拮抗剂方案促排卵过程中促黄体生成素水平对体外受精妊娠结局的影响

季慧，陈梦茜，赵纯，李德红

(南京医科大学附属南京妇幼保健院生殖医学中心，南京 210000)

拮抗剂方案促排卵过程中促黄体生成素水平对体外受精妊娠结局的影响

季慧，陈梦茜，赵纯，李德红*

(南京医科大学附属南京妇幼保健院生殖医学中心，南京 210000)

目的探讨拮抗剂方案控制性促排卵(COH)周期中卵巢储备功能正常的不孕症患者黄体激素(LH)水平对体外受精-胚胎移植(IVF-ET)妊娠结局的预测价值。方法回顾性分析2015年1月至2016年6月间在南京市妇幼保健院采用拮抗剂方案COH且卵巢功能正常进行IVF-ET治疗的192位患者的临床资料，选择三个LH测定点：LH8(促性腺激素使用8 d后LH值)、LH扳机(扳机日LH值)、LH扳机后(扳机后24 h LH值)，根据Tukey’s hinges将每个测定点按LH数值由低到高分成三组：A组(LH水平位于区间前25%)，B组(LH水平位于区间25%～75%)，C组(LH水平位于区间后25%)，比较各组间的获卵数、正常受精率、种植率、临床妊娠率、早期流产率。结果各组的年龄、体质量指数(BMI)、基础促卵泡生成素(FSH)水平、基础LH水平、扳机日孕酮(P)水平、促性腺激素(Gn)总量、Gn天数、拮抗剂使用天数差异均无统计学意义；在LH8测定点，A组获卵数明显高于其余两组[(7.48±2.36)vs.(6.61±2.79)、(7.48±2.36)vs.(5.71±2.30)]，差异有统计学意义(P<0.05)；LH扳机测定点三组扳机日的E2水平分别为(16 436.94±6 981.81)pmol/L、(13 764.99±6 063.13)pmol/L及(11 768.08±5 207.58)pmol/L，获卵数分别为(7.67±2.31)、(6.61±2.69)及(5.40±2.44)；LH扳机后测定点三组扳机日的E2水平分别为(15 645.36±6 240.03)pmol/L、(14 803.72±6 217.86)pmol/L及(10 343.75±5 097.41)pmol/L，获卵数分别为(7.58±2.70)、(6.85±2.44)及(5.10±2.34)；在LH扳机及LH扳机后两个测定点，A组扳机日E2水平及获卵数均明显高于其余两组，差异有统计学意义(P<0.05)；各组间的正常受精率、种植率、临床妊娠率、早期流产率均无显著性差异。结论在拮抗剂方案COH过程中，晚卵泡期及扳机日低水平的LH可预测较高的获卵数，但LH水平高低并不影响最终的妊娠结局。

促黄体生成素； 拮抗剂方案； 妊娠结局

Objective： To explore the predicting value of LH level on pregnancy outcome of controlled ovarian hyperstimulation(COH)with antagonist protocol in infertile patients with normal ovarian reserve function.

Methods： The data of 192 patients with normal ovarian reserve function who received COH with antagonist protocol in Nanjing Maternal and Child Health Care Hospital from January 2015 to June 2016 were retrospectively analyzed.Serum LH levels were determined on Day 8 after application of gonadotropin(LHday8)，HCG trigger day(LHtrigger) and 24 hour after trigger(LHpost trigger).The patients were respectively divided into the following three groups on each determined time point：group A：LH<25thpercentile，group B：LH=25thto 75thpercentile and group C：LH>75thpercentile according to Tukey’s hinges.The number of oocytes retrieved，normal fertilization rate，implantation rate，clinical pregnancy rate and early miscarriage rate were compared among the three groups.

