心室乳头肌起源室性心律失常射频消融

刘建国，张艳玲，崔俊玉

心室乳头肌起源室性心律失常射频消融

刘建国1，张艳玲1，崔俊玉1

目的通过分析体表心电图特征及术中激动标测特点指导起源于乳头肌室性心律失常消融。方法自2015年12月～2017年3月于陆军总医院心血管内科共对6例起源于乳头肌室性心律失常患者进行射频消融术，术前常规12导联心电图、动态心电图，术中在CARTO3下行激动标测，同期根据年龄、病史选择右室流出道间隔部头肌起源12例患者进行对照。结果6例起源于乳头肌室性心律失常患者均即刻消融成功，1例术后第2 d复发。与非乳头肌起源相比，心室乳头肌起源室性心律失常体表心电图QRS时限显著延长，且下降支存在切迹，术中标测4例均于V波前可见P电位或低幅乳头肌电位。4例为非ST导管，2例为ST导管，导管操作及标测均较非乳头肌起源困难，时间较长，但均未应用心腔内超声（ICE）。结论乳头肌起源室性心律失常体表心电图QRS时限延长，伴有降支切迹，导管操作较困难，但在掌握其标测技巧后并不一定需ICE指导，且成功率较高。

乳头肌；室性心律失常；射频消融

乳头肌是从心室壁突入心室腔的锥体形隆起，通过腱索连接于房室瓣膜上，右室乳头肌分为三组，左室分为两组，乳头肌可产生和维持室性心律失常。近年来由于心腔内超声（ICE）和三维标测系统的广泛应用，人们逐渐认识到心室腔内的其他解剖结构，如肉柱、假腱索也会成为室性心律失常病灶[1]，而导管消融包括乳头肌在内的这些室性心律失常被证实安全有效，现将本中心近来消融的6例乳头肌起源的病例电生理特点及消融体会总结如下：

1 资料与方法

1.1 研究对象2015年12月～2017年3月于陆军总医院心血管内科6例起源于乳头肌室性心律失常患者进行射频消融，术前常规12导联的心电图、动态心电图，术中在CARTO3下行激动标测，同期根据年龄、病史选择12例非乳头肌起源患者进行对照。

1.2 电解剖标测术前签署知情同意书，局麻下常规经左锁骨下静脉将10极标测电极放置于冠状静脉窦，行股静脉（或动脉）穿刺放入NAVISTAR冷盐水灌注标测/消融导管，或Smartouch（Smartouch，ST）压力监测冷盐水灌注标测/消融导管。标测系统时间窗口设置为室性早搏联律间期，激动时间参照体表心电图上室性早搏QRS波的峰值点自动计算，并进行人工校正，如术中标测时室性早搏数目较多，建模及校点同时进行；如术中早搏数目较少，则运用CARTO3快速解剖建模并采集室性早搏行激动标测。各点激动时间以彩色编码插绘在三维解剖图像上，红色、紫色分别代表最早及最晚激动时间，左室乳头肌起源室性心律失常ST压力导管选择主动脉窦为压力零点校正部位。

1.3 靶点定位及消融方法根据室性早搏体表心电图及动态心电图QRS波群极性及形态初步定位，激动标测三维解剖图像上最早激动点提示为室性早搏起源点，此处心内双极电图较体表心电图QRS波提前≥20 ms，单极心内电图呈QS形则确定为消融靶点。采用冷盐水灌注导管消融，功率20～50 W，最高温度45℃。

1.4 消融成功标准即刻成功：消融术中室性早搏消失，观察30 min后程序刺激及异丙基肾上腺素静滴后无室性早搏；临床消融成功：患者除了消融术中达到即刻成功，术后1周复查动态心电图无室性早搏。延迟成功：消融术中未达即刻成功标准，但于术后24～48 h室性早搏消失。

1.5 统计分析数据采用SPSS 12.0软件进行统计学分析，计数资料采用%表示，组间之间比较采用卡方检验，计量资料采用（±s），组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况及体表心电图特点起源乳头肌室性心律失常6例患者，其中男性5例，女性1例，年龄（45.6±16.7）岁，其中5例患者室性早搏或室性心动过速发作体表12导联心电图，见图1。与起源右室流出道间隔室性心律失常对照患者相比，起源于心室乳头肌室性心律失常体表心电图QRS时限明显增宽，（196.8±8.4）ms vs.（154.1±15.1）ms，差异有统计学意义（P＜0.01），本组心电图有如下特点：左心室乳头肌起源室性心律失常体表心电图V1导联无rsR形态，肢体导联无Q波；乳头肌起源室性心律失常体表心电图下壁导联及胸前导联QRS降支可见明显顿挫或切迹，游离壁侧更为明显。与文献报道一致[2,3]。

