集束化模式预防COPD气管插管患者呼吸机相关性肺炎的效果观察

李 琴 程晓红

集束化模式预防COPD气管插管患者呼吸机相关性肺炎的效果观察

李 琴 程晓红

目的：探讨集束化模式预防COPD气管插管患者呼吸机相关性肺炎(VAP)的效果。方法：选取2016年9月～2017年4月我院收治的COPD气管插管患者90例作为研究对象，随机等分为对照组及研究组，对照组采用常规护理，研究组采用集束化模式护理，观察两组VAP发生率、血气分析、住院时间等指标并进行比较。结果：研究组VAP发生率低于对照组；两组PaO2，PaCO2都明显改善(P<0.05)，研究组改善幅度更大(P<0.05)；两组住院天数、机械通气天数比较差异具有统计学意义(P<0.05)。结论：集束化模式运用，有利于预防VAP，缩短患者住院天数，值得推广。

集束化模式；气管插管；呼吸机相关性肺炎

慢性阻塞性肺疾病(COPD)属于一种较为常见的呼吸内科疾病，主要因慢性支气管炎以及其他慢性肺部疾病共同发生作用引起，多见于老年人群体。随着病情进一步发展，COPD患者可能出现呼吸衰竭，必须采用机械通气治疗。尽管机械通气治疗取得显著效果，但是导致上呼吸道对气体加温及过滤功能下降，致使纤毛运动明显变缓，造成病原菌极易入侵其中，进而增加患者呼吸机相关性肺炎(VAP)风险。患者一旦出现此种并发症，则难以脱机，明显增加医疗费用[1-3]。因此，预防COPD患者VAP的可靠、有效方案对于促进患者尽早康复具有极为重要的意义。我院将集束化护理模式应用于COPD患者中效果好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年9月～2017年4月我院收治的COPD气管插管患者90例作为研究对象，随机将其等分为对照组及研究组。对照组男27例，女18例；年龄55～77岁，平均(60.25±2.64)岁；病程3～16年，平均(10.52±2.65)年。研究组男29例，女16例；年龄54～75岁，平均(60.74±2.34)岁；病程2～16年，平均(10.9±2.02)年。两组患者在性别、年龄、病程等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准及排除标准 纳入标准：全部病例都给予机械通气治疗，给予气管插管；符合COPD诊断标准；已签署知情同意书，通过伦理学会审核；机械通气治疗时间48 h以上。排除标准：治疗前已经感染；严重恶性肿瘤患者。

VAP诊断标准：X线检查结果表明存在肺部浸润性阴影；呼吸机使用时间超过48 h；存在肺部湿性啰音或者WBC计数超过10.0×109/L，存在发热症状，体温超过38 ℃；患者气管吸出物中含有的菌落计数在106/ml以上[4]。

1.3 方法 全部病例都给予抗感染、解毒及平喘治疗，而且进行机械通气治疗。对照组实施常规护理，如落实无菌操作、确保导管处于通畅状态、定时翻身等[5]。其中，将气管插管进行妥善固定是关键环节，若出现移位、脱管等情况，则会导致呼吸机失去作用，进而引起缺氧，危及生命。研究组实施集束化模式，具体措施为：

1.3.1 成立集束化小组 成立专业小组，组织小组成员展开循证分析，充分掌握危险因素，制定工作规范，使得预防工作更加科学及合理。

1.3.2 准确掌握各元素 借鉴国际推荐元素，结合医院的实际情况，选取符合我院实际情况的元素。其中，本次研究考虑元素含对气囊压力进行监测、口腔护理等，推荐元素含有严格落实手卫生工作、预防DTV、抬高床头等。

