关节镜下带线锚钉与空心拉力螺钉内固定治疗胫骨髁间嵴撕脱骨折的疗效评价

唐青平，黄聪超，归 华

·短篇论著·

关节镜下带线锚钉与空心拉力螺钉内固定治疗胫骨髁间嵴撕脱骨折的疗效评价

唐青平，黄聪超，归 华

目的对比分析关节镜下不同内固定方法治疗胫骨髁间嵴撕脱骨折的疗效，为临床治疗提供参考。方法选取钦州市中医医院骨科2014年5月—2015年7月收治的胫骨髁间嵴撕脱骨折患者42例为研究对象，随机抽签法分为锚钉组和螺钉组各21例，锚钉组患者行关节镜下带线锚钉治疗，螺钉组患者行关节镜下空心拉力螺钉内固定治疗，观察两组患者术后切口愈合、膝关节功能变化以及膝关节活动范围。结果两组患者术后切口均I期愈合，无感染情况出现。术后均成功获得随访，随访时间1年以上，术后即刻X线检查示骨折复位良好。术后3个月复查骨折均骨性愈合，无患肢功能障碍。术前两组患者膝关节功能评分差异无统计学意义(P>0.05)，术后膝关节功能评分均显著提高(P<0.05)，但锚钉组膝关节功能评分(92.97±3.15)与螺钉组(89.94±3.28)差异无统计学意义(P>0.05)。术前两组患者膝关节活动范围差异无统计学意义(P>0.05)，术后膝关节活动范围显著增加(P<0.05)，但锚钉组膝关节活动范围(120.6±11.0)与螺钉组(118.5±10.7)差异无统计学意义(P>0.05)。结论胫骨髁间嵴撕脱骨折关节镜下带线锚钉和空心拉力螺钉内固定治疗均有很好效果，带线锚钉固定无需二次手术取出，操作简单。

胫骨髁间骨折； 空心螺钉； 带线锚定； 关节镜； 内固定

胫骨髁间嵴撕脱骨折是前交叉韧带在胫骨平台止点撕脱骨折，断面呈现三角形，属于一种特殊关节内骨折[1]，最早在1875年描述，一般见于交通损伤、运动损伤等。近几年发病率呈现逐渐升高的趋势，进一步发展可能引起半月板损伤[2]。胫骨髁间嵴撕脱骨折患者膝关节前交叉韧带稳定性受到破坏，不及时治疗，亦可能引起膝关节其他组织破坏。按照Meyer-Mckeever-Zaricznyj分型标准[3-4]，分为4型，Ⅰ型:骨折无移位或前缘的轻度移位；Ⅱ型：骨折前方部分移位，后方铰链侧完整，成鸟嘴状；Ⅲ型：完全移位；Ⅳ型：分层碎裂骨折，完全抬起并翻转。当前胫骨髁间嵴撕脱骨折治疗包括非手术治疗和手术治疗，Ⅰ型骨折可以采取非手术治疗，Ⅱ型以上患者多采取手术治疗。随着关节镜技术的发展，当前很多医院开展了关节镜下复位内固定治疗，采用钢丝、钢钉、螺钉等进行治疗。本研究以广西钦州市中医医院患者为研究对象比较关节镜下不同手术方式内固定治疗胫骨髁间嵴撕脱骨折疗效。

临床资料

1一般资料

选取2014年5月—2015年7月收治的胫骨髁间嵴撕脱骨折患者42例为研究对象。致伤原因：道路交通伤22例，跌伤7例，运动损伤10例，其他3例。其中单纯胫骨踝间嵴撕脱骨折28例，半月板损伤6例，内侧副韧带损伤7例。随机抽签法分为锚钉组和螺钉组各21例，锚钉组男性18例，女性3例；年龄20～59岁，平均31.5岁；受伤至手术时间平均(7.5±3.2)d；合并半月板损伤4例，合并内侧副并韧带损伤3例；MeyersMcKeever胫骨踝骨脊撕骨折分型：Ⅱ型10例，Ⅲ型8例，Ⅳ型3例。螺钉组男性17例，女性4例；年龄19～60岁，平均33.6岁；受伤至手术时间平均(7.7±2.9)d；合并半月板损伤2例，合并内侧副韧带损伤4例；Ⅱ型11例，Ⅲ型7例，Ⅳ型3例，两组患者一般资料具有可比性(P>0.05)。

