影响双额脑挫伤临床恶化及预后的危险因素

张 华，王 秀，杨岸超，徐 珑，李京生

影响双额脑挫伤临床恶化及预后的危险因素

张 华，王 秀，杨岸超，徐 珑，李京生

目的探讨影响双额脑挫伤临床症状恶化和预后的相关危险因素。方法回顾性研究2011-03到2013-03医院收治的双额脑挫裂伤患者，收集并分析患者年龄、性别、受伤机制，入院时格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale,GCS)、影像学表现等临床信息，分析影响临床症状恶化出现的相关危险因素；并对患者进行伤后1年随访，格拉斯哥结局量表(Glasgow outcome scale, GOS)评价临床预后并分析影响患者预后的相关因素。结果入组患者共112例，17例出现临床恶化，预后不良者(GOS分级，Ⅰ～Ⅱ级)15例，预后良好者(GOS分级，Ⅲ～Ⅴ级)95例。患者性别(P=0.0039)、GCS评分(P=0.0063)、环池闭塞(P=0.0426)、血肿体积(P<0.0001)与临床症状恶化显著相关，年龄(P=0.0004)、GCS评分(P=0.0424)、鞍上池闭塞(P=0.0047)、血肿体积(P<0.0001)、SAH(P=0.0145)显著影响患者临床预后。结论GCS评分及影像学表现是影响双额脑挫伤患者预后和临床症状恶化的重要评价指标。

颅脑创伤；双额脑挫裂伤；临床症状恶化；预后

双额脑挫裂伤是常见且临床表现独特的颅脑创伤类型，常由对冲性损伤所致，多与其他颅脑损伤合并，也可单独出现[1-3]。其中重型损伤的受伤机制多为车祸、高处坠落，轻-中型损伤多为摔倒或击打。对于重型损伤患者，手术去骨瓣减压效果肯定[4,5]。额叶脑挫伤患者早期症状轻微，临床表现为精神症状或仅有轻度意识障碍，所以常常被临床医师忽视。但是，部分患者在非手术治疗过程中突然发生病情恶化而导致严重不良后果。本研究回顾性分析2011-03至2013-03我院收治的112例双额脑挫伤患者的临床资料及预后，分析出现临床恶化的相关危险因素及影响临床预后的相关因素，以期对临床工作有一定的指导意义。

1 对象与方法

1.1 对象 收集首都医科大学附属北京天坛医院神经外科收治的脑外伤患者。入选标准：(1) 双额脑挫裂伤，体积≥10 cm3；(2) 如合并硬膜外血肿、硬膜下血肿、其他部位脑挫裂伤，体积应<10 cm3；(3) 入院时无瞳孔扩大及光反射迟钝或消失；(4)入院患者有详细的GCS评分及头颅CT影像资料。排除标准：(1) 年龄<18岁；(2) 合并严重复合伤，如严重骨折、严重腹腔脏器损伤等需相关手术的患者。

1.2 方法 对于符合研究标准的患者，收集并分析患者的如下临床数据：(1)年龄；(2)性别；(3)受伤机制；(4)入院时GCS；(5)影像学表现，CT 血肿体积、硬膜下血肿(subdural hematoma, SDH)、蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH)、额角角度，脑池受压及中线移位等；(6)临床症状恶化信息。临床表现恶化是指患者临床表现出现明显加重，GCS降低>4分，或在颅内压监测的情况下出现难治性颅内压增高(采用脱水、镇静、麻痹、过度通气等方法后患者颅内压监测显示持续大于20 mmHg)。血肿体积以多田公式V=ABC/2计算；基底池闭塞以CT中脑层面基底池三支中一支闭塞为准；中线移位以室间孔层面透明隔移位距离为准。主要分析出现临床恶化和影响患者预后的相关因素。

1.3 预后随访及指标 于伤后1年开始对患者进行电话随访或门诊复查，行格拉斯哥结局量表(GOS)分级：(1)Ⅴ级，恢复良好，恢复正常生活，尽管有轻度缺陷；(2)Ⅳ级，轻度残疾，残疾但可独立生活，能在保护下工作；(3)Ⅲ级，重度残疾，清醒、残疾，日常生活需要照料；(4)Ⅱ级，植物生存；(5)Ⅰ级，死亡。研究中将GOS评分Ⅰ～Ⅱ级为预后不良，Ⅲ～Ⅴ级为预后良好。

