益气活血利水方联合逐水膏腧穴贴敷治疗气虚血瘀型肝硬化腹水临床研究*

马素平 赵文霞

河南中医药大学第一附属医院 (河南 郑州， 450000)

益气活血利水方联合逐水膏腧穴贴敷治疗气虚血瘀型肝硬化腹水临床研究*

马素平 赵文霞△

河南中医药大学第一附属医院 (河南 郑州， 450000)

目的：观察益气活血利水方联合逐水膏腧穴贴敷治疗气虚血瘀型肝硬化腹水的临床疗效。方法99例气虚血瘀型肝硬化腹水患者，随机分为试验组50例、对照组49例，对照组患者给予西医综合治疗，试验组患者在对照组的基础上口服中药益气活血利水方汤剂并用逐水膏腧穴贴敷，疗程1月，随访3月。观察患者腹水量(超声检测)、中医证候、症状积分、血清总胆红素(TBil)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、血清白蛋白(Alb)等指标。结果治疗后与对照组比较，试验组患者在消退腹水、减小腹围、中医证候积分及总体疗效方面优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；在降低ALT、AST、TBil及升高Alb水平方面，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者均无明显不良反应。结论益气活血利水方联合逐水膏腧穴贴敷可提高气虚血瘀型肝硬化腹水患者临床疗效，安全性好。

肝硬化腹水；气虚血瘀型；益气活血利水方；逐水膏

腹水是肝硬化失代偿期最常见的临床表现，是多种慢性肝损害动态发展的严重阶段，是严重危害人们健康的顽症之一。肝硬化腹水患者的治疗主要是控制原发疾病的基础上减轻腹水压迫症状，并预防病情反复。中医辨证论治运用扶正祛邪的方法治疗本病，可达标本兼治之效，有利于病情长期稳定。益气活血利水方联合逐水膏腧穴贴敷是第五批全国老中医药专家学术经验继承工作及学位指导老师赵文霞教授治疗气虚血瘀型肝硬化腹水的临证经验方法，将其验之临床，取得了良好疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 99例患者来自于2014年9月至2015年6月河南中医学院第一附属医院脾胃肝胆病科门诊和住院患者。临床诊断均符合2011年中国中西医结合学会消化病专业委员会制定的《肝硬化腹水的中西医结合诊疗共识意见》的诊断标准[1]，且符合国家药品监督管理局《中药新药临床指导原则》气虚证、血瘀证诊断标准[2]。按照知情同意原则及就诊先后顺序随机分为两组。对照组49例，男26例，女23例；年龄平均(47.29±8.60)岁；病程平均(3.80±1.73)年；大量腹水22例，中等量26例，少量1例。试验组50例，男28例，女22例；年龄平均(47.16±7.08)岁；病程平均(3.78±1.95)年；大量腹水24例，中等量26例，少量0例。两组患者在性别、年龄、病程、腹水量等方面比较，差异无显著性意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 对照组患者采用西医基础治疗。限钠、水，按螺内酯片100mg、呋塞米片40mg比例应用利尿剂，若Alb<25g/L、每日可静脉输注人血白蛋白10g，常规护肝，祛除病因治疗。试验组患者在对照组治疗基础上口服益气活血利水方汤剂联合逐水膏腧穴贴敷。

1.2.2 益气活血利水方组成及应用 基础方：黄芪、党参、白术、茯苓、土元、生牡蛎、泽兰、大腹皮、厚朴、枳实、鸡内金、防己、桔梗、炙甘草。加减：兼见身目尿黄、烦热口苦、大便秘结或溏垢，选加茵陈、栀子、大黄、椒目；兼见面色苍黄或晄白、畏寒肢冷，加干姜、桂枝；兼见口干不欲饮、心烦失眠、鼻衄齿衄，加藕节炭、芦根、知母。水煎服，1剂/d，早晚两次分服，每次200ml。

1.2.3 逐水膏制备和腧穴贴敷方法 逐水膏主要由甘遂、莱菔子、汉防己、地龙、冰片等组成，应用蜂蜜、温水和透皮促进剂调和，制成10cm×8cm、厚0.3cm放置于敷贴剂中备用；选用腧穴：神阙、关元、水分、气海、天枢，1次/d，每次保留4～6小时。敷贴如出现红疹、痉挛等不良反应，可予对症处理或停止贴敷。

