应用脂肪衰减参数评价非酒精性脂肪肝与中医证型关系*

王玉衡 张海鸥

1.湖北医药学院附属随州医院 (湖北 随州， 441300) 2.福建中医药大学附属第二人民医院

·临床研究·

应用脂肪衰减参数评价非酒精性脂肪肝与中医证型关系*

王玉衡1, 2张海鸥2△

1.湖北医药学院附属随州医院 (湖北 随州， 441300) 2.福建中医药大学附属第二人民医院

目的：探讨脂肪衰减参数(FAI值)在非酒精性脂肪肝(NAFLD)的诊断价值及中医证型临床应用。方法收集2014年2月至2015年2月福建省第二人民医院就诊的150例NAFLD患者。采用瞬时弹性成像技术(Fibro Touch)检测FAI值，彩超诊断脂肪肝，并行中医辨证分型。采用ROC曲线方法评价FAI的诊断准确性，并进行相关分析。结果NAFLD痰瘀互结证患者FAI值最高，其次为痰湿内阻证、湿热蕴结证、肝郁脾虚证、肝郁气滞证(F=59.054，P<0.001)。FAI值与脂肪肝程度呈正相关(r=0.718，P<0.001)。组间比较，差异有统计意义(F=93.663，P<0.001)。FAI值与BMI、TG呈正相关(分别r=0.568，P<0.001；r=0.287，P<0.001)。FAI值诊断中度脂肪肝ROC曲线下面积为0.895(95%CI：0.844～0.947)、重度脂肪肝为0.956(95%CI：0.917～0.995)。结论评估FAI值有助于脂肪肝中医辨证，在脂肪肝分级诊断中准确性较高，Fibro Touch技术具有良好的发展前景。

非酒精性单纯性脂肪肝；瞬时弹性成像技术；脂肪衰减参数；中医证型

AbstractObjective:To investigate the clinical application value of fat attenuation lndex (FAI) in diagnosis of nonalcoholic fatty liver(NAFLD) and its Traditional Chinese Medicine (TCM) syndromes.Methods:One hundred and fifty patients of NAFLD were collectedfrom February 2014 to February 2015 in the second people's hospital medical center and digestive internal medicine clinic in Fujian province. Fibro Touch was used to detect the FAI value,color Dopplerultrasound was used to diagnose fatty liver and TCM syndrome differentiation. ROC curve method was used to evaluate the diagnostic accuracy of FAI.Results:FAI value(326.00±14.82)was highest in Phlegm and blood stasis type, followed by phlegm stagnation type,damp-heat type,liver depression and spleen weak type,liver depression and qi stagnation type(F=59.054,P<0.001).It was a positive correlation between FAI value and fatty liver ultrasound(r=0.718,P<0.001).The distribution of comparison amoung different groups had obvious correlation(F=93.663,P<0.001).the FAI value with the positive correlation between BMI、TG(r=0.568,P<0.001；r=0.287,P<0.001, respectively).Fibro Touch diagnosis of moderate fatty liver area under the ROC curve was 0.895(95%CI,0.844 to 0.947),and severe fatty liver area was 0.956(95%CI,0.917 to 0.995).Conclusion:the evaluation of FAI value was helpful for TCM syndrome differentiation of fatty liver and it had high accuracy in the diagnosis of fatty liver. Fibro Touch technology had a good prospect.

KeywordsNonalcoholic fatty liver; Fibro Touch; Fat Attenuation Index; TCM syndrome