经射频消融术中标测及消融证实靶点，第1例起源于左前乳头肌游离壁侧，第2、3例起源于左后乳头肌间隔侧，第4例起源于左后乳头肌游离壁侧，第5例起源于三尖瓣前乳头肌间隔侧。

图1 5例乳头肌起源患者室性心律失常体表心电图

2.2 术中乳头肌起源室性早搏激动标测电生理特点本组6例患者中3例起源于乳头肌间隔侧，术中消融靶点均可记录到P电位，上述图1中第4例患者于消融靶点室性心动过速发作及窦律时均可记录到低振幅乳头肌电位，见图2，继续消融后乳头肌电位消失，该点消融后室性心动过速初始诱发条件及反复静滴异丙基肾上腺素不能诱发，随访3月亦无发作。另2例起源于左前乳头肌游离壁侧患者术中未记录到P电位或乳头肌电位。

2.3 非ST、ST导管对消融成功率影响本组中4例患者应用非ST消融导管即刻消融成功，其中1例术后第2 d复发，后2例患者均选用ST消融导管消融成功。ST导管与非ST导管相比，可显示消融导管头端压力向量，即压力方向，并可显示压力大小（图3），上述图1中第4例患者靶点处，消融导管悬浮于心腔内，可见消融时压力为6 g，向量指向左后下方，提示为有效消融。导管操作及标测均较右室流出道间隔部对照组困难，手术时间明显延长（124.6±15.7）min vs. （62.4±8.3）min，差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.4 非ICE指导下乳头肌起源室性心律失常导管操作方法本组6例患者均无ICE指导，术中标测时同时打开远、近端标测电极（MAP12、MAP34），首先标测室性心律失常时室壁心肌激动最为提前处，其中1例导管远端电极粉红色点（MAP12）为室壁最早激动处，但位于心腔内近端电极（MAP34）室波前可见更提前的低幅乳头肌电位（图4），回撤导管使远端电极至心腔内原近端电极位置（图3），消融证实此处为靶点。

图2 靶点记录到乳头肌电位

3 讨论

心室乳头肌解剖结构复杂，起源于此的室性心律失常并非少见，相关研究提示其机制为自律性增加或触发活动[4,5]。左心室乳头肌位于左前、左后乳头肌支配的浦肯野纤维网的远端，因此来源于左心室乳头肌的室性心律失常体表心电图与来自于左心室分支性室性心律失常有相似之处，但亦有区别，从本组患者的4例体表心电图可以证实。浦肯野纤维与心肌绝缘，只有在末梢时才激动周围心肌，乳头肌来源室性心律失常位于心肌内，其传导速度显著慢于浦肯野纤维，且结构复杂，这可能是其体表心电图明显增宽及形态不同于分支来源室性心律失常的原因。

既往研究报告起源于乳头肌室性心律失常靶点处可记录到浦肯野P电位、舒张期电位及乳头肌电位，这些电位的存在，特别是室性心律失常发作时明显提前的特殊电位，多提示为有效消融靶点，但这些电位作用还存在争议[6,7]。本研究中于3例起源于乳头肌间隔侧术中消融靶点均可记录到P电位，提示近间隔侧更容易于靶点处记录到浦肯野电位，这与分支于心肌内的走形有关；另1例左后乳头肌游离壁侧起源室性心动过速患者靶点窦律及心动过速时均可记录到低幅乳头肌电位，消融后消失，随访无复发，提示乳头肌电位存在预示有效靶点，往往此处消融成功率高。

图3 左后乳头肌游离壁侧室性心动过速消融靶点图

图4 左后乳头肌游离壁侧室性心动过速消融导管近端电极电位作用

乳头肌凸起在心腔内，随心室收缩活动度大，消融导管难以稳定贴靠，除接触乳头肌基底部外导管常悬浮于心腔内。ICE可提供乳头肌、导管实时解剖图像，可指导导管贴靠[8,9]，但其价格昂贵，使其于国内应用受限，且ICE不能提供导管头端的心电标测信息，靶点判断仍需局部室性心律失常发作时心室电位及特殊电位的标测，本中心同时打开消融导管远端及近端标测电极，首先标测室性心律失常时室壁心肌激动最为提前处，根据心腔内近端电极（MAP34）室波提前程度回撤导管贴靠于乳头肌靶点处，结合ST导管的向量和压力大小判断有效消融靶点，收到满意消融效果，并减轻患者的经济负担。既往研究中乳头肌起源室性心律失常消融ST导管应用较少，压力零点校正部位尚有争议，本组患者左心室以主动脉窦为压力零点校正部位，但本组患者数量较少，对消融成功率的影响需进一步观察。

