HMG预处理在长效长方案降调节中的应用

戴芳芳，郑波，郭影，许晓立，郭钰英，李慧

(河北省邢台不孕不育专科医院生殖中心，邢台 054001)

HMG预处理在长效长方案降调节中的应用

戴芳芳，郑波，郭影*，许晓立，郭钰英，李慧

(河北省邢台不孕不育专科医院生殖中心，邢台 054001)

目的探讨人绝经期促性腺激素(HMG)预处理在长效长方案降调节中的应用价值。方法收集2014年1月至2016年6月在本院生殖医学中心采用长效达菲林长方案治疗的IVF-ET患者共254例。按照随机数字表随机分为预处理组(118例)和非预处理组(136例)，预处理组促排卵前给予HMG 75U肌肉注射预处理4 d。比较两组患者促排卵各项指标及妊娠结局。结果两组患者一般资料比较无显著性差异(P>0.05)。预处理组Gn天数、Gn使用总量显著低于非预处理组(P<0.05)；预处理组HCG日孕酮(P)值、HCG日E2值略低于非预处理组，获卵数略少于非预处理组，MⅡ卵数、MⅡ卵率、可用胚胎数及临床妊娠率略高于非预处理组，中度及以上OHSS发生率略低于非预处理组，但均无显著性差异(P>0.05)；预处理组预处理后FSH水平显著高于预处理前及非预处理组，卵泡直径显著大于预处理前及非预处理组(P均<0.05)。结论长效长方案降调节后促排卵前应用HMG预处理可以减少Gn用量、Gn天数，且妊娠率有增高的趋势、OHSS发生率有降低的趋势，提示短时间的HMG预处理可能有利于妊娠结局。

人绝经期促性腺激素； 促性腺激素释放激素激动剂； 黄体生成素； 体外受精-胚胎移植

Objective： To investigate the value of HMG pretreatment in long-acting & long-term protocol of IVF-ET.

Methods： A total of 254 IVF-ET patients with adopting long-term triptorelin acetate(Diphereline)in long protocol in Xingtai Infertility Specialist Hospital from June 2014 to June 2016 were collected.The patients were randomly divided into pretreatment group(118 cases)and non-pretreatment group(136 cases)according to the random number table.The patients in pretreatment group were given HMG 75U i.m.for 4 days before ovulation induction.The indicators of ovulation induction and pregnancy outcomes were compared between the two groups.

Results： There was no significant difference in basic condition between the two groups(P>0.05).The days and total dosage of Gn used in pretreatment group were significantly less than those in non-pretreatment group(P<0.05).The levels of progesterone and E2on HCG day，the number of oocytes retrieved and the OHSS incidence were lower than non-pretreatment group，while the number of MII oocytes and the MII oocyte rate，the number of available embryos and clinical pregnancy rate were higher than non-pretreatment group，but there were no significant differences(allP>0.05).The FSH levels in the pretreatment group were significantly higher，and the follicle diameter was significantly larger than before pretreatment and the non-pretreatment group(allP<0.05).

Conclusions： HMG pretreatment after long-acting & long-term protocol and before ovulation induction can reduce the dosage and days of Gn used，as well as slightly improve pregnancy rate and reduce the incidence of OHSS.It suggests that short-term HMG pretreatment may be beneficial to pregnancy outcomes.

Keywords： HMG； GnRH-a； LH； IVF-ET

(JReprodMed2017，26(10)：1011-1051)

促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)降调节联合Gn组成的长方案是IVF-ET最常用的促排卵方案，目的是在垂体脱敏的基础上，有计划地应用促排卵药物促进多卵泡同步化发育成熟，并防止早发黄体生成素(LH)峰的出现。但在治疗过程中可能因药物剂量、剂型种类、降调方案的不同以及个体间差异出现垂体轴过度抑制，导致卵巢对Gn敏感性下降，卵母细胞质量下降，子宫内膜发育同步性欠佳，Gn用量增加，时间延长，降低妊娠率等[1-2]。本研究分析长效GnRH-a长方案应用过程中垂体抑制较深，应用HMG预处理的效果，以期为临床提供一定经验和参考。