Fibro Touch是由影像引导的肝脏弹性和肝脏脂肪变性的集成检测系统，为第三代瞬时弹性成像技术，是应用超声在脂肪组织中传播显著衰减这一特点，在Fibro Scan基础上设计了一个新的参数，称之受控衰减参数(CAP)。Fibro Touch采用低频剪切波对肝脏组织主动激励以形成应变，捕捉低频剪切波在肝组织中的传播过程，计算肝脏样本FAI值，进而评价肝细胞脂肪变性程度[1, 2]。本研究应用FAI值定量评价非酒精性脂肪肝(NAFLD)，及其与NAFLD中医证型的相关性，探讨FAI值在NAFLD诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1. 1 研究对象 收集2014年2月至2015年2月就诊于福建省第二人民医院门诊及体检中心NAFLD患者150例。其中男126例，女24例。肝郁气滞组26例，男17例，女9例，平均(40.65±7.16)岁；肝郁脾虚组37例，男31例，女6例，平均(43.35±8.36)岁；痰湿内阻组44例，男39例，女5例，平均(41.05±8.25)岁；湿热蕴结组32例，男29例，女3例，平均(43.50±9.70)岁；痰瘀互结组11例，男10例，女1例，平均(45.36±8.58)岁。不同中医证型患者的性别、年龄分布比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1. 2 诊断标准 NAFLD的诊断参照《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》(2010年修订版)[3]并采用超声检测方法将脂肪肝分为轻、中、重度3级。中医辨证标准：参照《非酒精性脂肪性肝病的中西医结合诊疗共识意见》(2011年修订版)[4]，分为五种证型：肝郁气滞证、肝郁脾虚证、痰湿内阻证、湿热蕴结证、痰瘀互结证。

1. 3 纳入标准及排除标准 符合NAFLD诊断标准，年龄18～60岁，血清谷草转氨酶(AST)、谷丙转氨酶(ALT)、总胆红素(TBil)均≤2倍正常上限，知情同意者均纳入。排除：合并严重心脑血管、血液系统、呼吸系统、泌尿系统、内分泌系统等严重疾病者；合并自身免疫性肝炎、药物性肝损伤、慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、慢性重型肝炎、肝硬化、肝癌者；妊娠或哺乳期妇女。

1. 4 检测仪器与方法 所有受试者均由一个操作熟练者严格按操作说明书，行Fibro Touch检查(无锡海斯凯尔公司，PCT/CN 20101077757)，记录肝脏脂肪衰减参数结果，即肝细胞脂肪变性定量值(FAI值，dB/m)。保持探头与肋间隙皮肤表面垂直，当压力指示器显示为绿色，显示屏上M波形强度一致且分布均匀、A波形呈线形时即开始检测。对于每位受试者，取10次成功检测的值的中位数作为最终结果。

2 结果

2. 1 5组证型患者肝功能、血脂及体重指数检测结果 见表1～2。

2. 2 5组证型患者超声检测结果 肝郁气滞证、肝郁脾虚证患者以轻度脂肪肝为主；痰湿内阻证、湿热蕴结证患者以中度为主；痰瘀互结证患者以重度为主，痰瘀互结证者与其他证型比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2. 3 5组证型患者FAI值 经单因素方差分析，NAFLD各证型间FAI值比较，差异有统计学意义(F=59.054，P<0.001)。协方差分析：FAI为因变量，将年龄、BMI、ALT、AST、GGT、TG、TC、FPG为协变量。在调整诸因素下，组间FAI均值仍有差异(F=28.670，P<0.001)。见表4。

2. 4 NAFLD患者FAI值与BMI、TG的相关性 在控制年龄、BMI、ALT、AST、GGT、TG、TC、FPG影响因素下，FAI值与BMI、TG间仍存在线性相关。见表5。

2. 5 NAFLD患者超声分级与FAI值关系 经单因素方差分析，轻、中、重度3者间FAI值差异有统计学意义(F=93.663，P<0.001)。协方差分析：FAI为因变量，将BMI、ALT、AST、GGT、TG、TC、FPG为协变量，调整诸因素下， 3者间FAI均值仍有差异(F=34.112，P<0.001)。采用Spearman相关分析，FAI值与脂肪肝分级间有显著相关性，相关系数r=0.718，P<0.001。见表6。

表1 5组患者肝功能检测结果比较 [M(Q25,Q75)]

与肝郁气滞证比较，*P<0.05;与肝郁脾虚证比较，△P<0.05;与痰湿内阻证比较，#P<0.05;与湿热蕴结证比较，▲P<0.05

表2 5组患者血脂血糖及体重指数结果比较

与肝郁气滞证比较，*P<0.05;与肝郁脾虚证比较，△P<0.05;与痰湿内阻证比较，#P<0.05；与湿热蕴结证比较，▲P<0.05.

