留置针动脉穿刺对动静脉内瘘闭塞溶栓的疗效观察与护理

纪 娜

留置针动脉穿刺对动静脉内瘘闭塞溶栓的疗效观察与护理

纪 娜

目的:探讨留置针穿刺对动静脉内瘘闭塞溶栓的疗效及护理。方法：选择我院2014年1月～2017年2月动静脉内瘘闭塞患者61例，随机分为治疗组31例和对照组30例。治疗组用5号BD公司生产的静脉留置针在内瘘血栓的动脉侧距血栓1.5～2.0 cm处向心方向穿刺进针，使用尿激酶30万U +生理盐水50 ml稀释,将药液用输液泵以40～60 ml/h速度缓慢注入内瘘血管进行局部溶栓治疗，辅助以血栓局部反复按压；对照组在头静脉穿刺处进行尿激酶30万U加生理盐水100 ml静脉滴注。观察两组患者的溶栓成功率。结果:治疗组溶栓成功率为77.42%高于对照组溶栓成功率53.33%，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论:动脉穿刺尿激酶溶栓治疗早期内瘘闭塞,溶栓及按压过程穿刺针位置稳定，创伤小,不良反应少,且操作简单方便,溶栓效果显著, 值得推广使用。

留置针；动静脉内瘘；闭塞；溶栓；护理

维持性血液透析是治疗终末期肾病维持其生命的主要方法，动静脉内瘘因其血流量充足，使用时间长，感染率低，被称为维持性血液透析患者的生命线。有调查发现[1]，在进行血液透析治疗的患者中，有30%～40%的患者可出现动静脉内瘘闭塞。动静脉内瘘1年通畅率仅为60%，大多数动静脉瘘由于内膜增生，进而血栓形成而失败[2]。血栓形成是动静脉内瘘闭塞最常见的原因[3]。本院血液净化中心应用留置针动脉穿刺治疗尿激酶动静脉内瘘闭塞取得良好效果 ,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年1月～2017年2月在本院接受透析治疗的61例发生动静脉内瘘闭塞的患者, 男32例，女29例。平均年龄(51.26±14.4)岁。原发病：糖尿病16例，高血压病14例，慢性肾炎13例，多囊肾10例，肾外伤2例，肾病综合征6例。随机将患者分为对照组和治疗组，其中治疗组31例，内瘘平均使用年限(3.94±3.14)年；内瘘平均闭塞时间(5.87±6.66)h；平均内瘘血流量(305.48±16.29)ml/min；平均家庭血压(147.22±13.25/84.35±13.06)mmHg(1 mmHg=0.133kPa)，平均下机血压(125.64±14.40/73.64±9.68)mmHg；平均超滤量(2880.64±576.43)ml。对照组30例，内瘘平均使用年限(3.80±2.45)年；内瘘平均闭塞时间(6.70±4.82)h；平均内瘘血流量(297.00±18.03)ml/min；平均家庭血压(143.93±13.13/81.93±11.84)mmHg，平均下机血压(124.50±10.83/77.33±7.90)mmHg；平均超滤量(2826.66±653.33)ml。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 评估内容 评估动静脉内瘘闭塞的时间、血栓形成的部位,患者有无高血压、出血倾向，向患者及家属告知相关风险，签订溶栓同意书后才可进行溶栓治疗。动静脉内瘘闭塞的判断多靠局部触诊无震颤及听诊无杂音，临床可行彩色多普勒证实，外科手术亦证实血栓形成是导致动静脉内瘘闭塞的主要原因[4]。内瘘闭塞的判断[5]：(1)触摸内瘘处搏动减弱或消失。(2)局部听诊杂音消失。(3)内瘘处红肿疼痛明显(血栓堵塞部位近心端可见血管塌陷，或B超排除多处血栓)。(4)透析时血流量不足甚至消失。