2 结 果

2.1 一般情况 112例中，男84例，女28例；年龄18～86岁，平均(48.5±16.75)岁。致伤原因：摔倒41例，打击18例，高处坠落17例，车祸29例，其他7例。入院GCS 13～15分64例，9～12分29例，3～8分19例。首次CT测量：病变体积小于25 cm3有 49例，25～50 cm3有39例，大于 50 cm3有24例；基底池闭塞25例，中线移位22例，SAH43例， SDH 35例，额角角度(104.24±10.41)°，17例出现临床恶化(图1)。预后按GOS分级，其中Ⅰ级13例，Ⅱ级2例，Ⅲ级8例，Ⅳ级17例，Ⅴ级70例，失访2例。预后不良者15例，预后良好者95例。

图1 双额脑挫裂伤患者CT图像

2.2 临床症状恶化的危险因素 患者性别(P=0.0039)、入院时GCS评分(P=0.0063)、环池闭塞(P=0.0426)、血肿体积(P=0.0001)与临床症状恶化显著相关，而受伤机制、鞍上池闭塞、中心移位、SAH、SDH、受伤年龄及额角角度与临床恶化无显著相关(表1)。

表1 影响双额脑挫伤预后临床症状恶化的危险因素分析 (n；

2.3 临床预后的相关因素分析 患者年龄(P=0.0004)、GCS评分(P=0.0424)、鞍上池闭塞(P=0.0047)、血肿体积(P<0.0001)、SAH(P=0.0145)和临床恶化(P=0.0001)与预后相关性有统计学意义(表2)。

表2 影响双额脑挫伤预后的相关因素分析 (n；

3 讨 论

双额脑挫裂伤是急性颅脑损伤的特殊类型，存在意识障碍相对轻、临床病情与CT表现不一致，可能与额部空间相对大、额叶对占位病变的耐受性强、累及非功能区等因素有关，从而出现临床表现轻而CT表现重的特殊情况，并且相同CT表现的患者中少数出现临床迟发性恶化。

在影响患者临床预后的相关因素中，年龄、GCS评分、鞍上池闭塞(P=0.0047)、血肿体积、SAH和临床恶化与预后存在密切相关性。其中较为年轻患者预后较好，这与年轻患者心肺功能好、对颅脑损伤耐受能力强等有关。血肿体积是引起脑疝的重要危险因素，因此对于脑内血肿患者治疗应趋于积极、警惕脑疝的发生。GCS评分是判断临床病情和疾病预后的经典手段，对于昏迷患者住院期间的管理非常重要。双额脑挫裂伤的病理生理过程是动态进展的，所以对双额脑挫伤的分级评分也需根据临床变化及复查CT及时更正，通常CT占位性病变多在伤后3～5 d达高峰，而临床病情恶化与影像学表现可能同步，也可能延迟于影像学变化。时刻警惕临床症状的恶化对于提高患者的临床预后有着重要意义。

在双额脑挫伤患者中存在部分迟发性恶化的患者，出现迟发性恶化将提高致残率及致死率[6,7]，本研究结果发现，112例中有17例出现临床迟发性恶化，其中12例进行外科手术治疗。Eric和Randall[8]研究提示清醒的双额脑挫裂伤患者有出现迟发性恶化的倾向，影像学所示的挫伤及水肿等占位病变与恶化并无明显相关性，并推荐在迟发性恶化出现后，应采取及时的双额去骨瓣减压手术治疗方式，从而减少致残率及病死率。本研究结果显示，患者性别、入院时GCS评分、环池闭塞、血肿体积与临床症状恶化显著相关。血肿体积可能与临床脑疝的发生密切相关，环池闭塞提示脑内水肿严重、脑干不同程度受压，要高度警惕临床症状恶化的出现。