表3 5组患者超声检测结果比较 [n(%)]

经独立多样本Kruskal-Wallis Test秩和检验，x2=43.065，P<0.001

表4 5组患者FAI值比较

与肝郁气滞证比较，*P<0.05；与肝郁脾虚证比较，△P<0.05;与痰湿内阻证比较，#P<0.05；与温热蕴结证比较，▲P<0.05

表5 FAI值与BMI、TG的相关性

表6 NAFLD患者超声分级与FAI关系比较

与轻度比较，*P<0.05;与中度比较，△P<0.05

2.6 FAI值诊断NAFLD的ROC工作曲线 见表7及图1。利用受试者工作特征曲线(ROC曲线)评估FAI值诊断NAFLD的准确性，将150例患者按S0(轻度85例)，S1(中度48例)，S2(重度17例)分组，分别计算ROC曲线下面积(AUROC)，结果表明FAI值对NAFLD的检测准确率高。(AUROC为0.5～0.7时，表示诊断准确性较低；为0.7～0.9时，表示诊断准确性中等；大于0.9表示诊断准确性较高)。

表7 ROC曲线下的面积(AUROC)

注：①在非参数假设下(Under the nonparametric assumption)，②零假设：实面积=0.5(Null hypothesis: true area=0.5)

图1 脂肪衰减参数(FAI值)ROC曲线下的面积图

3 讨论

肝活检病理组织学一直是NAFLD的参考标准。因肝穿刺并发症时有发生，肝组织学诊断难以获得，而且仅能代表部分组织，肝活检不能准确反映整个肝脏情况，尤其对于不均质脂肪肝，病理医生对结果的研判也有差异。所以无创诊断评估近年得到了快速发展。2015年4月9日，欧洲肝病研究学会和拉丁美洲肝病学会(EASL-ALEH)发布《无创检查评估肝脏疾病严重程度及预后临床指南》，系统介绍多种无创诊断技术手段，仍以血清学模型和瞬时弹性(TE)测定为重点，而Fibro TestR作为评价NAFLD的肝纤维指数的推荐级别为A2级(高等弱推荐)；在NAFLD患者中，推荐应用血清学生物标记及TE每间隔3年检测随访肝纤维状态，推荐级别为B1级(中等强推荐)[5]。

FAI值检测解决了动态监测NAFLD患者的脂肪衰减量，了解肝纤维化的进展。在发达国家，脂肪肝是肝脏疾病的主要病因。目前肝纤维指数被广泛应用于NAFLD研究及监测，但受人体脂肪分布及BMI影响较大[6]。因为受诸如上述因素的影响，CAP 检测的失败率约为7.7%，而选择XL-TE探头较M-TE增加了检测的成功率[7]。TE和CAP方法的结合使得脂肪变性和肝硬度的无创性测量具有可操作性，CAP与脂质积聚有直接相关性，能高度重视脂肪变性的检测[8]。综述TE诊断NAFLD的受试者工作特征ROC曲线下面积(AUROC)，诊断有意义肝纤维化(F≥2)AUROC波动于0.79～0.99，而诊断肝硬化(F4)AUROC波动于0.88～0.99，而肝脏损伤程度越严重越有诊断价值[9-15]。TE诊断NAFLD纤维化进展及肝硬化效能优于AST/ALT比值、APRI、FIB-4、BARD以及NAFLD纤维化评分等血液无创指标[16]。Fibro Touch技术是影像引导的肝纤维化和脂肪肝程度的集成检测系统，提供了对肝脏组织形态、纤维化和脂肪变性的一体化检测评估方案。采用动态宽频多适用探头，针对不同体型患者，诊断系统可调节探头频率，智能区分皮下脂肪和肝脏组织，直接定位肝脏组织，提高计算效率和精准性。同样，本课题基于Fibro Touch技术，FAI值诊断中度脂肪肝的AUROC为0.895，而重度为0.956，具有较高的诊断准确率。

中医证型反映了脂肪肝的病变程度。本课题也显示NAFLD痰瘀互结证FAI值最高，其次为痰湿内阻证、湿热蕴结证、肝郁脾虚证、肝郁气滞证。而这些证型的发展恰恰反映了疾病进展由轻到重的过程。Fibro Touch技术，提高了肝纤维化、肝脂肪变及肝硬化的诊断效能。但仍需结合血清学肝纤维化诊断指标，建立高效能的新型综合诊断模型。无创诊断技术其优势在于非创伤、动态监测、费用较低等，对脂肪肝等具有重要诊断价值，在临床上逐步得到了广泛应用。

[1] Masaki K, Takaki S, Hyogo H,etal. Utility of controlled attenuation parameter measurement for assessing liver steatosis in Japanese patients with chronic liver diseases[J]. Hepatol Res, 2013, 43(11): 1182-1189.

