临床路径在经达芬奇机器人行子宫内膜癌根治术患者中的应用

纪元元 张文武 底瑞青 刘延锦

临床路径在经达芬奇机器人行子宫内膜癌根治术患者中的应用

纪元元 张文武 底瑞青 刘延锦

目的：探讨临床路径在经达芬奇机器人行子宫内膜癌根治术患者中的应用。方法：74例子宫内膜癌根治术患者为研究对象，均经达芬奇机器人行根治术，将随机分为对照组和观察组。对照组给予常规围手术期护理；观察组给予临床护理路径干预措施。观察两组患者临床各指标、术后并发症及满意度。结果：观察组手术时间、留置导尿管时间、恢复胃肠功能时间、住院时间、进食时间显著短于对照组，且术中出血量显著少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组的术后并发症发生情况低于对照组，满意度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：对于经达芬奇机器人行子宫内膜癌根治术患者，围手术期护理干预有助于促进胃肠功能恢复，避免并发症发生，提高护理满意度，值得推广。

临床路径；子宫内膜癌；术后并发症

子宫内膜癌是遗传、免疫等多种因素介导的妇科常见肿瘤之一，达芬奇机器人手术系统将自动化技术与腹腔镜技术相结合，具有可控性、精细性等特点及创伤小、出血少、痛苦小等优点，被逐渐用于子宫内膜癌等妇科疾病治疗[1]。但是无论手术大小，对于患者来说都是一种应激事件，会对生理和心理造成影响，尤其是女性患者，心理承受能力较差，增加了术后并发症的发生概率。有研究表明[2]，在围手术期采用各种优化的、被证实有效的护理措施，从生理-心理-社会医学模式角度阻断生理及心理应激反应，有助于促进患者康复，我院于对经达芬奇机器人行子宫内膜癌根治术患者实施临床路径，取得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年11月～2016年6月期间我院收治的子宫内膜癌患者74例为研究对象，所有患者均经达芬奇机器人给予根治术，均同意配合本次研究，术前无腹部手术史，无手术禁忌证，年龄在20～70岁之间。排除标准：(1)合并血小板或凝血因子减少或者免疫功能低下患者。(2)合并心、肝、肾、脑等重要器官衰竭或者肿瘤等严重疾病患者。(3)既往有严重胃肠道疾病史。(4)特殊人群，如妊娠期、哺乳期或者精神疾病等。随机将其等分为对照组和观察组，对照组年龄32～69岁，平均(58.1±9.46)岁；体重指数(BMI) 21～26 kg/m2，平均(24.6±1.82)kg/m2；疾病类型：腺癌18例，鳞癌15例，透明细胞癌4例。观察组年龄31～70岁，平均(57.5±10.3)岁；体重指数(BMI) 21～26 kg/m2，平均(24.2±1.752)kg/m2；疾病类型：腺癌20例，鳞癌14例，透明细胞癌3例。两组患者性别、年龄等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 所有研究对象均给予达芬奇机器人行子宫内膜癌根治术，具体操作：(1)对患者进行气管插管全麻后，采用手术单包裹固定手臂及躯体，摆放患者体位，保持双腿40～45°分开形成剪刀位。(2)脐轮上方穿刺建立二氧化碳人工气腹，气腹压力13～15 mmHg，置入腹腔镜。(3)分别在脐部右旁8 cm向上3 cm处、左侧脐旁脐轮处作切口放置trocar后，通过腹腔镜直视下探查腹腔，暴露双侧输卵管卵巢和子宫直肠窝。(4)达芬奇机器人手术系统置于靠近患者左侧髋部，连接镜头(与摄像机器臂连接)、1～3号臂，行子宫内膜癌根治术。(5)对各个穿刺孔和切口进行缝合，对气腹进行重建，并放置引流管后结束手术，术后作抗感染、营养支持治疗。

