年龄因素对欣母沛联合缩宫素治疗剖宫产后出血疗效的影响

张亚凤，孙秋桥，黄明卉，王 燕

(1.陕西省咸阳市咸阳彩虹医院产科，陕西 咸阳 712000；2.中国电力科学研究院门诊部，北京 100192)

年龄因素对欣母沛联合缩宫素治疗剖宫产后出血疗效的影响

张亚凤1，孙秋桥1，黄明卉1，王 燕2

(1.陕西省咸阳市咸阳彩虹医院产科，陕西 咸阳 712000；2.中国电力科学研究院门诊部，北京 100192)

目的探讨年龄因素对欣母沛(卡前列素氨丁三醇)联合缩宫素治疗剖宫产产后出血疗效的影响。方法回顾性分析2016年1月至2017年3月于咸阳市彩虹医院妇产科行剖宫产手术的产妇临床资料149例。所有产妇术后均接受欣母沛联合缩宫素治疗。以术后24h出血量为疗效评价指标，单因素及多元Logistic回归分析年龄因素对联合治疗疗效的影响。结果单因素分析结果显示随着产妇年龄的增加，欣母沛联合缩宫素治疗剖宫产产后出血疗效下降，年龄每增加1岁，出血量增加9.26mL；进一步多元Logistic回归及分层分析结果显示，在调整和控制了其他因素的前提下，当产妇年龄<35岁时，年龄因素对联合治疗后出血量影响显著(β=14.46，95%CI:0.72～28.2，P=0.044)，即年龄每增加1岁，出血量增加14.46mL；当产妇年龄≥35岁时，年龄因素对联合治疗后出血量的影响不再明显(β=-3.01，95%CI:-32.3～26.28，P=0.850)。结论产妇年龄对联合治疗产后出血量的影响存在饱和效应，在年龄<35岁的非高龄产妇人群中，年龄为影响欣母沛联合缩宫素治疗剖宫产产后出血疗效的独立危险因素。

年龄；剖宫产；产后出血；疗效；logistic回归

产后出血是剖宫产手术最为常见的一种严重并发症，如果不能及时控制，将对孕产妇的健康造成重大影响，甚至危及生命[1]。临床研究表明，剖宫产术后出血量受到多重因素的影响，其中年龄≥35岁的高龄产妇在多数研究中被认为具有更大的剖宫产后出血风险[2]。欣母沛是现阶段在临床上应用比较广泛的一种产时止血剂，主要成分为卡前列素氨丁三醇，主要应用于静脉滴注催产素、子宫按摩及肌肉注射非禁忌使用的麦角类制剂治疗无效的子宫收缩弛缓引起的产后出血。近年来，众多研究表明与单纯缩宫素治疗相比较，欣母沛联合缩宫素治疗能够明显减少孕妇剖宫产术后的出血量，改善预后。但年龄因素是否会影响机体对欣母沛联合缩宫素治疗的敏感性，进而影响其疗效，迄今为止鲜有报道。

本研究通过对149例剖宫产手术后接受欣母沛联合缩宫素治疗的产妇临床资料的回顾性分析，探讨了年龄因素对欣母沛联合缩宫素治疗剖宫产产后出血疗效的影响，以期为此药物的临床选择应用提供参考。

1对象与方法

1.1对象

选取2016年1月至2017年3月于陕西省咸阳市咸阳彩虹医院妇产科行剖宫产手术并接受欣母沛联合缩宫素治疗的产妇临床资料149例为研究对象。纳入标准：产妇均合并不同程度的产后出血高危因素；具有剖宫产分娩手术指征，并在我院行剖宫产分娩；术后均接受欣母沛联合缩宫素治疗。排除标准：社会因素剖宫产；先天性凝血功能异常或既往有凝血功能异常病史者；伴有重要器官严重疾病者；伴有缩宫素、欣母沛等术中、术后药物使用禁忌者。本研究经医院伦理委员会批准，所有研究对象知情同意。