资料和方法

一、研究对象及分组

1.研究对象：收集2014年1月至2016年6月在本院生殖医学中心采用长效达菲林长方案治疗的IVF-ET患者共254例。纳入标准：(1)黄体期长效GnRH-a长方案降调节18～20 d；(2)垂体过度抑制的标准：降调节后窦卵泡平均直径<0.4 cm；E2水平≤109.8 pmol/L，FSH、LH均<5 U/L；双侧小窦卵泡数≥10个；(3)除外子宫内膜异位症、子宫腺肌症、子宫畸形、顽固多囊卵巢综合征等患者。

2.分组：将上述符合条件的患者按照随机数字表法随机分为：预处理组(118例)：应用长效GnRH-a降调节18～20 d后，开始隔日给予注射用人绝经期促性腺激素(HMG，乐宝得，珠海丽珠)75 U肌注，预处理共4 d，第4天开始给予卵泡刺激素(FSH)启动促排卵；非预处理组(136例)：未采用HMG预处理，直接FSH启动促排卵。根据不同观察节点将HMG预处理组分为：预处理前：预处理组在降调节18～20 d后、应用HMG前观察；预处理后：预处理组应用HMG预处理后、Gn启动前观察。

本研究经本院伦理委员会审批通过，患者充分知情同意后签署知情同意书。

二、促排卵方案

1.降调节方案：黄体中期给予长效GnRH-a(达菲林，博福-益普生，法国)1.00～1.25 mg降调节18～20 d。

2.促排卵：启动日根据患者年龄、窦卵泡数、抗苗勒管激素(AMH)、体重指数(BMI)给予一定剂量的FSH(普利康，默沙东，美国)促排卵。

3.HCG日标准：当2个卵泡直径≥18 mm，或3个卵泡直径≥17 mm，给予人绒毛膜促性腺激素(HCG，珠海丽珠)5 000～10 000 U扳机。

4.取卵及胚胎移植：注射HCG后36～37 h阴道超声引导下经阴道穿刺取卵；采用IVF或ICSI受精，于取卵后72 h选择2枚胚胎移植。移植后肌注黄体酮(浙江仙琚)60～80 mg/d支持黄体。移植后14 d测血HCG，移植后4周行阴道B超检查，见孕囊者确定为临床妊娠。

三、观察指标

记录预处理组及非预处理组患者的年龄、不孕年限、BMI、AMH、启动日或预处理日平均卵泡直径、Gn天数、Gn总量、HCG日E2、HCG日孕酮(P)、获卵数、MⅡ卵数、MⅡ卵率、可用胚胎数、临床妊娠率、中度及以上卵巢过度刺激综合征(OHSS)发生率。记录预处理前后FSH、LH、P水平及卵泡直径；非预处理组启动日FSH、LH、P水平及卵泡直径。

OHSS的诊断标准及分类：采用中华医学会妇产科学会内分泌学组“多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识”附件中OHSS分类。轻度：I：腹部不适；Ⅱ：I级症状加恶心、呕吐和(或)腹泻，卵巢不同程度增大，直径≤5 cm；中度：Ⅲ：轻度OHSS症状加重的超声证据，卵巢直径5～10 cm；重度：IV：重度OHSS特征腹水的临床证据；V：血细胞比容≥45%(比基线升高≥30%)，WBC≥15×109/L，少尿，血肌酐1.0～1.5 mg/dl，肌酐清除率≥50 ml/min。危重：张力性腹水/大量胸腔积液；血细胞比容≥55%；WBC≥25×109/L；肌酐≥1.6 mg/dl；肌酐清除率<50 ml/min；血栓栓塞；急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。

四、统计方法

结 果

一、预处理组和非预处理组患者一般资料比较

预处理组和非预处理组的患者年龄、不孕年限、BMI、AMH水平、启动日或预处理日平均卵泡直径比较均无统计学差异(P>0.05)(表1)。

二、预处理组和非预处理组患者促排卵参数及妊娠结局比较

预处理组Gn天数、Gn使用总量显著低于非预处理组(P<0.05)。预处理组有25例行全胚胎冷冻，非预处理组有37例行全胚冷冻。预处理组HCG日P值、HCG日E2值略低于非预处理组，获卵数略少于非预处理组，MⅡ卵数、MⅡ卵率、可用胚胎数及临床妊娠率略高于非预处理组，中度及以上OHSS发生率略低于非预处理组，但均无统计学差异(P>0.05)(表2)。

