儿童先天性上睑下垂矫正术后眼表变化的研究

哈玲芳，杨默迟，赵玉桐

·临床研究·

儿童先天性上睑下垂矫正术后眼表变化的研究

哈玲芳，杨默迟，赵玉桐

目的探讨儿童先天性上睑下垂矫正术后眼表的变化。方法收集儿童先天性上睑下垂患儿28人33眼,分别用提上睑肌缩短术或额肌肌瓣悬吊术两种术式矫正，术前及术后第2 d、7 d、14 d、1个月和3个月，检测泪膜破裂时间(BUT)、泪液分泌试验(St)、角膜荧光素染色(FL)的变化,对结果进行统计学分析；观察睑裂闭合不全情况、Bell氏现象、上睑睫毛方向的变化情况。结果所有患儿术后第2 d、7d，角膜荧光素染色上皮有着点，FL平均积分均有所增加，BUT明显缩短，与术前相比有统计学差异(P<0.05)，14d、1个月和3个月FL及BUT值基本恢复，与术前相比无统计学差异(P>0.05)；St泪液分泌术后第2d、7d、14d、1个月和3个月数值与术前相比无统计学差异(P>0.05)；2种术式相比，BUT、St、FL指标差异无统计学意义(P>0.05)。结论儿童先天性上睑下垂矫正术后早期角膜上皮有一定程度的损伤及泪膜稳定性破坏，泪液分泌量无明显影响，且发生与睑裂闭合不全、倒睫、瞬目减少、Bell氏现象消失有关。手术方式对眼表的改变无明显差异。

儿童先天性上睑下垂；眼表

先天性上睑下垂是儿童较常见的发育性眼睑病变，主要由于动眼神经核或提上睑肌发育不良，导致上眼睑部分或完全不能提起，常为染色体显性或隐性遗传[1]。长年累月，患儿会养成视物时皱眉、抬头的习惯，并伴有散光、弱视等屈光问题，会影响视功能发育，更会影响患儿的身心健康。儿童先天性上睑下垂主张早期手术矫正。目前，提上睑肌缩短术及额肌肌瓣悬吊术是常用术式[2]。术后一段时间内常有眼睑闭合不全、上睑迟落等现象，以及眼表、泪膜稳定性的改变，严重者会引发暴露性角膜炎、角膜溃疡、角膜损伤等严重的并发症。本文采集我院先天性上睑下垂患儿28人33眼，行手术矫正，收集患儿临床资料进行分析,初步探讨手术前、后眼表的变化情况，以期为临床有效预防和治疗术后并发症提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料：收集2014年1月-2016年7月在我院眼科行手术治疗的先天性上睑下垂患儿28人33眼,其中男16人19眼,女12人14眼;单眼23人,双眼5人;年龄5～10岁,平均(7.56±3.74)岁。患儿术前检查Bell征阳性，双眼九方位眼球运动正常。排除眼部外伤，手术或其他眼病及全身疾病引起的后天性或假性上睑下垂。

1.2 方法

1.2.1 手术方法：术前行视力、眼压、裂隙灯、提上睑肌肌力、额肌肌力、眼位、眼睑闭合情况、Bell征和泪液分泌试验等眼科检查。手术全麻下行两种术式：提上睑肌肌力≥4 mm行提上睑肌缩短术,提上睑肌肌力<4 mm行额肌肌瓣悬吊术[3]。其中行提上睑肌缩短术者10人14眼,行额肌肌瓣悬吊术者18人19眼。手术均由我科同一位经验丰富的医师完成。

1.2.2 围手术期用药：所有患儿手术前3 d常规给予妥布霉素滴眼液,4 次/d,术后给予玻璃酸钠滴眼液及妥布霉素滴眼液交替点眼，4 次/d,睡前给予氧氟沙星眼膏1次。

1.2.3 术后观察指标

1.2.3.1 术后2 d、7 d、14 d、1个月和3个月，裂隙灯下检查泪膜破裂时间 (BUT)、泪液分泌试验Schirmer test (St)、角膜荧光素染色(FL)情况。BUT检查(天津晶明公司荧光染色试纸条)，取3次测量的平均值,小于10 s显示泪膜不稳定。St检查在表麻闭眼坐位下测量(Whatnann 41号滤纸,美国博士伦公司),5 min泪液分泌小于5 mm为低分泌。FL评分标准[4],角膜分为4个象限,每一象限0～3分,无着色为0分,少量(<5个点)点状着色为1分,多量(>5个点)点状着色为2分,伴有片状着色或有丝状物为3分,4象限分值相加为最后得分。

1.2.3.2 术后2 d、7 d、14 d、1个月和3个月，观察患儿睑裂闭合不全情况、Bell氏现象、上睑睫毛方向等变化。

2 结果

2.1 术后角膜上皮情况:FL检查结果,术前患儿FL平均积分为0.32±0.45,术后第2 d、7 d的FL平均积分均有所增加，与术前相比有统计学差异(P<0.05)，裂隙灯下角膜荧光素染色检查均发现角膜上皮有着色，无角膜溃疡发生；后角膜染色情况逐渐好转，术后14 d的FL平均积分为0.78±0.45，与术前接近，术后14 d、1个月和3个月的FL检查结果与术前比较差异无统计学意义，见表1。

2.2 术后泪膜情况：术前BUT检查平均为(12.28±1.51)s，术后2 d及7 d的BUT明显缩短,可见泪膜稳定性破坏,与术前比较有统计学意义(P<0.05),随时间延长,情况改善,术后14 d开始逐渐恢复，术后14 d、1个月和3个月的BUT与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后2 d、 7 d、14 d、1个月和3个月泪液分泌量与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 患儿手术前后不同时间角膜、泪膜指标变化