[2] 沈峰, 徐正婕, 潘勤, 等. FibroScan实施受控衰减参数评价脂肪肝的影响因素及重复性分析[J]. 实用肝脏病杂志, 2013, 16(1): 59-62.

[3] 中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组. 非酒精性脂肪性肝病诊疗指南 (2010年修订版)[J]. 胃肠病学和肝病学杂志, 2010, 19(6): 483-487.

[4] 中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会. 非酒精性脂肪性肝病的中西医结合诊疗共识意见[J]. 中国中西医结合杂志, 2011, 31(2): 155-158.

[5] European Association for the Study of the Liver, Asociacion Latinoamericana para el Estudio del Higado.EASL-ALEH Clinical Practice Guidelines: Non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis[J]. J Hepatol, 2015 Apr 21. pii: S0168-8278(15)00259-7. doi: 10.1016/j.jhep.2015.04.006. [Epub ahead of print]

[6] Talwalkar JA, Yin M, Fidler JL,etal.Magnetic resonance imaging of hepatic fibrosis: emerging clinical applications[J]. Hepatology, 2008, 47(1):332-342.

[7] Lédinghen V, Vergniol J, Capdepont M,etal. Controlled attenuation parameter (CAP) for the diagnosis of steatosis: a prospective study of 5323 examinations[J]. J Hepatol, 2014, 60(5): 1026-1031.

[8] Ferraioli G, Lissandrin R, Tinelli C,etal. Reproducibility of controlled attenuation parameter (CAP) for the assessment of liver steatosis[J]. Digest Liver Dis, 2013, 45(Suppl): s1-s48.

[9] Wong VW, Vergniol J, Wong GL,etal. Liver stiffness measurement using XL probe in patients with nonalcoholic fatty liver disease[J]. Am J Gastroenterol, 2012, 107(12):1862-1871.

[10] Myers RP, Pomier-Layrargues G, Kirsch R,etal. Feasibility and diagnostic performance of the FibroScan XL probe for liver stiffness measurement in overweight and obese patients[J].Hepatology,2012, 55(1):199-208.

[11] Petta S, Di Marco V, Cammà C,etal. Reliability of liver stiffness measurement in non-alcoholic fatty liver disease: the effects of body mass index[J]. Aliment Pharmacol Ther, 2011, 33(12):1350-1360.

[12] Yoneda M, Yoneda M, Mawatari H,etal. Noninvasive assessment of liver fibrosis by measurement of stiffness in patients with nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD)[J]. Dig Liver Dis, 2008, 40(5):371-378.

[13] Lupsor M, Badea R, Stefanescu H,etal. Performance of unidimensional transient elastography in staging non-alcoholic steatohepatitis[J]. J Gastrointestin Liver Dis, 2010, 19(1):53-60.

[14] Nobili V, Vizzutti F, Arena U,etal. Accuracy and reproducibility of transient elastography for the diagnosis of fibrosis in pediatric nonalcoholic steatohepatitis[J]. Hepatology, 2008, 48(2):442-448.

[15] Gaia S, Carenzi S, Barilli AL,etal. Reliability of transient elastography for the detection of fibrosis in non-alcoholic fatty liver disease and chronic viral hepatitis[J]. J Hepatol, 2011, 54(1):64-71.

[16] 肝脏硬度评估小组. 瞬时弹性成像技术诊断肝纤维化专家意见[J]. 中华肝脏病杂志, 2013, 21(6): 420-424.

ClinicalresearchonevaluatingnonalcoholicfattyliveranditsTCMsyndrometypebyfatattenuationlndex

WANGYu-heng1, 2,ZHANGHai-ou2.

1.SuizhouHospitalAffiliatedtoHubeiMedicalCollege(SuizhouHubei,441300)China

2016-09-17 编辑：韦 怡)

10.3969/j.issn.1005-0264.2017.01.006

福建省自然科学基金项目(No.2015J01480)；△通讯作者,E-mail:w443404799@163.com