Results： The patients’characteristics were comparable in all the three groups with regard to age，BMI，basal FSH level，basal LH level，progesterone level on triggering day，total dosage and duration of gonadotropin used，and duration of antagonist application.On LHday8time point，the number of oocytes retrieved in group A was significantly higher than that in the group B & C[(7.48±2.36)vs.(6.61±2.79)vs.(5.71±2.30)](P<0.05).On LHtriggertime point，E2levels [(16 436.94±6 981.81)vs.(13 764.99±6 063.13)vs.(11 768.08±5 207.58)pmol/L ] and the number of oocytes retrieved [(7.67±2.31)vs.(6.61±2.69)vs.(5.40±2.44)] in group A were significantly higher than those in the other two groups(P<0.05).On LHpost triggertime point，E2levels [15 645.36±6 240.03)vs.(14 803.72±6 217.86)vs.(10 343.75±5 097.41)pmol/L ] and the number of oocytes retrieved [(7.58±2.70)vs.(6.85±2.44)vs.(5.10±2.34)] were also significantly higher than those in the other two groups(P<0.05).The fertilization rate of 2PN，implantation rate，clinical pregnancy rate and early miscarriage rate were also comparable among all the three groups.

Conclusions： In GnRH antagonist protocol，low serum LH level on the day of late follicular phase or HCG trigger day can predict to retrieve more oocytes.However，the LH level does not affect the pregnancy outcome.

Keywords： LH； Antagonist protocol； Pregnancy outcome

(JReprodMed2017，26(10)：972-977)

促黄体生成素(LH)是调节激素分泌及卵泡生长的关键因素。LH水平过低，会导致卵泡膜细胞的雄激素分泌减少，减少窦卵泡的募集；同时雌激素合成的原料减少，使卵泡生长早期的雌激素微环境失衡，降低卵泡质量。而过高的LH水平则可能导致卵泡闭锁和黄素化、卵母细胞及胚胎发育不良、临床妊娠率低下[1]。因此，在IVF-ET控制性排卵(COH)过程中关注LH水平具有非常重要的意义。

拮抗剂方案在近10年越来越广泛用于IVF治疗中，拮抗剂(GnRH-antagonist)通过竞争性结合垂体GnRH受体，可以迅速有效地抑制LH水平，并且无“flare up”效应，使用方便、灵活，促排时间短，患者依从性好，减少了早发LH峰的发生率，从而使周期取消率下降[2-3]。目前，对拮抗剂方案COH过程中LH水平对临床结局的影响鲜有报导。本文分析2015年1月至2016年6月在本院生殖中心行拮抗剂方案COH的患者临床资料，比较促性腺激素(Gn)使用8 d后的LH水平、扳机日LH水平及扳机后24 h的LH水平，研究COH过程中LH水平是否可以预测临床结局，从而为临床决策提供依据，指导临床工作。

资料和方法

一、研究对象

回顾性分析2015年1月至2016年6月间在本院生殖中心采用拮抗剂方案行IVF-ET治疗的192位患者的临床资料。患者纳入标准：1)因输卵管因素、男方严重少弱精症首次行IVF/ICSI治疗；2)年龄<35岁；3)体质量指数(BMI)18.1～24.9 kg/m2；4)基础FSH<10 U/L，基础LH<10 U/L；5)采用拮抗剂方案COH；6)均为新鲜周期胚胎移植。排除标准：1)合并影响胚胎着床的其他疾病，如输卵管积水、宫腔粘连、子宫畸形等；2)子宫内膜异位症；3)多囊卵巢综合症；4)取消新鲜周期移植者。

二、方法

1.治疗方案：在月经周期第3天起用Gn(果纳芬，默克雪兰诺，意大利)，起始剂量150～225 U/d，当达到下列 3 项条件之一时开始注射拮抗剂(思泽凯，默克雪兰诺，法国)0.125～0.25 mg/d：(1)至少一个卵泡直径≥14 mm；(2)，E2>2 202 pmol/L；(3)LH>10 U/L。定期监测卵泡发育情况并及时调整用药，当2～3个主导卵泡直径≥18 mm并结合血E2、LH、孕酮(P)水平，注射用绒毛膜促性素(HCG，珠海丽珠)10 000 U诱发排卵。35～36 h后在阴道B超引导下取卵，获卵后根据患者实际情况行常规IVF或ICSI，16～18 h后观察受精情况，体外培养72 h后行胚胎移植术。移植的患者自取卵日起每天肌内注射黄体酮(黄体酮注射液，浙江仙踞)40 mg，2次/d，用药至移植后14 d测定血清β-人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)，阳性者14 d后行B超检查，以下两种情况均诊断临床妊娠：(1)宫腔内有妊娠囊及胚芽、胎心搏动良好；(2)流产、异位妊娠、宫内外多部位同时妊娠，病理检查见绒毛。