预处理组预处理后FSH水平显著高于预处理前及非预处理组，卵泡直径显著大于预处理前及非预处理组(P均<0.05)。其他指标各组间比较均无显著性差异(P>0.05)(表3)。

表1 预处理组和非预处理组患者一般情况比较(-±s)

表2 预处理组和非预处理组患者的促排卵参数及妊娠结局的比较[(-±s)，%]

表3 预处理组预处理前、后及非预处理组启动日相关指标比较(-±s)

注：与预处理前、非预处理组比较，*P<0.05

讨 论

卵泡的生长发育经历始基卵泡、窦前卵泡、窦卵泡、排卵前卵泡4个阶段。窦卵泡发育至排卵前卵泡必须有FSH的刺激，FSH刺激的时间长短和程度将决定卵泡数量。女性每个月经周期均有一批卵泡被募集，但只有1个卵泡被选择，优势化并排卵。这一优势卵泡和其它卵泡分离的过程，即卵泡分化[3]。在IVF周期中，这种卵泡生长的不同步性会减少成熟卵母细胞数量，不同时间点出现的LH峰影响卵母细胞的获得，降低妊娠率。为解决这一问题，1987年Neveu等[4]首次将GnRH-a用于IVF。在控制性促排卵过程中使用GnRH-a进行垂体降调节已经有30余年的历史，其主要目的是抑制LH的合成和分泌，防止LH峰过早出现，合理掌控排卵时间。给药后首先出现“一过性升高”(flare up)作用，用药12 h后LH上升10倍，FSH上升5倍，E2上升4倍[5]；此后，表现为抑制作用，达到垂体的降调节，垂体对外源性GnRH和雌激素不发生反应，LH脉冲分泌消失。降调节使FSH的分泌抑制40%～60%，而90%的LH分泌受到抑制。临床上，应用GnRH-a需要对垂体进行充分降调，Zheng等[6]提出血清E230～55 pg/ml(109.8～201.3 pmol/L)、子宫内膜厚度<6 mm、双侧卵巢未见卵泡发育为达到降调标准。我们通常遵循的降调节标准是E2<50 pg/ml(183.5 pmol/L)，LH、FSH均<5 U/L，内膜厚度<5 mm，双侧卵巢窦卵泡直径≤5 mm[7-8]。其降调节程度除与GnRH-a剂量和剂型等有关外，还存在个体差异导致的对同种同剂量GnRH-a反应程度不同，以及卵巢对后续刺激反应不同等，此外降调节还可能存在垂体过度抑制、Gn用量增加、增加OHSS发生风险、加重患者经济负担等缺点[9-10]。当E2浓度过低，低于30 pg/ml(109.8 pmol/L)时提示过度抑制[1]。

众所周知，LH和FSH活性的生理平衡，对于良好的卵泡发育和卵母细胞成熟是非常重要的。在卵泡发育早中期LH刺激卵泡膜细胞合成雄激素，为雌激素合成提供底物，在FSH协同作用下加强颗粒细胞中雄激素向E2的转化。许多研究表明，在IVF降调节周期中垂体-卵巢轴过度抑制，容易导致卵巢对Gn的敏感性下降，发生卵巢反应低下，Gn用量增加、时间延长，以及卵泡发育不均，卵母细胞质量下降，影响子宫内膜发育的同步性，使妊娠率下降[1，11]。

