GnRH激动剂联合小剂量HCG双扳机对PCOS患者IVF-ET临床结局的影响

李赛姣，周丹妮，尹太郎，徐望明，谢青贞，程丹，杨菁

(武汉大学人民医院生殖医学中心，湖北省辅助生育与胚胎发育医学临床研究中心，武汉 430060)

GnRH激动剂联合小剂量HCG双扳机对PCOS患者IVF-ET临床结局的影响

李赛姣，周丹妮，尹太郎，徐望明，谢青贞，程丹，杨菁*

(武汉大学人民医院生殖医学中心，湖北省辅助生育与胚胎发育医学临床研究中心，武汉 430060)

目的比较使用人绒毛膜促性腺激素(HCG)与 促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)联合小剂量人绒毛膜促性腺激素(HCG)诱发排卵对多囊卵巢综合征(PCOS)患者IVF-ET的临床结局的影响。方法回顾性分析 120例促排卵后行IVF-ET的PCOS患者，分别使用GnRH-a 联合2 000 U HCG(双扳机组，31 例)、低剂量HCG(8 000 U，37例)以及10 000 U HCG(对照组，52例)诱导卵泡成熟，比较3组患者获卵数、受精率、卵裂率、优胚率、可移植胚胎数及卵巢过度刺激综合征(OHSS)发生率等并发症。结果优胚率双扳机组与低剂量HCG组及对照组相比显著升高(P<0.05)；双扳机组及低剂量HCG组的可移植胚胎数比对照组显著升高(P<0.05，P<0.01)；双扳机组与低剂量HCG组和对照组相比较，OHSS发生率和平均住院天数显著降低(P<0.05)。结论使用 GnRH-a 联合小剂量 HCG诱发排卵可提高优胚率及可移植胚胎数，降低 OHSS 的发生风险。

多囊卵巢综合征； 促性腺激素释放激素激动剂； 双扳机； 卵巢过度刺激综合征

Objective： To compare the clinical outcomes between different dose of HCG and combination of GnRH-a & HCG to induce follicular maturation in PCOS patients undergoing IVF-ET.

Methods： The data of 120 patients with polycystic ovary syndrome(PCOS)undergone IVF-ET were retrospectively analyzed.The patients were given combination of GnRH-a & 2 000 U HCG(dual trigger group，n=31)，or 8 000 U HCG(low-dose HCG group，n=37)，and 10 000 U HCG(control group，n=52)to induce follicle maturation.The retrieval oocytes number，fertilization rate，cleavage rate high qualified embryo rate，transplantable embryos number and OHSS rate were compared among the three groups.

Results： The high qualified embryo rate in dual trigger group is significantly higher than the other two groups(P<0.05).The number of transplantable embryos was significant lower in control group compared with other two groups(P<0.05,P<0.01).The OHSS rate and average length of hospital stay was significantly lower in dual trigger group than the other two groups(P<0.05).

Conclusions： Dual trigger is capable of preventing severe OHSS and increases high quality embryo rate and transplantable embryos number in PCOS patients.

Keywords： Polycystic ovary syndrome； GnRH agonist， Dual trigger； Ovarian hyperstimulation syndrome(OHSS)

(JReprodMed2017，26(10)：978-982)

多囊卵巢综合征(PCOS)在育龄妇女中的发病率高达 5%～10%，是最常见的妇科内分泌疾病，患者常因无排卵或稀发排卵而不孕。IVF-ET治疗是帮助不孕 PCOS 患者获得妊娠的重要方法。但由于 PCOS 患者的内分泌紊乱，在 IVF-ET 过程中卵母细胞质量欠佳，对药物的反应性难以预测，控制性促排卵(COH)过程中极易出现卵巢过度刺激综合征(OHSS)[1-2]。

扳机药物及其剂量在预防OHSS方面的研究目前备受关注，PCOS是OHSS 的高危人群，目前针对PCOS人群诱导卵泡成熟药物的研究较少。本研究通过PCOS拮抗剂方案中双扳机即促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)联合小剂量HCG以及不同剂量HCG扳机的临床实验室数据及OHSS发生率对比，探讨GnRH-a联合小剂量HCG诱导卵泡成熟在行拮抗剂方案促排的PCOS患者新鲜周期中的运用。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析2014年10月至2016年9月在本院生殖中心行拮抗剂方案促排卵治疗的120位PCOS患者IVF/ICSI周期，扳机药物根据不同医生用药习惯而定，按 HCG 日扳机药物不同分为3组：双扳机组为 GnRH-a(达必佳 0.2 mg，博福-益普生制药，法国)联合小剂量的 HCG(2 000 U)诱导卵泡成熟组，31个周期；低剂量HCG组给予HCG(8 000 U)诱导卵泡成熟组，37个周期；对照组给与10 000 U HCG诱导卵泡成熟，52周期。