2方法

两组患者均由同一手术组医师完成手术。锚钉组：采取关节镜下带线锚钉(Smith & Nephew,Inc.Endoscopy Division)治疗，采取持续硬膜外麻醉，膝关节屈膝范围0～90°，常规使用止血带，采取膝前外侧入路，插入手术操作器械和膝关节镜，术中采用生理盐水冲洗关节腔、积血、凝血块等，充分暴露韧带和骨折端。常规检查膝关节腔，探查患者是否存在关节软骨、后交叉韧带、半月板损伤等，采用刨刀器充分暴露断面，清除游离碎骨。半屈膝位通过前内侧入路方式，复位骨折端，探针压住骨折块，助手在髌韧带中央做纵行切口，纵行分开髌韧带，钻入1.5mm克氏针暂时固定骨折端。保持膝关节屈曲状态，避免两端张力过大。C型臂X线机透视下，复位成功，在前交叉韧带附着点表面拧入3.5mm带线锚钉。IV型粉碎性骨折患者贴近基底部碎骨块，同时将碎骨折块合拢压住，存在较小骨碎片无法固定者，尽量去除。根据患者骨折情况采取1枚或几枚带线锚钉固定，采取1枚固定，尽量靠近前交叉韧带基底部，2枚固定，尽可能覆盖整个损伤部位。4例合并半月板损伤，根据半月板损伤情况于骨折块固定前行部分切除或缝合修复。3例合并内侧韧带损伤，予以膝内侧切口，缝合修复。术后患者给予可调支具固定，伸直位固定，在肿胀期过后开始被动训练，术后4周内弯曲范围0～90°，6周开展完全负重行走锻炼，8～12周活动范围基本正常。

螺钉组：采取关节镜下空心拉力螺钉(无锡市吉贝标准件有限公司)内固定治疗。患者采取持续硬膜外麻醉，取仰卧位，患膝屈曲90°，在大腿中上1/3绑上止血带，常规消毒、驱血工作，抬高患侧肢体，止血带压力控制在400mmHg，缓慢放下下肢，膝关节保持屈曲90°体位。常规膝关节髌韧带下缘两侧入路，做8mm小切口，插入手术操作器械和膝关节镜，清理关节内积血，检查损伤部位、损伤程度，清除漂浮的滑膜组织。合并半月板损伤患者行部分切除或缝合修复，合并内侧副韧带损伤者行内侧切口，缝合修复。探查骨折部位，清除骨折块之间血肿以及软组织，推压胫骨，采用探针按压复位骨折部位。髌骨下缘做切口，插入韧带定位器，钻入2mm克氏针作为导针，空心钻穿过导针及骨折块，钻孔10mm以上。将导针插入原来骨孔，选择合适空心拉力螺钉拧入，注意拧入的方向和长度。根据患者骨折块以及骨折稳定情况，决定是否需要其他空心拉力螺钉联合内固定，采用2个及以上螺钉固定，钻孔距离要求在5mm以上。内固定结束后，观察患者复位情况、屈曲患者的膝关节，C型臂X线机透视观察，确定复位良好。冲洗关节腔，注入2支玻璃酸钠注射液，缝合手术切口，无菌包扎，石膏固定。术后训练指导患者行股四头肌功能锻炼，根据患者恢复情况术后1周拆除石膏，开展固定保护锻炼，术后4周恢复膝关节弯曲和伸直功能。