对于降调节抑制过深的患者，临床上通常采用降低GnRH-a剂量，短效制剂从0.1 mg逐渐调整为0.05 mg、0.03 mg，长效制剂逐渐调整为半量、1/3量，甚至更少，但仍无法完全避免卵巢过度抑制[2]。近年也有应用HCG、重组人黄体生成素(r-LH)做周期前及早卵泡期预处理的报道[2，12-14]，其目的主要是调整卵泡发育所必须的LH作用，通过调节雄激素合成增加对FSH的敏感性，结果显示预处理可能增加成熟卵数、双原核(2PN)正常受精数、优胚数，减少FSH用量等。众所周知，HMG中亦含有LH成分，但关于应用HMG预处理少有文章报道，可能是因为其含有FSH成分的原因。

另有研究报道，对于降调节卵巢过度抑制，短效GnRH-a降调节方案我们可以采用适当延长降调时间，使较小的窦卵泡适当增长，原因为每天注射的GnRH-a能发挥其短暂的“flare up”效应，使得FSH短暂升高，这种FSH的升高能促使小卵泡继续生长，但对较大卵泡这一作用并不明显，当卵泡直径达到8～10 mm左右时就不能进一步生长。适当延长降调时间，能使小卵泡有机会进一步生长，缩小卵泡间大小差距[3]。但对于长效GnRH-a降调节因其不存在短暂的“flare up”效应，并且其有一定的药物半衰期，因此不适合应用延长时间来调整降调过深。

本研究纳入的患者均为长效GnRH-a降调节，根据文献资料及临床经验，减少GnRH-a剂量给药并错后启动时机，但因个体差异仍产生卵巢过度抑制，故给予HMG预处理，以探讨其应用价值，寻找更有利于患者的促排卵方案。注射性尿促性素(HMG)内含有75 U FSH及75 U LH[15]，旨在通过预处理给予少量FSH的同时，给予一定量的LH，起到一定的“唤醒作用”，通过早卵泡期添加少量LH刺激卵泡膜细胞产生雄激素，少量FSH刺激颗粒细胞产生芳香化酶，将膜细胞产生的雄激素芳香化为雌激素，此外雄激素本身也能促进芳香化酶活性，增加颗粒细胞对FSH的反应性[2]。以达到调整激素水平及适当增长小卵泡直径的目的，进一步提高卵泡同步化，减少Gn用量、降低Gn使用时间。研究结果显示，应用HMG预处理后，FSH水平较未预处理前有明显提升，但仍达降调节标准，仍<5 U/L，卵泡直径明显增大，但仍≤5 mm；因本院E2测量最低值为<20 pg/ml因此未对E2进行比较。预处理后Gn用量及Gn天数较非预处理组有减少和缩短的趋势，提示其可能为患者节约一定的时间和费用。并且所有的对比数据显示，预处理后临床妊娠率、可用胚胎数、MⅡ卵率、中度及以上OHSS发生率等均有改善的趋势。但因本文纳入的患者样本数量较少，可能存在一定的局限性，后期将继续扩大样本量进一步研究验证，以期为临床上选择治疗方案时，提供更好的方法和建议。另外，本研究初选人群为卵泡数较多的患者，原因是担心开始应用HMG亦有一定的促排卵作用，如用量过小不除外使得卵泡募集数量过少，影响获卵率的可能，本研究结果显示卵泡在直径≤5 mm时并未发生明显卵泡分化，这与Ginther等[16]在报道中提及卵泡直径达9～10 mm左右时开始分化，有一定类似。

综上所述，对于GnRH-a降调节过深的患者，不建议直接促排卵，临床上可以考虑应用HMG预处理，对降低Gn时间、减少Gn用量具有积极作用。本研究中，虽然预处理组的妊娠率和非预处理组无统计学差异(P>0.05)，但有增高的趋势，推测短时间的预处理对患者妊娠结局可能具有有利的作用，但因样本量较少，还需要进一步扩大样本量进行深入研究。

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[编辑：肖晓辉]

HMGpreprocessapplicationinlong-actingprotocol

DAIFang-fang，ZHENGBo，GUOYing*，XUXiao-li，GUOYu-ying，LIHui

ReproductiveMedicineCenter，XingtaiInfertilitySpecialistHospital，Xingtai054001

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.10.011

2017-02-12；

2017-06-19

戴芳芳，女，河北人，学士，副主任医师，生殖医学专业.(*

，Email：13483124018@163.com)