迟发性恶化是继发性损伤的结果，脑挫裂伤-脑水肿-局部压力升高-灌注压降低-脑组织缺血-脑水肿，形成恶性循环。迟发性恶化的病理生理基础考虑为中心疝的形成，为双侧幕上病变导致间脑渐进性向小脑幕切迹移位。中心疝形成过程较钩回疝缓慢，并具有脑疝早期影响意识小的特点，但中心疝一旦形成，则临床病情急剧恶化，病死率高达60%[9]。中心疝分为四期，间脑期损伤的可逆性是手术干预及提高预后的基础[5]。

对于双额脑挫裂伤的患者，密切观察病情、及时处理恶化是改善患者预后的基础。颅内压(intracranial pressure,ICP)监测应用于颅脑损伤已被多项研究证明其客观有效性，并作为指南推荐。根据指南推荐，GCS 3～8分的患者，如有影像学异常(血肿、挫裂伤、水肿、环池闭塞)建议ICP监测，如影像学正常，合并低血压(≤90 mmHg)、年龄40岁以上、单侧或双侧强迫体位，也建议ICP监测[10]。Liang等[11]对双额脑挫裂伤患者行颅内压监测研究，结果表明运用颅内压监测可有效缩短手术组患者住院时间、ICU时间及高渗性脱水强度，并与良好预后相关。文献[12]提出ICP>25 mmHg即有手术指征。对于GCS大于8分的患者，尤其是所谓“talk and die”的双额脑挫伤患者，往往入院时清楚或躁动，运用ICP监测存在顾虑，文献[13]研究表明，对于这类患者ICP监测变化早于临床恶化，从而有效干预而提高预后。亦有文献报道在恶化发生时，ICP监测并没有起到提示作用。

综上所述，GCS评分以及影像学表现是判断双额脑挫伤患者预后和临床症状恶化的重要评价指标。因此，在诊治双额脑挫伤患者过程中，需特别关注GCS评分高但影像学表现重的患者，警惕临床症状恶化的发生，积极的ICP监测以及去骨瓣减压手术有望改善预后。

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(2017-05-11收稿 2017-06-20修回)

(责任编辑 郭 青)

Riskfactorsforclinicaldeteriorationandpost-traumaticoutcomesinpatientswithbilateralfrontalcontusion

ZHANG Hua，WANG Xiu, YANG Anchao，XU Long, and LI Jingsheng.

Department of Neurosurgery，Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University, Beijing 100050, China

ObjectiveTo investigate the risk factors of clinical deterioration and post-traumatic outcomes in patients with bilateral frontal contusion.MethodsRetrospective analysis was performed of the clinical data about patients with bilateral frontal contusion treated between March 2011 and March 2013. Clinical factors for analysis included age, gender, mechanisms of injury, Glasgow coma scale (GCS) and imaging information. Statistical analysis was performed to find the predictors of clinical deterioration. These patients were followed up for 1 year after injury.Glasgow outcome scale (GOS) was used to evaluate the clinical outcome and to analyze the factors that affected the prognosis of the patients.Results112 patients with bilateral frontal contusion were enrolled in this study and 17 of them suffered clinical deterioration. 95 patients achieved good outcomes (GOS,Ⅲ-Ⅴ) while 15 patients did not recover favorably. Gender(P=0.0039), GCS scores (P=0.0063), compression of basal cisterns(P=0.0426), hematoma volume (P<0.0001) were significantly correlated with clinical deterioration. Additionally, age (P=0.0004), GCS (P=0.0424), suprasellar cistern compression (P=0.0047), hematoma volume (P<0.0001), SAH(P=0.0145)and clinical deterioration (P<0.0001) were obviously correlated with post-traumatic outcomes.ConclusionsComprehensive evaluations of CGS and imaging performance are important for predicting clinical deterioration and post-traumatic prognosis.

traumatic brain injury；bilateral frontal contusions;clinical deterioration; outcome

医学期刊常用字词正误对照表

R651.1

张 华，硕士研究生，主治医师。

100050，首都医科大学附属北京天坛医院神经外科

李京生，E-mail：ljs6000@163.com