PCOS诊断标准：稀发排卵或无排卵；高雄激素的临床表现和(或)高雄激素血症；卵巢多囊性改变：一侧或双侧卵巢直径 2～9 mm 的卵泡≥12 个和(或)卵巢体积≥10 ml。上述 3 条中符合 2 条，并排除其他高雄激素疾病，即可诊断为 PCOS。排除标准：患者年龄≥35岁，合并甲状腺功能异常、高泌乳素血症、子宫内膜异位症、卵巢储备功能减退、明显输卵管积水、子宫畸形、宫腔粘连以及染色体异常。

二、治疗方法

1.卵巢刺激及取卵：月经周期第2或第3天抽血查FSH、LH、E2及B超，根据患者年龄、窦卵泡及前述性激素结果决定重组FSH(果纳芬，Merck Serono，德国)初始剂量，一般自112.5～225 U。定期性激素检测及阴道监测卵泡生长，根据卵巢反应性调整Gn剂量。当至少有1个主卵泡直径≥12～14 mm或E2≥200pg/dL(732 pmol/L)时常规加用GnRH拮抗剂(GnRH-ant，思则凯，Merck Serono，德国)0.25 mg抑制LH峰；当有2个或2个以上直径≥18 mm的卵泡时分 别 给 予 GnRH-a(达必佳，博福-益普生制药，法国)0.2 mg +2 000 U HCG、HCG 8 000 U或HCG10 000 U皮下注射促卵泡成熟，35～36 h后行阴道超声引导下取卵术。

2.IVF及胚胎培养、移植：获得的卵母细胞常规IVF，实验室培养到第 3 天进行胚胎移植或进行胚胎冷冻。取卵后第3天对患者是否需要胚胎冷冻进行评估：对 HCG 日血 E2≥8 000 pmol/ L、获卵数≥25枚或采卵日卵巢直径≥10 cm者，在与患者充分沟通后建议患者放弃鲜胚移植行全胚冷冻。

3.胚胎质量评估：根据胚胎发育速度及形态学将胚胎分成 4 级。Ⅰ级：卵裂球大小均匀，胞质均质透明，无碎片；Ⅱ级：卵裂球大小均匀，碎片<20%；Ⅲ级：卵裂球大小不均等，碎片较多(20%～50%)；Ⅳ级：卵裂球大小不均等，碎片>50%。Ⅰ、Ⅱ级胚胎视为优质胚胎。

三、观察指标

纳入的120例患者中85例因OHSS高危而取消移植，因移植例数较少，本研究未行妊娠结局统计。主要观察指标为：获卵数、受精率、卵裂率、优胚率、可移植胚胎数及中重度OHSS发生率等并发症，OHSS的诊断参考Golan推荐的标准[3]。

四、统计学分析

结 果

一、一般情况

比较3组间患者年龄、体重指数(BMI)、不育时间、基础FSH、基础E2、基础LH，促性腺激素(Gn)天数、Gn起始剂量及总Gn用量，差异均无统计学意义(P均>0.05)(表1)。

二、3组患者受精情况比较

3组患者体外受精情况比较，组间HCG日E2水平、获卵数、受精率、卵裂率差异均无统计学意义(P>0.05)，然而，双扳机组优胚率与低剂量HCG组(P<0.05)及对照组(P<0.01)相比显著升高，差异具有统计学意义。与对照组相比，双扳机组(P<0.05)及低剂量HCG组(P<0.01)的可移植胚胎数均显著增加(表2)。

表1 3组患者一般情况比较(-±s)

表2 3组患者受精情况比较(-±s)

注：与对照组相比*P<0.01；与低剂量HCG组相比，#P<0.05

三、3组OHSS患者治疗情况比较

双扳机组31例中发生轻度OHSS 6例，中度OHSS 7例，重度OHSS 1例，无胸腹腔穿刺术放水者，平均住院天数(4.57±1.83)d；低剂量HCG组37例中发生轻度OHSS 14例，中度OHSS 12例，重度OHSS 8例，胸腹腔穿刺4例，平均住院天数(6.03±2.27)d。对照组52例中发生轻度OHSS 32例，中度OHSS 14例，重度OHSS 2例，胸腹腔穿刺0例，平均住院天数(5.38±1.79)d。平均住院天数双扳机组与对照组相比有所降低，但是差异无统计学意义(P>0.05)；而与低剂量HCG组相比显著降低，差异具有统计学意义(P<0.05)。双扳机组OHSS发生率与低剂量HCG组以及对照组显著降低，差异具有显著的统计学意义(P<0.05)。低剂量HCG组胸穿/腹穿比例与双扳机组及对照组显著增高，差异具有统计学意义(P<0.01)。并发症包括肝功能异常、发热等不良反应，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)(表3)。

表3 3组OHSS患者的治疗情况比较[(-±s),%]

注：与双扳机组相比，*P<0.05；与其他两组相比，#P<0.01

讨 论

既往研究主要对比双扳机及全量HCG对高反应患者IVF-ET临床结局的影响，与之不同，本研究主要针对PCOS患者，对比双扳机、低剂量HCG以及10 000 U HCG 扳机对行拮抗剂促排卵的PCOS患者临床治疗及OHSS发生风险的影响。