1.3 溶栓方法 溶栓前保持患者卧床，内瘘侧手臂保温。治疗组：首先给予静脉推注低分子肝素4000 U，然后确定穿刺部位(血栓形成处上方1～2 cm处),皮肤消毒，用5号BD公司生产的静脉留置针穿刺,先将静脉留置针用生理盐水预充，连接5 ml注射器，摸到动脉搏动点后，右手持针45°向心方向穿刺，见血液跳动后将注射角度放低，将软管进入血管后退出针芯。固定好留置针后将尿激酶30万U +生理盐50 ml连接,用微量泵以40～60 ml/h的速度泵入，将药液缓慢注入内瘘血管进行局部溶栓治疗，注入后用手指轻柔按压血栓形成处,并加以热毛巾热敷[6]，促进血栓的溶解。在肘部结扎止血带，力度以压闭头静脉为适宜。内瘘吻合口上方3～5 cm处内瘘血管线上(通常为头静脉)使用14号内瘘针进行穿刺，穿刺方向为向吻合口方向，穿刺成功后连接5 ml注射器每5 min抽回血1次，将回抽血液打在无菌盘内的干燥纱布上，观察有无血栓。必要时可再重复一次尿激酶的泵入，计量同上。对照组采用普通7号静脉针于头静脉穿刺，其余同治疗组。

1.4 观察指标 内瘘溶通标准[7]：内瘘可闻及杂音，触诊触及震颤，或超声见内瘘有连续的血流通过，溶栓后至少可以完成1 次透析，血流量200～250 ml/min 以上。内瘘溶栓失败诊断标准[8]：(1)在治疗结束后对内瘘进行检查，未闻及血管杂音。(2)内瘘处可闻及血管杂音，血管超声有连续的血流通过，但透析时内瘘血流量在150 ml/min 以下，以上两种情况均为内瘘溶栓失败。

1.5 统计学处理 采用PEMS 3.2统计软件对所得数据进行统计学分析，计数资料的比较采用确切概率法检验。检验水准α=0.05。

2 结 果(表1)

表1 两组患者溶栓效果比较(例)

3 讨 论

内瘘血栓导致闭塞，尽早溶栓是治疗的关键。通常选择桡动脉穿刺能使药液顺着血流方向将药液更多地到达血栓形成的地方，更好地溶解血栓，从而提高溶栓效果。以往的方法是采用普通钢针穿刺，易穿破血管，失败率高，而采用静脉留置针穿刺[9]，具有操作简单、套管柔软、套管在静脉内留置时间长且不易穿破血管等优点使得穿刺成功率提高,针对老年患者更是拥有独特的优势。尿激酶能作用于纤维蛋白溶解系统，不仅能催化裂解纤维酶原成纤溶酶，还能降解血液循环中的纤维蛋白原和凝血因子等，对新形成的血栓起效快，效果好[10],其药物半衰期短，24 h作用基本消失。尿激酶溶栓的常见并发症为局部出血, 肺梗死、脑梗死及严重出血较少见。我科使用留置针穿刺桡动脉溶栓，溶栓效果优于对照组(P<0.05)，认为治疗组疗效更好，无并发症出现。有研究发现[11]，每天应用尿激酶溶栓不能超过100万U ,而我科采用的溶栓方法使用的尿激酶不超过60万U，说明剂量是安全的。期间注意安慰患者，向患者讲解以往的成功病例，缓解患者的紧张、焦虑情绪，可以树立患者溶栓成功的信心，缓解血管痉挛。了解患者的内瘘栓塞时间，询问患者既往病史，有无出血及出血倾向，检查血常规、血小板、出凝血时间，注意血压变化，以防由于低血压再次造成内瘘的闭塞。