3观察指标

采用Lysholm评分[5]比较两组患者术前和术后3个月膝关节功能变化，得分越高患者膝关节功能越佳，并比较治疗前后膝关节活动范围。

4统计学分析

结 果

1两组术后一般情况

两组患者术后切口均I期愈合，无感染情况出现。术后均成功获得随访，随访时间1年以上，平均随访时间16.2个月，术后即刻X线检查示骨折复位良好。术后3个月复查骨折均骨性愈合，无患肢功能障碍。

2两组患者膝关节功能评分比较

术前锚钉组患者膝关节功能评分与螺钉组差异无统计学意义(P<0.05)，术后膝关节功能评分均得到显著提高(P<0.05)；但两组患者膝关节功能评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者膝关节功能Lysholm评分评分比较(分，

3两组患者膝关节活动范围比较

术前两组患者膝关节活动范围差异无统计学意义(P>0.05)，术后膝关节活动范围显著增加(P<0.05)，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者膝关节活动范围比较

讨 论

胫骨髁间嵴撕脱骨折是临床前交叉韧带损伤特殊类型之一，按照Meyer-Mckeever-Zaricznyj分型标准，I型骨折可以采取石膏外固定等非手术治疗，Ⅱ型以上需要采取手术治疗。近些年关节镜技术的使用为手术操作提供很多便利，能够减少对患者膝关节囊等的损伤，有利于早期功能锻炼。关节镜下不同手术方法各有优缺点，比较带线锚钉与空心拉力螺钉内固定治疗效果有重要现实意义。

随着医学技术不断进步，胫骨髁间嵴撕脱骨折治疗方法不断改进，从非手术治疗到关节镜下内固定治疗，内固定材料也出现很多，当前常采用的固定方式包括锚钉固定和螺钉固定等[6]。在本组研究中，锚钉组患者采取带线锚钉治疗，螺钉组患者采取空心拉力螺钉内固定治疗。带线锚钉当前包括丝线、PDS线等，固定强度更大，操作简单，能够得到比较满意的生物学稳定性，无需二次手术取出内固定物，不会对患者骺板造成明显损伤，而且也比较适合存在小骨折块的患者[7]。有研究在治疗Ⅱ、Ⅲ型胫骨踝髁间嵴撕脱骨折中，在关节镜下带线锚钉治疗，术后效果满意[8]。有研究在治疗胫骨髁间嵴撕脱骨折中，采用不同的内固定材料治疗，指出不同材料均有很好的治疗效果，但是丝线固定性更加稳固[9]。空心拉力螺钉属于松质骨螺钉，拧紧过程中，螺纹斜面与骨结合面产生较大压力，具有抗旋转作用，能够维持骨折块的稳定[10]。空心拉力螺钉具有中空结构，增加手术成功率和操作稳定性，但是螺钉使用中，用力不能过大，以免损伤骨折块，而且不适合小骨折块患者，由于材料为金属材料，不可吸收，患者需要二次手术取出[11]。在本组研究中可以看出两组患者术后切口均I期愈合，无感染情况出现。术后均成功获得随访，随访时间1年以上，术后即刻X线检查显示骨折复位良好。术后3个月，复查骨折均骨性愈合，无患肢功能障碍。术前锚钉组患者膝关节功能评分与螺钉组差异无统计学意义(P>0.05)，术后膝关节功能评分均得到显著提高(P<0.05)，但锚钉组膝关节功能评分(92.97±3.15)分与螺钉组(89.94±3.28)分差异无统计学意义(P>0.05)。术前两组患者膝关节活动范围差异无统计学意义(P>0.05)，术后膝关节活动范围显著增加(P<0.05)，但锚钉组膝关节活动范围(120.6±11.0)°与螺钉组(118.5±10.7)°差异无统计学意义(P>0.05)。