1.3 疗程与随访 1个月为1疗程，均治疗1个疗程。有效者随访3个月。随访期仅予基础的西药治疗。

1.4 观察指标 主要疗效指标：腹水量(超声检测)；次要疗效指标：中医证候积分、症状积分、血清TBil、ALT、AST、Alb。

1.5 疗效与安全性评价 腹水量B超评价标准参考《超声医学》[3]；腹围疗效评价，总体疗效评价参考国家药品监督管理局《中药新药临床指导原则》[2]及中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会《肝硬化腹水中西医结合诊疗共识》[1]制定。 ①有效Ⅰ级：腹水及肢体水肿完全消退，B超检查呈阴性，主要症状消失，无明显腹胀，24h尿量1500mL以上，大便通畅，纳食和平时一样；体重恢复腹水前水平。②有效Ⅱ级：腹水及肢体水肿大部分消退，B超检查腹水减少≥50%，症状明显改善，腹胀明显减轻，24h尿量1000mL以上，大便通畅，纳食较前增加，肛门排气尚可，体重减轻2kg以上或腹围缩小>5 cm。③有效Ⅲ级：腹水及肢体水肿有所消退，B超检查腹水减少<50%，症状略有改善，腹胀略减轻，24h尿量不足1000mL，大便干结或溏薄改善、次数1～3次/天，纳食一般，肛门排气少，体重有所减轻但<2kg或腹围缩小3～5cm。④无效：腹水、体重、腹围、症状、辅助检查无改善或加重。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后中医证候总积分情况 见表1。

表1 两组患者治疗前后中医证候总积分比较

与本组治疗前比较，△P<0.05；与对照组治疗后比较，★P<0.05。

2.2 两组患者治疗后腹水疗效分级情况 见表2 。

表2 两组患者治疗后腹水疗效比较 [n(%)]

秩和检验：Z=-2.316，★P=0.021

2.3 两组患者治疗后腹围疗效分级情况 见表3。

表3 两组患者治疗后腹围疗效分级比较 [n(%)]

秩和检验：Z=-2.301，★P=0.021。

2.4 两组患者治疗前后总体疗效评价情况 见表4。

表4 两组患者治疗后总体疗效比较 [n(%)]

秩和检验：Z=-2.275，★P=0.023。

2.5 两组患者治疗前后肝功能变化情况 见表5。

表5 两组患者治疗前后肝功能比较

与对照组治疗后比较，★P<0.05

2.6 两组患者治疗前后中医症状体征积分情况 见表6。

表6 两组患者治疗前后症状体征积分比较

与本组治疗前比较，△P<0.05，▲P<0.01，与对照组治疗后比较， ★P<0.05。

2.7 不良反应 两组患者治疗过程中未发现明显不良反应。敷贴前后未见明显过敏现象。

3 讨论

腹水是肝硬化失代偿期患者常见病症之一，也是提示肝脏代偿能力及判断病情预后的重要指标之一。肝硬化腹水患者出现腹水2年内的病死率为40%，而顽固性腹水和自发性腹膜炎患者的预后更差[4]。肝硬化腹水的形成主要与门静脉高压、血浆胶体渗透压降低、淋巴液生成增多及回流障碍、激素及体液因子的代谢异常等因素有关。目前肝硬化腹水的治疗主要是在积极治疗原发病、控制水(800～1000ml/l)和钠盐(5g/d食盐)摄入的基础上，应用利尿药物，输注人血白蛋白或血浆以提高胶体渗透压，促进腹水消退。对于难治性腹水常需采用排放腹水，腹水浓缩回输，经颈静脉门体分流术，甚至肝移植等方法[5]。通过上述综合治疗后，多数患者腹水可有效控制，但仍有部分患者疗效较差，腹水易反复发作。长期使用利尿剂可造成电解质紊乱、肾损害，门体分流术增加肝性脑病风险。肝脏供体来源有限，且费用昂贵，使得肝移植更不能普及。基于上述情况，加强肝硬化腹水治疗的疗效研究，发挥中西结合优势，寻找更加理想的治疗方法意义重大。