1.2方法

1.2.1手术方式及止血处理

产妇均采用腰硬联合麻醉下子宫下段横切口剖宫产术。所有产妇在最后一个胎儿娩出后均给予按摩子宫、热生理盐水纱布热敷子宫等常规处理措施，同时立即宫体肌内注射缩宫素10IU(国药准字H31020850)，欣母沛250μg(国药准字H20094183)，术后再以缩宫素10IU维持静脉滴注。如产妇由于胎盘因素发生出血，可对胎盘进行人工剥离，对胎盘的剥离面进行压迫、缝合；如产妇子宫出现裂伤，可对其子宫进行缝合；部分产妇在进行常规止血后仍然出现流血，可对产妇进行血管结扎或使用宫腔纱布填塞术、B-Lynch缝合术进行止血，合并输血指征者给予输血。

1.2.2资料采集及疗效评价

主要采集的资料包括产妇的年龄、孕周、孕次，实施剖宫产术的原因[包括瘢痕子宫、生产巨大儿(新生儿体质量≥4kg)、胎儿窘迫、胎头下降受阻、前置胎盘、均小骨盆、引产失败、胎位不正、双胎、子痫前期重度、胆汁淤积症]，以及辅助处理(宫腔纱布填塞术、B-Lynch缝合术)情况；此外所有产妇入院时均测量身高、体重，计算出体质指数(BMI)=体重(kg)/身高(m)2。

以术后24h内出血量为欣母沛联合缩宫素治疗剖宫产产后出血疗效的评价指标。测定方法：采用面积法、容积法、称重法三法联合进行测算。面积法：根据10cm×10cm、15cm×15cm纱布被血浸透(不滴血)分别计为出血5mL、10mL；容积法：剖宫产术中切开子宫壁后人工破膜，负压吸引器吸尽羊水并记录羊水量，术中采用负压吸引器收集术中失血，术后负压瓶内液体总量减去羊水量即为手术失血量；专业卫生纸称重法，即出血量(mL)=(胎儿娩出后接血后敷料湿重-接血前敷料干重)(g)/1.05。

1.3统计学方法

2结果

2.1临床资料

纳入研究的病例临床资料如表1所示。

2.2单因素分析结果

应用单因素分析评价年龄及其他临床因素对欣母沛联合缩宫素治疗剖宫产产后出血量影响，结果如表2所示，年龄和前置胎盘为影响联合治疗后出血量的主要因素，年龄每增加1岁，出血量增加9.26mL；与非前置胎盘产妇相比，前置胎盘的产妇出血量增加142.75mL；以产妇年龄是否大于35岁作为分层因素进一步分析，结果显示在年龄<35岁的非高龄产妇人群中，年龄因素对联合治疗后出血量的影响明显，随着年龄每增加1岁，出血量增多10.64mL，而在年龄≥35岁的产妇中，年龄因素对联合治疗后出血量的影响不显著。

表1 纳入研究病例的临床资料

注：*孕周数据呈偏态分布，故而以中位数(最小值～最大值)表示

表2 联合治疗后出血量影响因素的单因素分析

注：调整变量BMI、孕周、辅助处理;Ref.：对照

2.3多元回归分析结果

进一步分析年龄因素对联合治疗后出血量的影响，多元回归分析结果如表3所示，在调整和控制了其他影响因素之后，产妇年龄对联合治疗后出血量的影响存在饱和效应，当产妇年龄<35岁时，年龄因素对联合治疗后出血量影响显著，年龄每增加1岁，出血量增加14.46mL，当产妇年龄≥35岁时，年龄因素对联合治疗后出血量的影响不再明显，即随着年龄的增加，出血量不会继续增多。