从研究结果中可以看出，两种固定方式均有很好的治疗效果，但是关节镜下带线锚钉治疗，不穿过骨折块，能够避免操作对骨折块的损伤，更加有利于复位和愈合，适用范围广泛，缝线能够穿过韧带基底部，进行挤压固定，同时使骨折块受力均匀，优势更大，而且有研究指出关节镜下带线锚钉治疗稳定性更高[12]。采用新鲜尸体标本进行研究，分别采用可吸收线螺钉、金属螺钉固定治疗，认为带线锚钉治疗初始固定强度较高，加载荷载后，缝合移位程度明显较小，认为带线锚定缝合固定是治疗胫骨髁间嵴撕脱骨折很好方法[13]。

在开展关节镜下带线锚钉治疗中，注意以下问题：关节镜手术时，如果存在韧带损伤、半月板损伤等，需要先处理韧带、半月板等损伤，然后复位固定骨折，以免在复位固定骨折块后无法进行关节内损伤修复处理[14]。骨折复位固定前需要清理组织残片、瘢痕组织等，有效评估复位情况。陈旧性骨折，需要彻底清除瘢痕组织，暴露新鲜骨折面，争取给予解剖复位，难以复位时，以恢复前交叉韧带为主。如果骨折块已经与组织粘连，需要判断张力大小，如果前交叉韧带粘连严重，可以考虑行前交叉韧带重建术[15]。如果骨折块较小，可以在两侧分别置入带线锚钉，如果骨折块较大，可以从多个方向固定。对于存在多个骨折块患者，可以在较大骨折块两侧置入螺钉，使骨折块受力均匀。在开展关节镜下空心拉力螺钉固定中，术前需要充分评估，常规MRI检查，评估是否存在手术治疗指征，确定手术方案，手术骨折复位前，充分清除骨折端钳夹组织，以免畸形愈合。陈旧性骨折存在瘢痕组织，影响愈合，因此手术中亦需要注意磨出新鲜骨折面。伴随前交叉韧带损伤患者，需要注意恢复韧带张力。

总之，胫骨髁间嵴撕脱骨折关节镜下带线锚钉和空心拉力螺钉内固定治疗均有很好效果，带线锚钉固定牢靠，无需二次手术取出，操作简单。

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(本文编辑： 郭 卫)

Comparativeefficacyoftibialeminenceavulsionfracturebyusinganchorandhollowtensionscrewfixationunderarthroscopy

TANGQing-ping,HUANGCong-chao,GUIHua

(Department of Orthopedics,Qinzhou Traditional Chinese Medicine Hospital,Guangxi 535099,China)

ObjectiveTo analyze the curative effects of fixation in the treatment of tibial eminence avulsion fracture by using anchor and hollow tension screw under arthroscopy,and provide reference for its clinical treatment.MethodsForty two patients with tibial eminence avulsion fracture were selected,who were treated in our hospital from May 2014 to Jul. 2015. Patients were randomly divided into anchor group and screw group. Patients in the anchor group were treated by wire anchor and patients in the screw group were treated by cannulated screw. Incision healing,knee function and motion range of knee joint were observed and compared between the two groups.ResultsPostoperative incisions were primarily healed without infection. All the patients were followed up for more than 1 year. The X ray examination showed good fracture reduction. Re-examination at 3 months after operation indicated that all fractures were healed without limb dysfunction. Before treatment,the knee joint function score and knee joint motion range had no significant difference between the two groups (P>0.05); after treatment,the knee joint function scores and knee joint motion range in both groups were significantly increased (P<0.05) ,and there was no significant difference between the two groups (92.97±3.15)vs. (89.94±3.28),(120.6±11.0)vs. (118.5±10.7),P> 0.05).ConclusionBoth anchor and hollow tension screw fixation under arthroscopy can achieve good effect in the treatment of tibial eminence avulsion fracture. The wire anchor fixation does not require re-operations,which is more simple.

tibial eminence avulsion fracture; cannulated screw; wire anchor; arthroscopy； internal fixation

R 683.42

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.10.014

1009-4237(2017)10-0774-03

535099 广西,钦州市中医医院骨科

2016-08-01；

2016-08-22)