注：*与术前比较，P<0.05。

2.3 Bell氏现象：所有患儿术前均有Bell氏现象,术后观察发现第2天有9只眼出现Bell氏现象消失,后随着眼睑充血水肿情况改善，术后7 d复查时Bell氏恢复阳性。

2.4 睑裂闭合不全：所有患儿术前均无睑裂闭合不全。术后所有患儿均出现睑裂闭合不全。术后1周内闭合不全现象明显，睑裂露白现象明显，术后2周闭合不全现象开始有所好转。

2.5 睫毛生长方向：术后1周内发现有6只眼发生上睑睫毛向下倒伏，2只眼发生上睑睫毛上翘,后随着眼睑水肿消退，睫毛生长方向有所好转，患儿无明显内翻倒睫发生。

2.6 提上睑肌缩短术及额肌肌瓣悬吊术：2种术式比较，BUT、St、FL指标差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 2种术式患儿角膜、泪膜指标变化

3 讨论

儿童先天性上睑下垂不仅影响患儿的视功能发育及眼部外观美容，还可影响患儿身心健康，主张早期手术解决。常用的术式为额肌肌瓣悬吊术和提上睑肌缩短术。理论上讲，无论是把纤维化或无弹性的提上睑肌缩短，还是借助额肌眼力量的额肌肌瓣悬吊术，上睑下垂矫正术后短期内不可避免地会有睑裂闭合不全、术后早期眼睑肿胀、上睑迟滞、泪膜稳定性破坏，眼表均会出现不同程度的变化。已有眼科学者研究发现，成人上睑下垂的手术矫正，术前与术后不同时间的比较，泪液分泌量、泪膜破裂时间均无统计学变化[4]。但术后早期存在角膜损伤，分析原因可能是：术前频点抗生素滴眼液的药物毒性[5]，术中强光刺激，术后短期内的睑裂闭合不全、角膜暴露等。成人术后1周随着睑裂闭合不全的改善[6]，角膜得到修复。

本研究探讨了儿童先天性上睑下垂矫正术后早期眼表情况的变化。发现术后第2～7天角膜上皮的着色FL增加，BUT缩短，均说明角膜有不同程度的损伤，泪膜稳定性破坏。分析原因可能有：①全麻术中角膜暴露时间长,术中上皮损伤。②术后睑裂闭合不全、瞬目减少、泪液蒸发过快、泪膜不稳定。③术后并发症，倒睫也是重要的危险因素，术中肌肉与睑板缝合的位置太高或太靠睑缘，都可能导致术后上睑内翻倒睫，睫毛乱生，损害角膜，严重者导致角膜溃疡的发生。因此，术中肌肉缝合在睑板最佳位置是睑板中上1/3位置,缝合皮肤时需带睑板缝合，减少内翻倒睫的发生。④术后眼睑肿胀，眼眶内组织的肿胀可能压迫上直肌，儿童不能耐受疼痛，都可能造成患儿早期Bell氏现象消失，进而引起角膜的暴露。⑤术中眼轮匝肌损伤，术后肌肉的牵拉疼痛刺激，均可导致患儿术后瞬目减少，从而引起泪膜不能均匀覆盖角膜；术后睑裂闭合不全,角膜暴露，泪液蒸发快[7],导致泪膜稳定性破坏。⑥手术中提上睑肌瓣分离过宽或向上分离过深，损伤睑部或眶部泪腺，导致术后泪液分泌量异常。

儿童先天性上睑下垂术术前术后眼表状态的变化，与成人比较，既有共性，又有一定的特殊性。儿童术后眼表变化的特点及发生时间，可指导我们在手术中应尽可能减少术中角膜的暴露，手术结束时下睑做Frost缝线，上拉下眼睑保护，术后要早期使用人工泪液，或佩戴绷带镜保护角膜[8]，尽量减少损伤角膜上皮的因素，术后指导患儿克服疼痛，多做眨眼训练，可有效预防角膜损伤及稳定泪膜，防止并发症发生。

[1] 刘家琦，李凤鸣.实用眼科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1999：275-276.

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Thechangesoftearfilminpatientswithchildrencongenitalptosisaftersurgicalcorrection

HALingfang,YANGMochi,ZHAOYutong.

DepartmentofOphthalmology,GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity,Yinchuan750004,China

AbstractObjectiveTo investigate the changes of tear film in patients with children congenital ptosis after surgical correction.MethodsTotally 33 eyes (28 patients) with children congenital ptosis were treated with two suspension of muscle.Bell phenomenon,angle eyelash,winking frequency,eyelid closure,fluorescent staining of the comeal and tear film break-up time (BUT) and Schirmer test were observed pre-and post-operation and on the 2nd and 7th day and in the first and 3rd month after operation.All the results were analyzed with statistical soft.ResultsThere was significantly difference in the comeal epithelial staining spots and tear film break-up time before and after surgery with one day and seven day.There was no significant difference in the Schirmer test (P>0.05).The changes of the ocular surfaces had no significant difference between the patients with eyelid elevator excision or frontalis flap suspension (P>0.05).ConclusionThe comeal epithelial and the tear film stability are slightly damaged in the early period after surgical correction for children congenital ptosis,but the Schirmer test do not change.The occurrence of comeal injury is mainly related with Bell phenomenon and angle eyelash and winking frequency and eyelid closure.The surgical methods for correcting congenital ptosis do not affect the changes of ocular surface.

Childcongenitalptosis;Ocularsurface

10.13621/j.1001-5949.2017.09.0810

宁夏医科大学总医院眼科，宁夏 银川 750004

http://kns.cnki.net/kcms/detail/64.1008.R.20170926.1024.030.html

R779.6

A

2017-03-03责任编辑李 洁