展趋势的重要因素。

三、十堰城区医养结合存在的主要问题

从前文对于十堰城区医养结合的现状分析来看，目前十堰城区医养结合需求旺盛而供给总量不足，供求结构错配；尽管支持医养结合的政策很多，但政出多门，存在多头管理的政策壁垒，“医”、“养”的边界模糊；护理人才短缺，医养结合投入不足、机制不畅；虽然政府部门、市场主体以及老年人群对医养结合都有着前所未有的热情，但医养结合发展仍然面临定位不准，观念滞后的理念制约。

1. 供求错配：总量不足、结构失衡

首先，医养结合床位总量供给不足，仅以城区老年人为基数进行测算，至少需要7500张养老病床（按60岁以上老人5%比例测算），如果再将下辖市县以及周边地区的需求考虑进来，同时考虑老龄化程度的加速加深，这一数字将更大，而城区仅有养老床位1525张，存在巨大的缺口。其次，虽然十堰城区目前已形成福利院托底、社区支撑辐射大多数、专业养老机构管高收入年龄大需求层次高“两高一大”人群，但每个版块内提供的服务，特别是社区支撑辐射提供的居家养老服务和专业养老服务各自提供的服务同质化严重，服务产品单一，未体现出一定的层次性、差别性，对养生服务和精神需求的回应严重不足。第三，福利院的床位使用率低，专业养老机构中民办养老机构相对于公办性质的医院办养老机构床位使用率低，往往出现一边入住率低，一边“一床难求”，冰火两重天的怪相。最后，包括福利院在内的养老机构普遍存在基础设施条件较好而护理人员短缺、服务管理跟不上的现象。

2. 政策壁垒：多头管理、边界模糊

一直以来，“医”和“养”的管理因涉及政府部门中的民政、卫计、人社等部门，在具体的管理过程中往往出现政策“碎片化”与管理“部门化”现象[4]。养老的管理在民政部门，医疗的管理在卫计部门，医保政策的管理则在人社部门，而“医”和“养”的投入则由各部门根据实际工作需求报政府确定，特别是一些中央和省级投入之外的地方预算安排的资金则取决于地方的财力情况与重视程度。在医养结合中，民政、卫计、人社部门政策分设、管理分割、资源分散一方面使政策层面难以形成推动医养结合发展的合力。另一方面政策的多、散使得政策执行中容易产生寻租行为，导致能够俘获政策资源的商业机构在市场竞争中获得竞争优势、导致不公平的市场竞争[5]。同时，由于在医养服务的提供中既涉及政府层面的托底、补贴、引导、行政管理等，另一方面又涉及市场层面消费者购买医养服务、专业机构获取商业利润等市场行为，而各部门对医养结合中“医”和“养”的边界，即政府应当承担哪些职责，哪些又应当交由市场去调节尚未取得明晰一致的认识，因而在落实中央和省级相关政策，特别是地方配套政策和资金投入上就会出现或左或右的偏差，市场主体就难以形成稳定一致的政策预期，这就影响了专业机构开展医养结合的积极性。

3. “人”“财”短缺：投入不足、机制不畅

在调研过程中，福利院、社区居家养老服务中心（日照中心）、专业养老机构一致反映，护理人员不足已严重制约其服务质量提升和业务拓展。从宏观层面看，由于康复和长期护理、健康管理等医养结合的主要服务内容为医疗的非主流领域。从微观层面上看，护理人员从事的工作繁杂，而实际待遇和专业医疗机构相比要低得多，能够获得相应资格证书的护理人员都会流向待遇水平较高的专业医疗机构。另一方面，福利院、公立医院办医养结合专业机构受到“编制”的制约，护理人员的待遇难以得到有效保障。从资金投入的角度看，一方面，虽然财政对五保、低保供养人员的保障充分，但对于占老年人群体主体的居家养老部分的引导性、示范性投入非常有限，仅对符合条件的养老机构发放建设补贴、运营补贴以及零星的补贴。湖北省已经建立了养老服务产业发展引导基金，而十堰因财力、机制等原因，地方无法形成配套基金对医养结合的发展进行有效支持。几家三甲公立医院自身医疗资源紧张，无力大规模发展医养结合产业；民营机构则因医保政策、补贴政策限制，以及人们对民营机构的信任度不高，在短期内经济效益不佳，对医养结合的投入热情不高。专业机构中也只有一二级医院具备大规模开展医养结合的意愿和基础条件，但一二级医院自身财务状况不佳，缺乏开展医养结合的财力基础。