表3 年龄因素对联合治疗后出血量影响的多元回归分析

注：β年龄每增加1岁造成出血量的变化量；调整Ⅰ调整变量：BMI、孕周、辅助处理；调整Ⅱ调整变量BMI、孕周、瘢痕子宫、胎儿窘迫、均小骨盆、孕次、辅助处理

3讨论

3.1剖宫产产后出血的治疗

剖宫产是临床上解决无法正常分娩的重要手段，产后出血为其常见并发症之一。相关研究指出，剖宫产产妇的产后出血发生率明显高于自然分娩的产妇，如产后出血未得到及时、有效的控制，将会严重威胁产妇的生命安全[3]。现阶段用于产后出血防治的药物主要为缩宫素。缩宫素可作用于子宫肌层的缩宫素受体，使子宫平滑肌呈兴奋性的收缩，但其半衰期较短，极易被体内各种肝药酶代谢灭活，故代谢速度也较快，当其结合受体饱和后即使增加剂量也无法进一步加强宫缩，不利于继发出血的治疗。卡前列素氨丁三醇作为治疗产后出血的新兴药物近年来逐渐广泛应用。卡前列素氨丁三醇为药物欣母沛的主要成分，是钙离子载体，可借助肌细胞膜的返流量，促使肌质网库存钙离子的有效释放，使细胞内钙离子浓度增加；同时，它对腺苷酸环化酶有拮抗作用，可抑制cAMP的产生，使肌质网膜蛋白磷酸化明显降低，有效减少与钙离子结合，最终导致胞浆钙离子明显增加，促使子宫平滑肌有效收缩；同时，它也可使子宫收缩频率与幅度明显增加，提高子宫收缩能力。较之传统药物，其半衰期更长，对子宫体及子宫下段也有较好的刺激、收缩作用，具有药物使用剂量小、有较强的生物活性和水溶性和协调子宫收缩等特点[4]。有临床研究表明，卡前列素氨丁三醇与催产素联合用药在预防剖宫产产后出血方面有着良好的疗效[5]。本研究中，所有产妇于剖宫产手术后均接受了欣母沛联合缩宫素治疗，其中19例联合应用了宫腔纱布填塞术，5例联合应用了背带式子宫缝合术，术后24h内平均出血量为(486.89 ± 142.54)mL，无产妇死亡或行子宫切除术，提示联合治疗效果良好。

3.2剖宫产产后出血的危险因素

剖宫产产后出血量危险因素的相关研究表明，妊娠期糖尿病、产妇年龄大、高血压、流产病史、宫缩乏力、羊水过多、子痫前期及瘢痕子宫等多种因素均能对剖宫产产后出血量产生影响[6]。其中，多胎、巨大儿、产妇年龄大及前置胎盘导致的子宫收缩不良为引起产后出血的最主要原因。但是，这些因素是否会影响欣母沛联合缩宫素治疗的疗效，即在接受联合治疗的人群中评估其对药物疗效的影响，迄今为止鲜有报道。本研究中纳入了11项既往报道及临床工作中发现的容易影响产后出血量的危险因素，结果发现年龄因素和前置胎盘对联合治疗产后出血量有明显的影响，而其余因素对欣母沛联合缩宫素治疗产后出血量的影响不大。分析原因可能为剖宫产手术本身可解决由于母体骨盆问题(均小骨盆)、胎儿因素(胎儿窘迫、胎头下降受阻、胎位不正)及妊娠期并发症(子痫前期重度、胆汁淤积症)造成的出血风险，而欣母沛联合缩宫素的使用从最大程度上增加了正常子宫肌的收缩力，因此减少了因子宫体积过度膨胀(双胎、巨大儿)造成的宫缩不良对出血量的影响；但由于前置胎盘存在剥离困难的问题，使得胎盘剥离面血窦闭合困难，并非单纯肌层收缩力不足[7]，因此，仍可对联合治疗后的出血量产生影响。本研究中还发现，年龄因素对联合治疗后出血量的影响存在饱和效应。在既往的大多数研究中均将高龄产妇定义为产后出血的高危人群，因高龄产妇由于年龄的增加，身体的各项生理功能逐渐下降，子宫肌纤维的弹性降低，容易导致产后子宫的收缩乏力而大量出血。有临床研究表明，高龄产妇剖宫产出血的发生率远远高于非高龄产妇[8]。本研究中，在单因素分析中，年龄因素确为影响联合治疗产后出血量的危险因素，同样接受联合治疗的前提下，年龄每增加1岁，出血量增加9.26mL；然而进一步分层分析显示，年龄因素对联合治疗出血量的影响在35岁上下呈现出不同的趋势，在调整和控制了其他因素的前提下，在35岁以下的非高龄产妇中，年龄每增加1岁出血量增加14.46mL，而当产妇年龄大于等于35岁时，随着年龄的增加，出血量的变化不再明显，即年龄因素对联合治疗产后出血的影响存在饱和效应。分析其原因可能为年轻产妇的子宫肌对促宫缩药物有更高的敏感性，而这种敏感性在产妇年龄达到35岁时不再发生变化所致。