2.LH测定：Gn使用8 d后测定血LH水平(标记为LH8)，同时测定扳机日LH、E2、P水平及扳机后24 h的LH水平，扳机日及扳机后24 h的LH水平分别标记为LH扳机、LH扳机后。

3.观察指标：患者基础FSH、LH水平，扳机日P、扳机日E2、Gn总量、Gn天数、拮抗剂使用天数、获卵数、正常受精率、种植率、临床妊娠率、早期流产率。

4.分组：根据Tukey’s hinges将LH8、LH扳机、LH扳机后每个测定点按LH数值从低到高分成3组：A组(LH水平位于区间前25%)，B组(LH水平位于区间25%～75%)，C组(LH水平位于区间后25%)。同时，根据妊娠结局不同分为临床妊娠组与非临床妊娠组，比较两组的年龄、BMI、基础FSH、基础LH、LH8、LH扳机、LH扳机后、扳机日P、扳机日E2、Gn总量、Gn天数及拮抗剂使用天数等指标。

三、统计学处理

结 果

一、3组间LH8时间点的一般资料及妊娠结局

3组患者LH8时间点在年龄、BMI、基础FSH、基础LH方面均无显著差异(P>0.05)，资料有可比性；3组的LH8水平呈显著上升趋势，差异有统计学意义(P<0.05)，但3组扳机日的P及E2水平、Gn总量、Gn天数、拮抗剂使用天数等均无显著性差异(P>0.05)(表1)。3组患者的临床结局比较显示：A组获卵数显著高于B、C两组(P<0.05)，3组间正常受精率、种植率、临床妊娠率、早期流产率均无显著性差异(P>0.05)(表2)。

表1 3组LH8时间点一般资料的比较(-±s)

注：与A组比较，*P<0.001

表2 3组LH8时间点妊娠结局的比较[(-±s)，%]

注：与A组比较，**P<0.01

二、3组间LH扳机时间点的一般资料及妊娠结局

3组患者LH扳机时间点在年龄、BMI、基础FSH、基础LH方面均无显著差异(P>0.05)，3组间的LH扳机水平逐渐升高，而扳机日E2水平逐渐降低，差异均有统计学意义(P<0.05)；在扳机日P、Gn总量、Gn天数、拮抗剂使用天数方面差异均无统计学意义(P>0.05)(表3)。3组的临床结局进行比较，A组获卵数显著高于B、C两组，正常受精率、种植率、临床妊娠率、早期流产率差异均无统计学意义(P>0.05)(表4)。

表3 3组LH扳机时间点一般资料的比较(-±s)

注：与A组比较，*P<0.01，**P<0.001

表4 3组LH扳机时间点妊娠结局的比较[(-±s)，%]

注：与A组比较，**P<0.001

三、3组间LH扳机后时间点的一般资料及妊娠结局

3组患者LH扳机后时间点在年龄、BMI、基础FSH、基础LH方面均无显著差异(P>0.05)。与A组相比，B、C组的LH扳机后水平显著上升，差异有统计学意义(P<0.05)，但在扳机日P、Gn总量、Gn天数、拮抗剂使用天数方面均无统计学差异(P>0.05)(表5)。A组获卵数及扳机日E2水平明显高于其他两组，正常受精率、种植率、临床妊娠率、早期流产率均无显著性差异(P>0.05)(表6)。

表5 3组LH扳机后时间点一般资料的比较(-±s)

注：与A组比较，**P<0.001

表6 3组LH扳机后时间点妊娠结局的比较[(-±s)，%]

注：与A组比较，**P<0.001

四、临床妊娠组与非临床妊娠组的一般资料比较

本研究纳入192位患者，其中新鲜周期胚胎移植临床妊娠组94例，非临床妊娠组98例，两组在年龄、BMI、基础FSH、基础LH、LH8、LH扳机、LH扳机后、扳机日P、扳机日E2、Gn总量、Gn天数及拮抗剂使用天数等方面均无统计学差异(P>0.05)(表7)。

表7 临床妊娠组与非临床妊娠组的一般资料比较(-±s)

