应用VENUS-A瓣膜行经导管主动脉瓣置入术的初步经验

李捷 罗建方 范瑞新 丁焕宇 李光 于长江 付明 周成斌 陈纪言 庄建

应用VENUS-A瓣膜行经导管主动脉瓣置入术的初步经验

李捷 罗建方 范瑞新 丁焕宇 李光 于长江 付明 周成斌 陈纪言 庄建

目的 总结应用VENUS-A瓣膜行经导管主动脉瓣置入术（TAVI）治疗症状性重度主动脉瓣狭窄（AS）的经验。 方法 回顾性收集分析在广东省人民医院接受TAVI治疗患者的基线特征、术前评估、介入情况及早、中期临床结局。 结果 2016年4月至2017年4月共10例症状性重度AS患者接受TAVI治疗，中位年龄75（65，81）岁，其中男5例（5/10），美国胸外科医师学会（STS）评分为5%（2%，11%）；手术成功率10/10，同期行经皮冠状动脉介入治疗患者2例（2/10）；中位手术时间190（150，225）min，术后 ICU 监护时间 113（49，231）h，术后住院时间 12（6，25）d。术后即刻主动脉瓣跨瓣压差均值下降至10（6，21）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），术后即刻微量瓣周漏2例（2/10），轻度瓣周漏3例（3/10），中度瓣周漏1例（1/10）。术后30 d内，1例（1/10）出现围术期心肌梗死、心室颤动而死亡，1例（1/10）术后第4天无法恢复窦性心律而植入永久起搏器，2例（2/10）出现血管并发症。中位随访时间为3（1，15）个月，1例（1/9）术后6个月出现晕厥，R-R间期最长达7 s，从而植入永久起搏器。9例患者均存活，无卒中、转外科开胸手术、心力衰竭再次入院。 结论 应用VENUS-A瓣膜进行TAVI治疗症状性重度AS是可行、安全和有效的。

主动脉瓣狭窄； 经导管主动脉瓣置入术； VENUS-A瓣膜

主动脉瓣狭窄（aortic stenosis，AS）是成人最常见的获得性心脏瓣膜病。重度AS患者一旦出现临床症状，未经治疗或仅通过内科保守治疗，预后极差，2年内死亡率高达50%，5年内死亡率高达80%[1]。虽然传统的外科主动脉瓣置换术（surgical aortic valve replacement，SAVR）有很好的预后，但约30%患者因高龄、心功能差、合并严重基础疾病等原因不适合开胸手术[2]。自2002年Cribier等[3]成功完成全球首例经导管主动脉瓣置入术（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）以来，该技术发展迅速，现已成为外科手术禁忌或高危患者的有效替代治疗方案[4-7]。自葛均波等[8]成功完成国内首例TAVI以来，国内多家心脏中心相继开展了该项技术。广东省人民医院于2016年4月成功完成了广东地区首例TAVI[9]。现将本中心应用VENUS-A瓣膜行TAVI的初步经验总结如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入2016年4月至2017年4月因症状性重度AS在广东省人民医院接受TAVI治疗的患者共10例。所有患者术前均签署知情同意书。

1.2 纳入标准

（1）经胸超声心动图测得主动脉瓣平均跨瓣压差≥40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或瓣口前向最大血流速度≥4 m/s或瓣口面积＜0.8 cm2或瓣口面积指数＜0.5 cm2/m2；（2）存在呼吸困难、气促、胸闷、晕厥等与AS相关的临床症状，纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级Ⅱ级或以上；（3）经多学科会诊后认为存在外科手术禁忌证或外科手术风险过高，不适合进行传统外科手术者。

1.3 排除标准

（1）左心室内血栓；（2）左心室流出道梗阻；（3）30 d内心肌梗死；（4）左心室射血分数＜20%；（5）严重右心室功能不全；（6）主动脉根部解剖形态不适合TAVI；（7）预期存活寿命＜1年。

1.4 术前评估

术前详细采集患者病史资料，应用经胸超声心动图评估主动脉瓣跨瓣压差、瓣口血流速度、左心室射血分数等，应用主动脉全程和冠状动脉计算机断层扫描血管造影（computed tomography angiography，CTA）评估主动脉瓣瓣环大小、钙化情况、冠状动脉开口高度、有无二叶式主动脉瓣及股动脉入径等情况，并行头颅磁共振血管造影、肺功能、动态心电图等检查，计算美国胸外科医师学会（Society of Thoracic Surgeons，STS）评分。术前由心内科、心外科、心脏重症监护室、麻醉科、心脏超声科、影像科等多学科团队的高年资医师对患者进行访视及评估，共同制定手术方案。

1.5 手术过程

所有TAVI手术均在杂交手术室完成。患者全身麻醉后，切开或经皮穿刺股动脉并置入18 F股动脉鞘，对侧入径穿刺置入6 F股动脉鞘，使用直头泥鳅导丝跨主动脉瓣进入左心室，交换成Lunderquist加硬导丝（美国COOK公司）建立轨道。在右心室快速起搏条件下球囊预扩张主动脉瓣，待VENUS-A瓣膜支架（杭州启明医疗器械有限公司）到位后行主动脉根部造影精确定位，在临时起搏器快速起搏下释放。回撤释放系统后，经食管超声心动图评估瓣膜位置、功能及瓣周漏情况，缝合双侧股动脉。