内瘘血栓的部位一般在动静脉吻合口处，穿刺部位选在内瘘的动脉侧，并靠近血栓的近心端，在动脉侧可触及似脉搏的搏动。严格无菌操作下，由技术熟练的护士穿刺，尽量一针穿刺成功，以免刺破血管导致皮下血肿的发生。应用尿激酶时, 少数患者可出现过敏反应, 要随时注意其有无恶心、呕吐等消化道症状。使用剂量较大时, 少数患者可能出现出血倾向, 应随时观察患者有无皮肤黏膜出血、肉眼及显微镜下血尿、血痰或小量咳血、呕血等，症状严重时应停止使用,给予对症处理。根据内瘘闭塞的原因做好相应的护理：(1)有效预防低血压。在溶栓的过程中，注意观察患者血压，以防因为低血压再次引起内瘘闭塞。患者在透析间期应控制饮水量，两次透析间期体重增长不应超过干体重的5%；对透析中反复出现低血压的患者给予低温可调钠透析模式治疗并嘱其在透析后1～2 h内进食，因为透析后3 h进食，血液重新分布会导致有效循环血量减少而引起低血压。常规间断性左卡尼汀静脉注射，以预防老年性低血压。(2)抗凝对于高凝患者可以使用氯毗格雷,它是一种新型抑制血小板聚集的噻吩砒啶类药物，它通过选择性地抑制二磷酸腺苷(ADP)与其血小板受体结合，还能通过阻断由ADP引起的血小板活化的扩增，抑制其他激动剂诱导血小板聚集，而发挥抗凝作用，另外其还有一定的抗炎作用，有助于减少血栓形成[12]。(3)健康教育。教会患者触摸内瘘的方法，一旦发现内瘘杂音减弱或消失，内瘘处有刺痛感，提示有血栓形成，可口服糖水、测血压，并及时到医院就诊。另外，在寒冷的冬天低温导致体表血管收缩以维持体温，可以导致肢体循环障碍，导致患者的内瘘闭塞，因此患者应注意保暖。

总之，科学保护好动静脉内瘘是护理工作的重点所在，做好内瘘闭塞相应的预防，早期发现，早期溶栓，提高动脉留置针穿刺的成功率，提高内瘘闭塞的溶通率，保证血液透析的顺利进行,有效地提高患者的生存质量。

[1] 高海娥，王丽萍，肖秀丽.血液透析患者内瘘闭塞发病原因及护理对策研究[J].检验医学与临床,2014,11(17):2480-2481.

[2] Brahmbhatt A,Remuzzi A，Franzoni M，et al.The molecular mechanisms of hemodialysis vascular access failure[J].Kidney Int,2016,89(2):303-316.

[3] 张辉辉，刘滇军，王 伟，等.尿激酶微泵溶栓治疗在动静脉内瘘急性血栓形成患者中的应用[J].山西医学杂志,2013,42(11):1276-1278.

[4] 彭 民，陆 石，徐忠华，等.彩色多普勒超声在血透动静脉内瘘功能评估中的应用[J].中国中西医结合肾病杂志,2014,15(5):417-420.

[5] 辛 铭，邹洪斌.血液透析患者动静脉内瘘闭塞30例临床分析[J].中国实验诊断学，2013，17(1):176.

[6] 王小兵,苏凤珍,沈海华,等.局部尿激酶溶栓治疗血透患者自体动静脉内瘘血栓形成的疗效及随访观察[J].中国中西医结合肾病杂志,2012,13(12):1103-1104.

[7] 肖光辉，王玉柱.手法按摩联合低分子肝素治疗动静脉内瘘急性血栓形成患者疗效观察[J].护理实践与研究，2014,11(1)：25-26.

[8] 邱 宏,贾苗,谢玉贤，等.手法按摩联合小剂量尿激酶局部溶栓治疗血液透析患者动静脉内瘘血栓形成疗效观察[J].临床荟萃,2012,27(22):1989-1991.

[9] 马立新.静脉留置套管针在重症患者中的应用[J].河北医药，2013,35(8):1260-1261.

[10] 黄小彬.尿激酶溶栓治疗动静脉内瘘闭塞的护理观察[J].内蒙古中医药,2017,36(1):144.

[11] 陈永先,郑玉英,于春兰.尿激酶局部溶栓治疗动静脉内瘘血栓形成早期的护理体会[J].临床合理用药,2012,5(2B):153-154.

[12] 陈揭剑.氯吡格雷预防糖尿病肾病透析中动静脉内瘘栓塞效果观察[J].人民军医,2012,55(10):952-953.

2017-05-22)

(本文编辑 陈景景)

230000 合肥市 安徽省合肥市滨湖医院血透室

纪娜:女，本科，护师

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.18.017