1.2.2 护理方法 对照组给予常规围手术期护理，包括：(1)手术前。术前给予健康教育，告知其经达芬奇机器人行子宫内膜癌根治术治疗积极作用、注意事项、可能存在的不良反应及解决措施，解决患者因对治疗方法了解较少存在的认识上出现一些误区，结合患者病情、家庭经济条件、文化水平，详细讲解住院环境，经达芬奇机器人行子宫内膜癌根治术治疗的目的、意义、注意事项，治疗过程中可能出现的问题及解决措施，指导患者合理饮食。(2)手术中。患者进入手术室后详细介绍手术室环境、仪器设备，减轻患者进入陌生环境带来的恐惧焦虑，加强对患者生命体征监护，注意手术室温度、湿度对患者影响，，术中主动关心患者，耐心倾听其诉求，注意语言柔和，热情感染患者，使其保持心情愉快，消除其紧张焦虑情绪。(3)并发症预防护理。术中密切关注并且控制膨宫压力保持在100 mmHg，并在患者会阴处粘贴尾端带有引流袋的脑科专用手术薄膜进行液体回收，护理工作人员密切关注出入量的差值，当出入量差值≥1000 ml时，告知麻醉医师及手术医师，及时给予给氧治疗、静脉注射利尿剂等治疗术后根据达芬奇机器人行子宫内膜癌根治术常发切口感染、皮下气肿等并发症，密切观察患者各项生命体征及宫腔情况、出血情况，做好术后会阴护理等，观察是否疼痛、恶心呕吐等，对于疼痛剧烈、恶心呕吐患者，遵医嘱给予止痛剂、甲氧氯普胺等药物。告知其生命体征平稳后尽量采取半卧位，多翻身，指导其做肌肉收缩运动增强肌力，适当运动，且加强与患者沟通。

观察组患者在此基础上采用临床护理路径干预:(1)入院前。由具有较高理论水平、临床经验丰富的全科医师组长、责任护理组长制定临床护理干预相关制度及内容，对参与研究者进行为期1个月的培训，培训内容包括本次研究的目的和意义、临床护理路径干预措施的内容、实施方法以及参与研究过程中需要注意的事项等。成立由社区医院全科主任、护士长组成的监督小组进行评估、督导，培训合格后方能实施。(2)入院第1天，采用认知-行为-状况护理评估表对患者进行全面评估，确定患者在环境、社会心理、生理、健康相关行为4个问题领域所存在的健康问题、症状和体征，由临床护理路径干预措施实施小组选择相应的干预方向和干预类别，并结合已有的干预措施共同制定护理计划。(3)入院第2天, 对患者的病情进行如实讲解，同时对疾病发生的基本原因和主要机制及重要诱因进行讲解，用通俗的语言讲解医学相关知识，进行药物使用及达芬奇机器人行子宫内膜癌根治术治疗的常规指导，动态监测患者认知、行为、状况的评分变化，评价护理问题的严重程度和改善情况，为制定下一阶段的护理计划提供参考依据。(4)在患者住院期间，帮助患者纠正不良的生活习惯，同时对患者的饮食方案进行指导，增强患者自主预防意识，且根据健康问题而制定干预措施，用以规范干预的实施内容和范围，干预类别包括：教育、指导和咨询：疾病自我管理的必备知识、技能和态度，主要通过宣传折页、面对面咨询、讲座、同伴教育、子宫内膜癌特色主题活动等形式进行；治疗和程序：为解决护理问题而设计的技术性活动，例如术后康复训练、疾病自我管理。(5)患者出院后，通过随访的方法对患者在家中恢复的生活方式进行指导，对于治疗的依从性和重要性进行再次强调，鼓励患者坚持进行恢复性的身体锻炼，加快患者病情快速恢复。

1.3 观察指标 (1)分别观察和记录两组的临床各项指标，包括住院时间、恢复胃肠功能时间、进食时间、术中出血量以及手术时间等。(2)统计两组术后并发症发生情况，包括切口感染、皮下气肿、高碳酸血症以及下肢静脉血栓等。(3)比较两组满意度。满意度量表：共包括25个问题，每问题采用4分制，满分100分，总分<60分表示不满意；60～72分为基本满意；73～86分为比较满意；≥85为非常满意。

2 结 果

2.1 两组临床各项指标比较(表1)

表1 两组各项临床指标比较

1)为t’值，2)为t值，3)为u值

2.2 两组术后发生并发症情况比较(表2)

表2 两组术后并发症发生情况比较(例)

注：对照组切口感染4例，皮下气肿3例，高碳酸血症1例；观察组皮下气肿1例

2.3 两组患者护理满意度比较(表3)