肝硬化腹水属中医“鼓胀”病范畴。赵文霞教授认为肝硬化腹水病位在肝，涉及肺脾肾，其发生多由机体正气虚弱，各种致病因素侵袭，克伐肝脾，久而及肾。责之脾者，脾不能化生气血，输布精微以濡养脏腑，土败则水湿泛溢，停聚腹中；责之肝者，肝瘀血日久，血行不利，化而为水，清浊相混，停聚中焦；责之肾者，肾精气衰惫，开阖失司，水道不利。因为肺主行水，参与全身水液代谢，为“水之上源”，同时肺主气，肺功能失常，也会导致气滞、血瘀、水停，影响腹水产生。诸因相合，与气滞、血瘀、水湿诸邪相胶结，结聚腹中，终成鼓胀顽疾。本病总属本虚标实、虚实错杂之证，肝脾肾亏虚为本，气血水搏为标。赵文霞教授提出正虚以脾虚为本，邪结以瘀血为要，脾(气)虚血瘀为鼓胀病机之主线，贯穿病变始终。因此，益气活血利水法是治疗鼓胀病的核心治法，当贯穿鼓胀病治疗始终。赵文霞教授认为，鼓胀病中腹部为诸邪结聚之地，内服药物在病理后期常难以企及，患者腹部胀大如鼓，药食难进。因此，赵师积数十年临证经验总结出肝硬化腹水二联疗法，即内服中药联合外用中药穴位贴敷治疗。中药外敷贴法可使有效成份直达病所，此外，还可将某些药性峻猛无法内服的药物施于体表以提高临床疗效。

益气活血利水方选用党参、黄芪健脾益气为君药；党参味甘、平，归脾、肺经，具有补脾肺气之效。黄芪味甘、微温，归脾、肺经，具有健脾补中、固表利尿之效。党参、黄芪合用，提高其健脾益气利水之力。同时，气旺有助于推动血液运行。白术味甘、苦、温，归脾、胃经，具有健脾益气、燥湿利尿之效，被前人誉为“补气健脾第一要药”，畅中以调水湿之运化。茯苓味甘淡平，归心、脾、肾经，具有健脾渗湿、利水消肿之效，渗下以利水之下泻。土元，味咸寒，归肝经，具有破血逐瘀之效。牡蛎，味咸、微寒，归肝、胆、肾经，具有软坚散结之效。方中白术、茯苓健脾渗湿利尿，土元、牡蛎活血软坚共为臣药。佐以枳实、厚朴、鸡内金化痰消积，大腹皮、泽兰、防己利水消肿，桔梗宣肺以开水之上源。使以炙甘草调和诸药。全方共奏健脾益气、活血化瘀、消肿利水之效，契合肝硬化腹水气虚血瘀、本虚标实这一基本病机。

逐水膏则以具有攻水逐饮之功的甘遂为君药，臣以地龙利水、通络，防己祛风行水；莱菔子消食化积、行滞除胀为佐药，冰片辛苦引经入药。腧穴选用：神阙、关元、水分、气海、天枢。神阙、关元、水分、气海均为任脉要穴，神阙又为“气会”，为任脉、冲脉循行之地，任督经气相通，共理人体诸经百脉，冲为经脉之海，神阙穴通过经络沟通内外，网络全身，在经络气血运行与脏腑功能调节中起重要作用。关元为小肠募穴，天枢为大肠募穴，小肠主液，大肠主水。诸穴共用，疏通经脉，推动气血运行，调节脏腑功能，从而发挥整体逐水作用。现代解剖学认为，这些腧穴均位于脐上下左右3寸范围，脐部表皮角质层最薄，皮下无脂肪组织，和筋膜、腹膜直接相连，利于药物的透皮吸收，脐下腹膜有丰富的静脉网，药物透脐后，直接扩散到静脉网或腹下静脉分支而进入体循环，吸收速度快。肝硬化时门脉压力增高，侧支循环建立，脐周静脉开放，更有利于药物通过该侧支循环进入血液。

本研究表明，本方法可减少气虚血瘀型肝硬化腹水患者腹水量，减小腹围，改善证候积分，改善临床症状，提高总有效率；提高患者的蛋白水平，改善肝功能水平，安全性良好，值得进一步深入研究与临床推广应用。

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2016-04-16 编辑：肖明中)

10.3969/j.issn.1005-0264.2017.01.011

河南省重点中医学科(专科)学术带头人培养项目[No：豫中医(2011)43号]；△通讯作者