尿路感染病原菌的分布特征及耐药性分析

张立平，左兴智，刘 波，丁风琴，邓 丽，朴文花

·经验交流·

尿路感染病原菌的分布特征及耐药性分析

张立平1,2，左兴智1,2，刘 波1,2，丁风琴1,2，邓 丽1,2，朴文花1,2

目的了解尿路感染病原菌的分布特点及常见细菌耐药性，为临床合理使用抗生素提供依据。方法采用VITEK-2 Compact全自动微生物分析系统对中段尿培养分离的细菌及真菌进行鉴定，用K-B法进行药敏实验。结果15 693例尿标本中培养出病原菌共3 923株，阳性率为25.00%，其中革兰阴性菌2 576株(65.66%)、革兰阳性菌1 054株(26.87%)、真菌293株(7.47%)；分离前5位病原菌依次是大肠埃希菌、屎肠球菌、粪肠球菌、肺炎克雷伯菌、白假丝酵母菌，分别占48.87%、11.60%、7.32%、6.02%、3.62%，并且出现了耐碳青霉烯类抗菌药物的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌，其中阴沟肠杆菌对厄他培南的耐药率高达14.50%，革兰阳性菌中屎肠球菌分离率最高，其对青霉素、氨苄西林、环丙沙星、左氧氟沙星、呋喃妥因、高浓度庆大霉素的耐药率均超过了60.00%。结论我院尿路感染病原菌以大肠埃希菌和屎肠球菌为主，二者对常用抗菌药物耐药率较高。监测尿路感染病原菌分布和耐药性，对指导临床合理使用抗生素，有效治疗尿路感染及减少耐药菌的发生具有重要意义。

尿路感染； 病原菌； 抗菌药物

尿路感染是仅次于呼吸道感染的临床常见感染性疾病之一[1]，近年来，随着大量广谱抗生素和免疫抑制剂的使用、老年无症状菌尿患者的增多、长期留置导尿管、介入性诊疗等技术的应用，尿路感染病原菌的分布和耐药性也发生了变化[2]。临床医师仅凭患者症状、体征和尿常规检查有时难以对临床无症状和复杂尿路感染做出正确的诊断和治疗，而尿培养最终可为明确诊断以及个体化治疗提供依据。本文对宁夏人民医院2012年1月-2016年12月尿培养分离的病原菌分布特点及主要病原菌的耐药性分析如下。

1 材料和方法

1.1 标本采集:采集2012年1月-2016年12月宁夏人民医院门诊及住院患者中段尿、导尿、引流尿等标本。

1.2 病原学检查方法

1.2.1 操作标准：参照第4版《全国临床检验操作规程》[3]。每份标本用10 μL定量加样器接种于血平板中密涂，再接种一个中国兰平板分区画线，35 ℃培养18～24 h，革兰阴性菌菌落数≥105 CFU/mL，革兰阳性球菌、真菌和少见菌菌落数≥103～105 CFU/mL则有诊断意义并做药敏。

1.2.2 细菌鉴定及药敏试验:采用法国生物梅里埃公司生产的VITEK-2 Compact全自动微生物分析系统将细菌鉴定到种，药敏试验采用K-B法，葡萄球菌的万古霉素药敏采用E-test方法，结果判断参照美国临床实验室标准化研究所(CLSI)2015年公布的标准。药敏纸片购自OXIOD公司，万古霉素E-test条购自法国生物梅里埃公司。

1.2.3 质控菌株：药敏质控菌株大肠埃希菌(ATCC 25922)、铜绿假单胞菌(ATCC 27853)、金黄色葡萄球菌(ATCC 25923)、粪肠球菌(ATCC 29212)、金黄色葡萄球菌(ATCC 29213)均购自国家卫计委临床检验中心。

2 结果

2.1 5年间病原菌检出情况:15 693例尿标本中培养出病原菌共3 923株，阳性率为25.00%，其中革兰阴性菌2 576株(65.66%)、革兰阳性菌1 054株(26.87%)、真菌293株(7.47%)；革兰阴性菌中大肠埃希菌检出率最高为48.87%(1 917株)，革兰阳性菌中屎肠球菌检出率最高为11.60%(445株)，粪肠球菌、肺炎克雷伯菌、白假丝酵母菌、铜绿假单胞菌检出率也相对较高，分别占7.32%、6.02%、3.62%、2.55%，见表1。

2.2 病原菌的科室分布:2012-2016年尿培养分离的病原菌主要分布在泌尿外科860株(21.92%)、肾内科637株(16.24%)、内分泌科361株(9.20%)、综合内科309株(7.88%)、重症医学科(ICU)247株(6.30%)、心血管内科217株(5.53%)、神经内科206株(5.25%)、骨科118株(3.01%)。大肠埃希