OHSS是COH治疗中常见并发症，发生率约20%～33%[4]，重者造成肝肾功能损害甚至血栓形成，危及患者生命，对患者身体及经济均带来巨大负担，是 IVF技术需要规避的医源性风险之一。OHSS是PCOS患者在行IVF促排卵时最常见的并发症[5]。IVF-ET中不同的环节包括COH前预处理、促排方案的选择、Gn的使用、黄体支持以及辅助用药等均可采取相应的措施以预防OHSS发生或缓解临床症状[6]，其中诱导卵泡成熟的药物及其剂量亦为目前的研究热点。

HCG是经典诱导卵泡最终成熟的药物，其半衰期可长达30 h，用药8 d后仍可检测外源性HCG[7]。目前对于降低HCG剂量是否能够减少OHSS发生率的研究结果不一。Schmidt等[8]认为降低HCG剂量不能完全避免OHSS发生。Kolibianakis等[9]研究比较了HCG 5 000 U或10 000 U诱发排卵效果，结果二者获卵率无差异，但均导致严重的OHSS。Chen 等[10]研究比较5 000 U与3 300 U HCG两种剂量结果,提示低剂量HCG能够显著降低早发型0HSS和重度OHSS发生，临床妊娠率相似。本实验结果显示，低剂量HCG(8 000 U)组的可移植胚胎数与对照组相比显著增加(P<0.01)，但获卵数、OHSS发生率及平均住院天数与对照组相比均无显著性差异(P>0.05)，证实降低HCG剂量不能减低OHSS发生率，但有助于增加可移植胚胎数。

拮抗剂方案目前在PCOS中得到了广泛的运用，为了降低OHSS 发生率，拮抗剂方案中采用促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)取代HCG诱发排卵[11]。GnRH-a 制剂是一种合成的十肽，是天然GnRH-a类似物，GnRH-a与垂体上的 GnRH 受体具有高度亲和力，结合后形成具有生物活性的激素受体复合物，刺激垂体促性腺激素急剧释放，产生一过性升高(flare up)效应，形成 LH 峰[12]。其效能较天然的增加100倍，进而激发卵母细胞最终成熟和诱发排卵。同时GnRH-a引发的LH峰较短暂且其释放总量和时长比自然周期显著减少，并且GnRH-a触发排卵后能导致黄体溶解，因此，由机制上可解释使用GnRH-a诱发排卵与HCG相比可以降低OHSS的发生率。多项研究[13-14]亦证实与传统的HCG扳机相比，使用GnRH-a扳机能大大降低中重度OHSS的发生率(<2%)，并能够增加成熟卵数[15]。同时由于GnRH-a的溶黄体作用会导致黄体功能不足，采用GnRH-a扳机将导致妊娠率降低，流产率增高[16]，由此也限制了GnRH-a扳机的临床运用。

双扳机是指运用GnRH-a 以及低剂量的HCG联合促进卵母细胞的最终成熟，最先运用于预防OHSS[17]，多项研究证实，在卵巢高反应人群中运用双扳机与单独使用HCG扳机相比，能够激发内源性的FSH和LH，提高卵母细胞成熟率以及活产率[18]。本研究针对OHSS高危人群PCOS患者拮抗剂方案中双扳机对IVF-ET临床结局的研究发现，与对照组相比，使用GnRH-a联合小剂量HCG能够有效提高优胚率以及可移植胚胎数，降低OHSS发生风险，说明在获卵数相当的前提下，使用 GnRH-a 联合小剂量 HCG 诱发排卵有可能能够通过提高卵母细胞质量提高优胚率及可移植胚胎数，并且没有增加 OHSS 的发生率。同时双扳机组与低剂量HCG组对比平均住院日降低[(4.57±1.83)d vs.(6.03±2.27)d](P<0.05)。

由此可见，PCOS拮抗剂方案中双扳机的运用有助于提高优胚率及可移植胚胎数，并且降低OHSS 的发生率，提高患者临床结局、减少并发症及患者的经济负担。而降低HCG剂量不能减低OHSS发生率，但能增加可移植胚胎数。由于本研究纳入样本量有限，未对不同扳机方案对IVF-ET鲜胚妊娠结局进行比较，GnRH-a联合小剂量HCG与OHSS的关系仍有待进一步大规模、多中心的随机对照研究数据支持。

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[编辑：谷炤]

EffectofdualtriggerbyusingGnRHagonistcombinedwithlow-doseHCGonclinicaloutcomesinPCOSpatientsundergoingIVF-ET

LISai-jiao，ZHOUDan-ni，YINTai-lang，XUWang-ming，XIEQing-zhen，CHENGDan，YANGJing*

ReproductiveMedicalCenter，HubeiClinicresearchcenterforAssistedReproductiveTechnologyandEmbryonicDevelopment，RenminHospitalofWuhanUniversity，Wuhan，430060

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.10.005

2017-04-05;

2017-04-30

国家自然科学基金资助项目(81701412);中央高校青年教师资助项目(2042016kf0086)；默克雪兰诺生殖医学基金(MerckSerono_CREATE-2016141)

李赛姣，女，云南玉溪人，博士，主治医师，生殖内分泌专业. (*

，E-mail:dryangqing@hotmail.com)