讨 论

随着IVF-ET技术越来越多地应用于不孕症的临床治疗，如何在COH过程中结合激素水平变化并协助预测助孕结局是当前的研究热点。众所周知，LH有着重要的生理作用[1，4]，它在卵泡期刺激卵泡膜细胞合成雄激素，为雌激素的合成提供底物，排卵前促使卵母细胞最终成熟并排卵，在黄体期维持黄体功能。有学者提出LH临床治疗窗，低于LH阈值或高于LH“天花板效应”均不利于卵泡的正常发育[5]。拮抗剂方案是近年来各生殖中心的主流方案之一，其促排卵过程中不需要进行垂体降调节，减少了外源性Gn的用量，提高卵母细胞质量及胚胎质量，临床妊娠率令人满意，同时中重度OHSS发生率低，是一种安全、高效、经济的治疗方案[6-8]。目前已经有大量研究报导了长方案[9]、微刺激方案[10]及高孕激素[11]COH过程中LH水平对IVF/ICSI-ET结局的影响，但关于拮抗剂方案COH过程中LH对IVF/ICSI-ET结局影响的研究较少。

此次研究收集了192位行拮抗剂方案COH，且卵巢储备功能正常的不孕症患者的资料，对临床数据进行回顾性分析，我们发现晚卵泡期及扳机日低水平的LH可预测较高的获卵数，但不同LH水平组的正常受精率、种植率、临床妊娠率、早期流产率均无统计学差异。Merviel等[12]根据拮抗剂方案COH扳机日LH数值的大小，将研究对象分为两组，LH≤0.5 U/L及LH>0.5 U/L，经过统计发现LH≤0.5 U/L时获卵数增加，但两组的临床妊娠率无统计学差异。这与我们的研究结论一致，HCG日低水平LH组获卵数明显高于其余两组，但各组间的临床妊娠率无差异。Bosch等[13]也发表过类似的文章，该研究测定Gn使用后第3天、第6天及第8天的LH数值，高水平LH组在HCG日血清E2水平显著升高，但在获卵数、受精数、种植率及临床妊娠率方面各组间未发现差异。与之相反，我们的研究结果表明低水平LH组在HCG日E2水平明显高于其余两组，但临床妊娠率不受LH水平影响这一结论与之相似。另有学者检测了基础LH水平、Gn使用后第5天的LH水平及扳机日的LH水平，发现LH水平位于25%～75%区间时直径>18 mm的卵泡数明显增多，HCG日低水平的LH组有较高的受精率，但三组间的临床妊娠率并无差别[14]。Kummer等[15]研究发现拮抗剂方案COH过程中，血清LH升高并不会降低每个移植周期的临床妊娠率，因此当治疗过程中发现血清LH水平较前上升，不需要取消该周期。在我们的此次研究中，也并没有依据LH水平而取消治疗周期。值得一提的是，本研究中低水平LH组获卵数较高水平LH组明显增多，这与国外两项研究结果一致[16-17]，需要进一步研究LH水平位于何范围内，可以取得更理想的获卵数。94例临床妊娠组与98例非临床妊娠组的LH8、LH扳机、LH扳机后水平无明显差异，进一步表明LH水平高低与临床妊娠结局无明显相关性。

本研究表明LH水平不影响卵巢储备功能正常患者的正常受精率、种植率、临床妊娠率、早期流产率，在此类患者的治疗过程中动态监测LH水平，更大的意义在于指导医生用药，灵活使用拮抗剂方案，减少早发LH峰的出现。综上所述，卵巢储备功能正常的不孕症患者在拮抗剂方案COH治疗过程中，LH不能预测体外受精的妊娠结局。

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[编辑：辛玲]

EffectofLHlevelonpregnancyoutcomeofIVF-ETduringcontrolledovarianhyperstimulationwithantagonistprotocol

JIHui，CHENMeng-xi，ZHAOChun，LIDe-hong*

CenterofReproductionMedicine，NanjingMaternalandChildHealthCareHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity，Nanjing210000

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.10.004

2017-04-12； 【修回时间】2017-05-25

国家自然科学基金项目(81471457)

季慧，女，江苏南通人，住院医师，生殖医学专业.(*

，Email：18705130672@163.com)