最近有研究报告[10]，在CARTO3系统指导下左心室乳头肌基底部的环形消融可提高消融成功率，降低复发率，亦未应用ICE作为指导，但这种类似于乳头肌隔离的术式是否对乳头肌功能产生远期影响尚不能肯定。

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本文编辑：陈亚磊，田国祥

• 循证视窗 •

体力活动对冠心病患者死亡率的影响

近期，JACC上发表的一项最新研究探讨了稳定性冠心病（CHD）患者中自我报告的运动与死亡率之间的相关性。美国密歇根大学Melvyn Rubenfire教授总结了其主要内容如下：

研究者共计从39个国家入选15 486例稳定CHD患者（平均年龄为65岁，女性约占20%），于基线行调查问卷评估其每周闲暇时间及工作期间从事体力活动的时间，并将其分为轻度（＜3 MET）、中度（3～6 MET）和剧烈（＞6 MET）三个等级，评估每周习惯运动量与不良结局之间的相关性。

中位随访3.7年发现，随着习惯性运动量的增加，受试CHD患者的死亡率逐渐降低；尤以在体力活动水平相对较低的患者中更显著。非校正及校正分析显示，运动量加倍可使全因死亡率分别显著降低18%（HR=0.82，95%CI：0.79～0.85）和10%（HR=0.90，95%CI：0.87～0.93）。此外，研究发现，运动量加倍可使心血管死亡率显著降低（校正及非校正HR值分别为0.92和0.83），但对心肌梗死及卒中风险无影响。进一步分析显示，在ABC-CHD评分所示的高危患者中，体力活动增加与死亡率较低的相关性更显著（交互作用P值=0.0007）。

上述结果提示，在稳定CHD患者中体力活动增多与死亡率较低具有相关性，尤以在久坐不动的患者及死亡风险较高的患者中相关性更显著。

（转自《国际循环》）

Radiofrequency ablation of ventricular arrhythmias originating from ventricular papillary muscle

Liu Jianguo*, Zhang Yanling, Cui Junyu.
*Department of Cardiology, PLA Army General Hospital, Beijing 100700, China.

ObjectiveTo guide radiofrequency ablation of ventricular arrhythmias originating from ventricular papillary muscle by analysis of surface electrocardiogram and features of activation mapping.MethodsFrom December of 2015 to March of 2016, six ventricular arrhythmias patients originating from ventricular papillary muscle

radiofrequency ablation. 12 leads electrocardiogram and dynamic electrocardiogram were accomplished before the procedure. Activation mapping was implemented with CARTO3 during the procedure. At the corresponding period, twelve ventricular arrhythmias patients originating from right ventricular outflow tract septum were chosen as controls according to age and medical history.ResultsSix ventricular arrhythmias patients originating from ventricular papillary muscle were ablated instantly. However, ventricular arrhythmias reappeared in one patient at the 2nd day after the procedure. Compared with ventricular arrhythmias from non-papillary muscle, QRS duration of surface electrocardiogram elongated significantly, and notches appeared in the descending branch of QRS. P potentials or papillary muscle potentials at low amplitude were found in four patients during activation mapping. Four non-Smartouch and two Smartouch catheters were used during the ablation. Catheter manipulation and activation mapping were more difficult in ventricular arrhythmias patients originating from ventricular papillary muscle than in ventricular arrhythmias patients from non-papillary muscle, and procedure time elongated apparently. However, none of the six patients employed intracardiac echocardiography.ConclusionQRS duration of surface electrocardiogram in ventricular arrhythmias patients originating from ventricular papillary muscle elongated significantly, accompanied with descending branch notches. Although catheter manipulation was difficult during the procedure, intracardiac echocardiography wasn’t necessary after a grasp of mapping skill, and successful rate of ablation was relatively high.

Papillary muscle; Ventricular arrhythmias; Radiofrequency ablation

Liu Jianguo, Email: liujgdp@sina.com

R541.7 【文献标志码】 A 【文献标志码】1674-4055(2017)09-1058-04

首都特色临床项目(Z161100000516167)

1100700 北京,陆军总医院心血管内科

刘建国,E-mail:liujgdp@sina.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.09.10