表3 两组患者护理满意度比较(例)

3 讨 论

子宫内膜癌是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤之一，流行病学调查显示[3]，我国每年新增患者20万例，而每年因其死亡例数高达1万例，严重威胁女性健康。随着医疗技术的发展，经达芬奇机器人手术系统既保留了腹腔镜手术微创优点，又能克服其二维视野较狭窄等缺点，尤其适用于需要在狭小的盆腔内进行的妇科手术，使患者生存概率显著提高。但是文献报道[4]，经达芬奇机器人手术系统为了使三维视野及位置转换更具有优势，相较于腹腔镜手术切口较大，且因为其起步较晚，医疗操作者由于操作不熟练，手术过程中的探查、麻醉等，会对机体造成一定的损伤，造成肠壁缺血、缺氧[5]，同时患者心理承受力较差，对手术及术后疼痛的反应较为强烈，因为疼痛或者害怕出现疼痛而减少术后活动，如翻身、下床活动等，会导致一系列生理及心理应激反应的发生，诱发各种并发症，而各种并发症的发生会影响患者康复进程[6]。

目前，临床上对于经达芬奇机器人行子宫内膜癌根治术给予围术期常规护理模式，但是这种护理模式普遍性较强、专一性较差，且没有针对性，患者对于疾病的原因和围术期的注意事项未能充分认识，导致患者容不能正确掌握康复知识，并不能降低并发症发生，同时患者住院时间较长，造成了资源浪费。相较于传统护理措施的随机性，针对患者可能出现的心理变化及术后可能出现并发症的诱发因素给予综合的护理医疗工作模式，有助于患者康复，本研究中观察组患者围手术期给予护理干预，本结果显示：与对照组比较，观察组的恢复胃肠功能时间、进食时间、住院时间以及留置导尿管时间均较短，且术中出血量少，组间对比存在明显差异(P<0.05)，提示相较于常规围手术期护理，护理干预有助于经达芬奇机器人行子宫内膜癌根治术患者术后胃肠功能恢复，医疗成本较低。观察组的术后并发症发生率与对照组比较，存在明显差异(P<0.05)，提示护理干预有助于降低术后并发症发生，考虑是由于针对性进行疾病、治疗方法宣教及详细介绍手术室环境、加强患者心理护理，使患者处于一个较为舒适的环境及心理状态，进而对疾病的治疗效果和预后起到了积极的作用。此外，观察组满意度显著高于对照组(P<0.05)，提示围手术期护理干预有助于提高患者护理满意度，考虑是在降低患者术后并发症发生率、促进胃肠道功能恢复基础上，良好的护理措施使护患关系由被动依赖型转变为主动合作型，进而满意度升高。

综上所述，对于经达芬奇机器人行子宫内膜癌根治术患者，围手术期护理干预有助于促进胃肠功能恢复，避免并发症发生，提高满意度，值得推广。

[1] 刘忠宇,李秀丽,李卫平,等,达芬奇机器人手术系统在妇科肿瘤的临床应用[J].中华腔镜外科杂志,2014,7(6):52-55.

[2] 黄志华,屠蕊沁,达芬奇机器人辅助妇科手术的临床分析[J].现代妇产科进展,2014, 23(11): 895-897.

[3] Remondi C，Sesti F，Bonanno E，et al． Diagnostic accuracy of liquid-based endometrial cytology in the evaluation of endometrial pathology in postmenopausal women[J].Cytopathol,2013,24(6):365-371.

[4] 罗庚秋.机器人手术在妇科的应用进展[J].现代诊断与治疗,2013,24(3):564-565.

[5] 喻晓芬，王知非，洪 敏.达芬奇机器人手术系统的手术配合[J].中国微创外科杂志, 2015，15(6)：570-573

[6] 王楠，孟元光.达芬奇机器人手术系统在子宫内膜癌手术中的应用[J].中国微创外科杂志,2016,16(10):936-938.

2017-03-18)

(本文编辑 冯晓倩)

450052 郑州市 郑州大学第一附属医院妇科

纪元元:女，本科，主管护师

通信单位：底瑞青，研究生，主管护师，护理部副主任

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.18.029