3.3本研究的优势与缺陷

本研究为回顾性队列研究，缺陷在于样本量相对较小，且受研究设计类型限制，未能更加全面地收集病例资料。优点在于应用多元Logistic回归评估风险，并采用分层分析探讨年龄因素对联合治疗后出血量的影响，所得结论可靠，对临床上剖宫产产后出血的防治具有参考价值。

[1]Khouadja H,Rouissi W,Mahjoub M,etal.Transfusion strategy for patients with severe postpartum hemorrhage: a retrospective study of 47 cases[J].Pan Afr Med J,2016,25:169.

[2]Takai I U,Sayyadi B M,Galadanci H S.Antepartum hemorrhage:a retrospective analysis from a northern Nigerian teaching hospital[J].Int J Appl Basic Med Res,2017,7(2):112-116.

[3]Ononge S,Mirembe F,Wandabwa J,etal.Incidence and risk factors for postpartum hemorrhage in Uganda[J].Reprod Health,2016,13:38.

[4]杨萍.欣母沛联合改良B-Lynch缝合术在剖宫产宫缩乏力性产后出血中的应用[J].河南外科学杂志,2017,23(1):47-48.

[5]柯玉巧.卡前列素氨丁三醇注射液与催产素联合应用于产后出血患者的临床观察与护理[J].医疗装备,2016,29(11):140-141.

[6]Evensen A,Anderson J M,Fontaine P.Postpartum hemorrhage:prevention and treatment[J].Am Fam Physician,2017,95(7):442-449.

[7]段艳芳.欣母沛联合格丹在前置胎盘剖宫产术中的应用[J].基层医学论坛,2016,20(26):3656-3657.

[8]李晓虹.产后出血高危因素分析及不同宫缩剂的作用效果研究[J].中国妇幼健康研究,2016,27(2):214-216.

[专业责任编辑：韩 蓁]

InfluenceofmaternalageonefficacyofXinMuPeicombinedwithoxytocintherapyinpostpartumhemorrhageaftercesarean

ZHANG Ya-feng1, SUN Qiu-qiao1, HUANG Ming-hui1, WANG Yan2

(1.DepartmentofObstetrics,XianyangRainbowHospital,ShaanxiXianyang712000,China; 2.OutpatientDepartment,ChinaElectricPowerResearchInstitute,Beijing100192,China)

ObjectiveTo evaluate the influence of maternal age on the efficacy of Xin Mu Pei combined with oxytocin therapy in postpartum hemorrhage after cesarean.MethodsA retrospective cohort study was performed in 149 patients who underwent cesarean between January 2016 and March 2017 in Xianyang Rainbow Hospital. All patients received Xin Mu Pei combined with oxytocin therapy. Blood loss within 24h after cesarean was used to assay the efficacy of the combined therapy. The influence of maternal age was evaluated by single factor and multivariate logistic regression analysis.ResultsUnivariate analysis showed that the efficacy of combined therapy was significantly decreased with increasing of maternal age. The amount of blood loss increased by 9.26mL per year of age increasing. Further multivariate logistic regression and stratification analysis showed that under the condition of adjusting and controlling other factors, age could significantly affect the efficacy of combined therapy when maternal age was under 35 (β=14.46, 95%CI:0.72-28.2,P=0.044). That was to say, the amount of blood loss would increase by 14.46mL per year of age increasing. While maternal age was or over 35, maternal age had little effect on the efficacy of combined therapy (β=-3.01,95%CI:-32.3-26.28,P=0.850).ConclusionThere is a saturated effect between maternal age and postpartum blood loss after combined therapy. In patients under 35 years, maternal age is an independent risk factor for the effect of combined therapy in postpartum hemorrhage after cesarean.

maternal age; cesarean; postpartum hemorrhage; efficacy; logistic regression

R714.46

A

1673-5293(2017)10-1248-04

2017-05-31

张亚凤(1971—)，女，副主任医师，主要从事产科工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.10.028