1.3.3 制定有效预防措施 (1)抬高床头。通常将患者床头抬高至30°～45°，给患者讲解头高位对降低VAP发生率的效果，进而提高患者翻身及变换体位的依从性[6]。(2)新型口腔护理。新型口腔护理采用洗必泰刷牙进行冲洗，护理前检查全部病例不存在吞咽功能障碍及凝血功能障碍情况。按照美国牙医协会公布的流程进行刷牙，将沾上浓度0.12%的洗必泰溶液的牙刷进行刷牙，牙齿与牙刷的角度呈现45°，先将气管插管移动到近处，进而对远侧进行清洁，接着采用相同措施对近处进行清洁，刷牙后给予患者灭菌注射水对其口腔进行清洁，助于采用负压吸头将口腔中的唾液及冲洗液及时吸出，最后给予患者石蜡油，将其涂抹于嘴唇，使其湿润。(3)气囊压力。采用测压表对压力进行测量，确保压力水平处于25～30 cmH2O，进而有效避免分泌物往下滑动，从而避免感染[7]。(4)落实手卫生。每张病床都要具备快速手消毒液，医护人员在进行护理以前要严格实施七步洗手法，正确使用酒精型快速手消毒液、抗菌型洗手液对手进行清洗，避免交叉感染发生。(5)预防DTV。帮助患者调整体位，必要时进行肢体按摩，条件允许情况下可给予患者抗栓塞弹力袜。(6)吸痰。保持半卧位，在肩颈部位放置枕头，使得患者头部往后仰；将吸痰包打开，戴无菌手套，将吸痰管连接，右手手握着石蜡油瓶，对吸痰管进行润滑[8]。(7)三腔喂养管。基于内镜下成功将三腔喂养管置入，通过影像学明确其位置，进而通过三腔喂养管给予患者营养液。同时应用胃腔内管进行胃肠减压，严密观察患者引流量、颜色、状态等情况，如实记录。护理人员需要做好三腔喂养管的护理工作，确保其处于通畅状态。由于喂养管直径比较小，给予的营养液浓度比较高，因此每隔3 h采用温开水对喂养管进行冲洗1次，避免营养液粘着管内。

1.4 观察指标 (1)观察VAP发生率[8]。(2)观察两组患者PaO2，PaCO2水平及pH。(3)观察住院时间、机械通气时间等指标[9]。

1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件，正态分布的计量资料的比较采用t检验或重复测量设计的方差分析，偏态分布的计量资料比较采用秩和检验，计数资料的比较采用χ2检验。检验水准α=0.05

2 结 果

2.1 两组患者VAP发生情况比较(表1)

表1 两组VAP发生情况比较(例)

2.2 两组患者护理前后血气指标改善情况比较(表2)

表2 两组患者护理前后血气指标改善情况比较

注：两组患者护理前后血气指标比较；组间、不同时间点、组间与不同时间点交互作用有统计学意义，P<0.05

2.3 两组患者住院时间、机械通气时间比较(表3)

表3 两组患者住院时间、机械通气时间比较(d)

注：1)为t’值，2)为u值

3 讨 论

慢性阻塞性肺疾病(COPD)临床症状主要表现为气道阻力明显增加、通气功能明显减弱。其特征为气流受限与进行性发展，而且不完全可逆性气流受限,肺对有害颗粒与气体产生的异常炎症反应；其症状为慢性咳嗽、咳痰、气短、喘息、呼吸困难、胸闷等。患病后内源性呼气末正压的形成导致机体须克服气道呼气末正压才能达到一定潮气量，因而呼吸功显著增加，使得呼吸机疲劳。患者病情发展到呼吸衰竭，需要给予机械通气治疗，对于呼吸机管路污染患者极易发生VAP，原因在于患者口咽部中的细菌会将被呼吸机管路中的冷凝水污染，污染物直接进入到下呼吸道，引发机呼吸机相关性肺炎的出现，与此同时，下呼吸道中的细菌会伴随着呼吸气流在呼吸管路中种植，最终形成恶性循环；随着吸入气流形成的气溶胶、污染的冷凝水，呼吸机外部装置的病原菌会被反复性的吸入到气道中，引发肺部感染出现。因此积极预防VAP对于患者早日康复具有极为重要的意义。