菌在门诊分离的病原菌中比例最高(66.82%)，泌尿外科病原菌中铜绿假单胞菌、屎肠球菌、粪肠球菌比例较高，分别为5.58%、14.19%、10.70%，ICU屎肠球菌、真菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌所占比例较高，分别为21.46%、25.91%、4.05%、3.24%，见表2。

表1 2012-2016年临床分离的尿路感染主要病原菌构成比

表2 2012-2016年临床分离的尿路感染主要病原菌的病区分布(株，%)

注：CNS为凝固酶阴性葡萄球菌。

2.3 主要革兰阴性杆菌的耐药性:大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、变形杆菌对美罗培南的耐药率分别为1.3%、0.9%、1.3%。检出率最高的大肠埃希菌对氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮、头孢呋辛、头孢唑啉、头孢曲松、头孢噻肟的耐药率超过50.0%，对环丙沙星、左氧氟沙星、复方新诺明的耐药率超过60.0%，对哌拉西林的耐药率达到80.9%。肺炎克雷伯菌、变形杆菌对大多数常用抗菌药物都较敏感。阴沟肠杆菌对厄他培南、亚胺培南、美罗培南的耐药率分别达到14.5%、7.4%、8.8%。非发酵菌中，鲍曼不动杆菌除了对米诺环素耐药率(2.5%)较低外，对头孢吡肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟、庆大霉素、左氧氟沙星和环丙沙星的耐药率均超过50.0%，对亚胺培南、美罗培南的耐药率达到45.0%、46.2%。铜绿假单胞菌对替卡西林/克拉维酸的耐药率为47.9%外，对阿米卡星、庆大霉素、头孢吡肟、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、左氧氟沙星和环丙沙星均比较敏感，耐药率均小于20.0%，见表3。

表3 尿路感染主要革兰阴性杆菌对常用抗生素的耐药率(%)

2.4 主要革兰阳性球菌的耐药性:屎肠球菌除了对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺全敏感外，对青霉素、氨苄西林、环丙沙星、左氧氟沙星的耐药率均超过90.0%，对利福平、呋喃妥因、高浓度庆大霉素的耐药率也大于60.0%；粪肠球菌除了对四环素的耐药率(82.5%)超过屎肠球菌(59.3%)，对多数抗菌药物的耐药率低于屎肠球菌，但已经发现了对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺耐药的粪肠球菌，见表4。

表4 尿路感染主要革兰阳性球菌对常用抗生素的耐药率(%)

3 讨论

2012-2016年我院住院和门诊尿路感染患者检出的病原菌以革兰阴性菌居多(65.66%)，其中大肠埃希菌检出率最高(48.87%)，高于相关文献报道[4-5]。门诊患者大肠埃希菌占比最高，为66.82%，泌尿外科病原菌中铜绿假单胞菌、肠球菌属占比较高，分别为5.58%、24.88%，肾内科以常见的大肠埃希菌、肠球菌属为主，占比分别为55.57%、15.38%，ICU肠球菌属、真菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌所占比例较高，分别为25.51%、25.91%、4.05%、3.24%，神经外科脑外伤、脑出血患者多从ICU病房转入，病原谱分布多与ICU相似，以肠球菌属、真菌为主，肠球菌属在呼吸内科占比最高，为34.31%。不同医院科室设置及患者病情严重程度不同，使得病原菌在各个科室分布差异较大。门诊患者最常见无症状菌尿、急性单纯性下尿路感染、急性肾盂肾炎，病原菌比较单一，以大肠埃希菌为主。住院患者尿路感染多见于医院内感染、复杂性尿路感染、反复发作性尿路感染、尿路侵入性操作后，病原谱分布广泛，除大肠埃希菌外，肠球菌属、变形杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、真菌感染比例较高。泌尿外科患者因先天性泌尿生殖系统异常、尿路结石、前列腺增生等疾病都会引起尿液滞留，降低膀胱防御细菌的能力，因此泌尿外科为尿路感染最高发的病区。肾内科患者以重症肾盂肾炎、隐匿性肾炎以及急慢性肾衰引起的尿路感染为主，因此也是尿路感染高发且病原谱较广的科室。我院综合内科、心血管内科、神经内科、呼吸内科患者多为老年患者，由于免疫功能低下和常年基础疾病的侵扰，更容易受到常见医院内感染致病菌的威胁[6]。内分泌科患者尿路感染的发生率也相对较高，因为内分泌科的糖尿病患者，体内高浓度糖环境有利于病原菌滋生[7]。ICU、神经外科、骨科等一些手术科室的各种微创手术、术后留置尿管以及重症患者各种侵入性操作过程中，患者尿道黏膜的损坏会增加病原菌逆行感染机会。