4. 理念制约：定位不准、观念滞后

医养结合产业、事业的发展取决于供需双方的良性互动。从供给方看，政策层面虽然出台了支持医养结合发展的各种政策，但对于医养结合的边界在顶层设计上并未有明确的界定，民政、卫计、人社多部门管理的体制下，各部门仅仅从本部门的视角看待“医”和“养”的边界，在两者边界的理解上存在较大差异。对于福利院而言，提供基本养老服务是其主业，对医的关注显著不足；对于公立医院、社区居家养老服务中心（日照中心）而言，医养结合对其而言也不是主业，其对医养结合的关注更多的是出于经济利益和上级考核的考量[6]；对于民营机构而言，能否获得相应的投资回报成为其投资医养结合产业的主要依据，而医养结合产业又是一个周期长、见效慢，存在规模效应的产业，只有在入住床位达到一定数量之后才能有盈利，民营机构的急功近利与医养产业的产业特征之间的巨大偏差使得民营机构对医养结合的投入热情不高。从需求方看，相当一部分老人有入住专业养老机构的潜在需求，但因受到传统观念制约，要么仍然习惯于和子女一同居住，居家养老，要么認为医养是应由政府提供的服务，偏爱于各种带有公办背景的养老机构，实际需求被压抑、扭曲。

四、十堰城区发展医养结合的对策建议

针对十堰城区医养结合发展面临的问题，本文提出如下对策建议：

1. 增加供给总量、优化供给结构、提高供给质量

首先，面对老龄化逐步加深所带来的需求的持续增长，床位不足仍然是医养结合发展面临的主要矛盾，因而首要的问题是要增加医养床位的供给总量，缩小并逐渐弥补医养结合的供求缺口。其次，对于福利院而言，在五保、低保老人数量有限并呈现负增长、床位利用率低的情况下，应着力压缩床位，提高养老、医疗服务的水平和质量；增加社区居家养老中心（日照中心）服务的内容、提升服务质量；加强民营机构与公立医院、公办机构之间的合作，提升民营机构的社会信任度；支持一二级医院大力开展医养结合业务。最后，通过政策引导、行业管理促进医养结合服务的标准化、规范化、差异化、层次化，切实提高医养服务的质量。

2. 消除政策壁垒、合理界定“医”“养”边界

要消除医养政策部门化、分割化、碎片化现象，就必须成立政府层面的专门领导小组，统筹医养结合的事业、产业服务序列，统一政策，民政、卫计、人社等职能部门按部门职责执行政策，形成政策合力。“医”“养”结合过程中需要合理界定两者之间的边界才能形成政府一方的“有形之手”与市场一方的“无形之手”的有效配合，当前需要从政策层面上对“医”和“养”的边界进行严格界定，既不能出现以养老之名套取医保资金，也不能出现因担心医保资金被套取而对养老服务业中正常的医保报销政策进行种种限制的现象。医养结合是个新生事物，政策层面上需要对医养结合实践中出现的问题及时作出政策回应。特别是当前长期护理服务应借鉴国外经验，探索设计适合我市市情的长期护理供给模式。

3. 强化“人”“财”保障，理顺医养结合的投入机制

对于医养结合中护理人员不足问题，应注重结合下岗失业人员技能培训、中职中技免费培训，进行规范化管理，完善福利院、专业机构从业人员的薪酬体系。充分利用十堰城区内的教育资源，如湖北医药学院、湖北工业职业技术学院等职业技术和医科教学资源培养中高级专业老年护理人才。加大地方财政对医养结合的投入力度，特别是应充分借助湖北省养老服务业发展基金的引领带动作用，大力推广PPP模式在医养结合中的运用，促进公立医院和民营资本、民营养老机构的合作，激发医养结合中的民间资本活力。在补贴、优惠政策以及医保报销政策方面应对公办机构和民营机构平等对待，保障民营机构、民营资本的积极性。

4. 厘清认识：正确定位，合理引导老人养老观念

医养结合是个新生事物，政府层面的思想统一和正确定位尤为重要，也只有政策层面上的一致稳定才能给市场主体和作为需求方的老年人一个合理稳定的预期。当前政策层面上首要解决的是界定医养结合中哪些应由政府承担，哪些又应当交由市场决定。对于规模日益壮大的老年人群体而言，一方面要合理引导其根据自身收入和家庭实际情况理性地选择接受医养服务的方式，另一方面，要进一步推广护理医学上的老年病防治的观念，支持和帮助老年人在生活中保持自立，提升老年人晚年生活的质量，降低老人照护的成本与压力。

[参考文献]

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[4]张晓杰.医养结合养老创新的逻辑、瓶颈与政策选择[J].西北人口，2016（1）.

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