集束化护理是近年来出现在临床上的一种新型护理模式，相对于传统护理，该护理模式更具主动性，通过一系列具有循证医学基础的护理措施，对某种难治性疾病进行护理的过程。这种护理模式使得护理更具目的性与针对性，实现了护理对呼吸机相关性肺炎的有效预防功能。VAP主要是由于气管切开或者气管插管等机械通气在48 h后发生的肺部感染。结果表明，集束化模式运用，具有以下3点效果：(1)预防VAP，降低病死率。近几年，循证医学日益发展，VAP护理小组管理的元素逐渐增多，而且可结合各个医院的情况重现选取元素，也可以排除不符合医院实际的原因，进而提高护理质量，达到预防此种并发症的效果。与此同时，集束化护理更具主动性、目的性与针对性，有效解决患者存在的问题，降低病死率及VAP发生率。表1结果显示，研究组VAP发生率低于对照组。这提示此种模式可有效预防VAP，这与范晓华等[9]学者研究一致。究其原因在于，研究组护理模式从口腔、气囊、床头高度等方面着手进行护理。其中，抬高床头可避免胃食管反流，进而避免VAP；口腔护理可提高患者对病菌的防御能力；气囊护理可有效减少漏气、脱管等情况。此外，研究组给予患者三腔喂养管，不仅有效改善患者营养不良情况，而且确保患者胃肠功能完整，此外可以具有调节压力、肠内营养的作用，有利于及时将胃内潴留物清除，进而有效避免肺部感染，以免发生VAP。(2)改善血气分析。护理后，两组PaO2，PaCO2都明显改善(P<0.05)，而且研究组改善幅度更大(P<0.05)。这提示集束化模式对血气分析改善效果更加显著。原因在于研究组护理注重对患者分泌物及时清除，进行口腔护理，以免病菌侵入；对气囊压力进行检测，有效改善患者呼吸肌疲劳症状；重视对患者酸碱及水电解质紊乱情况进行纠正，改善pH指标。(3)缩短住院天数及机械通气天数。结果显示，两组住院天数、机械通气天数比较差异有统计学意义(P<0.05)。由于研究组模式促进患者身体机能恢复，改善患者血气分析，能缩短患者住院时间，这与张燕华等[10]的研究一致。

综上所述，集束化模式运用，有利于预防VAP，改善患者血气分析，促进患者早日康复，缩短住院天数，值得临床推广应用。

[1] A lvarez Lerma F, Sánchez Garcia M,Lorente L,et al.Guidelines for the prevention of ventilator-associated pneumonia and their implementation. The Spanish "Zero-VAP" bundle[J].Med Intensiva, 2014, 38(4):226-236.

[2] 张 琳,李明莉.集束化护理预防重症患者呼吸机相关性肺炎的效果观察[J].河北医学, 2015，21(4):680-683.

[3] Halpern NA,Hale KE,Sepkowitz KA,et al.A world without ventilator-associated pneumonia: time to abandon surveillance and deconstruct the bundle[J].Critical Care Medicine, 2012, 40(1):267-270.

[4] 蒋玉兰,明旭华,李晓琳,等.集束化综合护理方案预防呼吸机相关性肺炎的效果[J].护理研究, 2014，25(15):1881-1882.

[5] 王 玲,张永利.集束化护理预防ICU呼吸机相关性肺炎的效果观察[J].西部医学, 2015, 27(2):299-300.

[6] Righi E,Aggazzotti G,Ferrari E,et al.Trends in ventilator-associated pneumonia:Impact of a ventilator care bundle in an Italian tertiary care hospital intensive care unit[J].Am J Infect Control,2014,42(12):1312-1316.

[7] 陈欢香,王正江,黄明辉,等.改良集束化策略预防呼吸机相关性肺炎的临床研究[J].实用临床医药杂志, 2012, 16(1):72.

[8] 李 娟.集束化护理措施预防呼吸机相关性肺炎效果观察[J].中国消毒学杂志, 2013, 30(6):567-568.

[9] 范晓华,曹岳蓉,徐 娟,等.呼吸机相关性肺炎集束化护理方案预防的效果研究[J].中华医院感染学杂志, 2015，25(18):4203-4205.

[10] 张燕华,李建华,陆燕英.集束化护理方案预防呼吸机相关性肺炎的效果观察[J].中华医院感染学杂志, 2013, 23(13):3109-3110.

2017-05-22)

(本文编辑 刘学英)

214000 无锡市 无锡市第二人民医院急诊EICU

李琴:女，本科，主管护师

通信单位：程晓红

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.18.015