近年来，随着广谱抗生素的大量使用，细菌的耐药性不断升高，本研究发现耐碳青霉烯抗菌药物的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、变形杆菌，其中阴沟肠杆菌对厄他培南、亚胺培南、美罗培南的耐药率分别达到14.5%、7.4%、8.8%。碳青霉烯类抗生素作为革兰阴性菌的最后一道防线，杀菌作用强，抗菌谱范围很广，但长期广泛的使用更容易诱导多重耐药菌的产生，并造成二重感染，因此，应尽量减少此类药物的使用。引起尿路感染最主要的大肠埃希菌对氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮、头孢呋辛、头孢唑啉、头孢曲松、头孢噻肟的耐药率超过50.0%，对曾经作为尿路感染一线用药的环丙沙星、左氧氟沙星、复方新诺明的耐药率也超过60.0%，对哌拉西林的耐药率达到80.9%。大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率均明显高于肺炎克雷伯菌，也高于文献报道[8]。变形杆菌除了对米诺环素和复方新诺明耐药率较高外，对大多数常用抗菌药物都较敏感。非发酵菌中，鲍曼不动杆菌除了对米诺环素耐药率(2.5%)较低外，对头孢吡肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟、庆大霉素、左氧氟沙星和环丙沙星的耐药率均超过50.0%，对亚胺培南、美罗培南的耐药率达到45.0%、46.2%。该菌株生命力强，易造成医院感染的传播流行，应当引起临床的高度重视。铜绿假单胞菌除了对替卡西林/克拉维酸的耐药率为47.9%外，对大多常用药物耐药率小于20.0%。喹诺酮类和氨基糖苷类药物对铜绿假单胞菌有很强的杀菌或抑菌活性，而且在尿液中浓度较高，可用于经验治疗。

住院患者因头孢类抗生素的使用以及留置导尿管等多种因素导致肠球菌的感染增多，且耐药性也升高，尤其是屎肠球菌对青霉素、氨苄西林、环丙沙星、左氧氟沙星耐药率均高达90.0%以上，对利福平、呋喃妥因、高浓度庆大霉素的耐药率也大于60.0%。粪肠球菌除了对四环素耐药率(82.5%)超过屎肠球菌(59.3%)，对多数抗菌药物的耐药率低于屎肠球菌，但已经发现了对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺耐药的粪肠球菌，因此对肠球菌引起的尿路感染，一定要将细菌鉴定到种，并根据药敏结果选择用药，以防耐药菌的传播。对于无乳链球菌引起的尿路感染属于症状单一的轻型病例，且目前还没有发现对青霉素耐药的无乳链球菌，可经验性使用青霉素治疗。正常人尿道口都会有少量的定植菌群存在，凝固酶阴性葡萄球菌、草绿色链球菌、白假丝酵母菌为主要定植菌，一般不致病，但是，如果滥用抗生素和激素，破坏了原有的“泌尿系统微生态平衡”，尿道黏膜破损、防护屏障破坏，会引起定植微生物的数量剧增以及定植部位转移而引发感染。

总之，大肠埃希菌、屎肠球菌是引起尿路感染的主要病原菌，住院患者尿路感染病原菌分布广泛而且耐药性严重，已经出现了耐碳青霉烯类抗菌药物的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌，尤其是阴沟肠杆菌对厄他培南的耐药率达14.5%，肠球菌属对大多数常用抗菌药物的耐药率高达60.0%～90.0%，应重点监测。对于无症状和复杂尿路感染患者，临床医生应尽早连续监测尿培养，根据药敏结果正确使用抗菌药物，预防控制耐药菌株在院内的传播流行。

[1] 陆再英，钟南山.内科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：284.

[2] 尿路感染诊断与治疗中国专家共识编写组.尿路感染诊断与治疗中国专家共识(2015版)复杂性尿路感染[J].中华泌尿外科杂志，2015，36(4)：241-244.

[3] 尚红，毓三，申子瑜.全国临床检验操作规程[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2015：634-636.

[4] 韩学军.1294份尿液培养及药敏试验结果分析[J].现代预防医学，2015，42(18)：3440-3442.

[5] 高玉红，毛晓琴，牛华.泌尿系感染患者病原菌分布及药敏特征分析[J].中华医院感染学杂志，2015，25(2)：321-323.

[6] Abejew AA,Denboba AA,Mekonnen AG.Prevalence and antibiotic resistance pattern of urinary tract bacterial infections in Dessie area,North-East Ethiopia[J].BMC ReNotes,2014,7:687.

[7] 中华医学会内分泌峰会.中国2型糖尿病合并血脂异常防止专家共识(2011年)[J].中华内分泌代谢杂志，2012，28(9)：700-703.

[8] 王春新，张秀红，赵琪.53584份尿培养病原菌分布及耐药性分析[J].现代预防医学，2016，43(14)：2628-2631.

10.13621/j.1001-5949.2017.09.0834

宁夏自然科学基金项目(NZ16195)

1.宁夏人民医院临床医学检验诊断中心，宁夏 银川 750002 2.西北民族大学第一附属医院，宁夏 银川 750002

朴文花，Email：wenhuapiao@163.com

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2017-03-03责任编辑王凯荣