1.6 统计学分析

计量资料以中位数（最小值，最大值）表示，计数资料以例数（构成比）表示。

2 结果

2.1 患者基线资料（表1）

共10例患者接受TA VI治疗，其中男5例（5/10），中位年龄为75岁。以反复气促（8/10）、胸闷（7/10）、心悸（2/10）、胸痛（1/10）为主要临床表现。6例（6/10）患者NYHA心功能分级为Ⅳ级。所有患者均合并至少1种重要疾病，包括冠心病、高血压病、糖尿病、慢性肾病、慢性阻塞性肺疾病、卒中、心房颤动等，其中4例（4/10）存在多种（3种或3种以上）合并症。STS评分为5%（2%，11%）。

2.2 术前经胸超声心动图及CTA评估结果

所有患者均由经胸超声心动图提示为重度AS，术前平均跨瓣压差为51（32，76）mmHg，瓣口前向最大血流速度为 4.76（3.71，5.90）m/s。经主动脉 CTA 测量的主动脉瓣瓣环周长为75.0（66.9，87.8）mm，瓣环面积为454（361，581）mm2。二叶式主动脉瓣1 例（1/10），合并其他瓣膜疾病情况见表2。

2.3 手术情况

所有患者均在全身麻醉下经股动脉入径，前2例为外科切开，其余8例为经皮穿刺，按预定方案置入VENUS-A瓣膜，手术成功率为10/10。2例患者在TAVI术中瓣膜置入前同期接受了经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。术后即刻经食管超声心动图检查提示微量或轻度瓣周漏5例（5/10），中度瓣周漏1例（1/10），术后即刻平均主动脉瓣跨瓣压差降至10（6，21）mmHg（表3）。术中无死亡、冠状动脉开口阻塞、转外科开胸手术、心脏压塞、瓣膜移位、主动脉夹层等相关并发症发生。

表1 10例患者的基线资料

2.4 术后30 d早期临床结局

1例（1/10）术后即刻中度瓣周漏的患者在术后第2天发生围术期心肌梗死，术后第11天发生心室颤动而死亡。1例（1/10）术后反复出现频发室性早搏、短阵性室性心动过速、室性停搏，经调整临时起搏器位置、使用激素和利多卡因等治疗后，仍不能恢复自主心律，在术后第4天植入永久起搏器。周围血管并发症2例（2/10），其中1例为右股动脉穿刺口狭窄，同期置入外周血管支架，术后第8天右下肢动脉远端闭塞，予溶栓治疗，术后第24天因伤口愈合不良行“皮瓣转移修复术”；另1例为右股动脉缝合时出现明显渗血，置入外周血管支架后好转。术后早期无卒中发生（表4）。

2.5 术后中期随访结局

9例患者均门诊定期复诊及电话随访，术后1个月复查经胸超声心动图检查，结果显示主动脉瓣跨瓣压差均值为12（4，26）mmHg。中位随访时间为 3（1，15）个月，1例患者 TAVI术后 6个月出现晕厥，24 h动态心电图提示R-R间期最长达7 s，植入永久起搏器后好转。其余患者未见死亡、卒中、心力衰竭再入院（表4）。

表2 10例患者TAVI术前超声心动图及CTA评估

表3 10例患者的手术资料

表4 10例患者早中期随访结局

3 讨论

重度AS患者一旦出现临床症状，若不及时干预，预后极差，2年内死亡率高达50%，5年内死亡率高达80%[1]。目前指南推荐，对于症状性重度AS患者应尽早手术干预[4-7]。但高龄、合并严重基础疾病、心功能差、既往有开胸手术史的患者，进行SAVR的死亡率和并发症发生率高。TAVI具有无需开胸及体外循环、创伤小、恢复快等优点，极具应用前景。

在美国和欧洲，TAVI的安全性及有效性已得到多项前瞻性随机对照试验证实，但目前来自中国的研究数据仍较为有限。PARTNER研究[1,10-11]和CoreValve High-Risk研究[12]结果表明，TAVI治疗效果不亚于SAVR，并优于保守治疗。据此，欧美指南[4-7]均将TAVI作为外科手术禁忌的症状性重度AS患者的Ⅰ类适应证，作为外科手术高危症状性重度AS患者的Ⅱa类适应证。《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识》[13]的推荐意见与此基本一致，考虑到我国对外科手术禁忌和高危的认识与国外有别，建议现阶段可通过两位或以上心胸外科医师评估认定，STS评分作为参考。近年发表的PARTNER 2A研究[14]和SURTAVI研究[15]是在外科手术中危的症状性重度AS患者中开展的随机对照试验，结果显示TAVR不亚于SAVR，亚组分析结果表明，TAVI甚至优于SAVR。为此，TAVI有望成为外科手术中危的症状性重度AS患者的治疗选择之一。

目前，影响TAVI开展的主要因素包括术后死亡及严重并发症。常见的并发症包括卒中、传导阻滞、瓣周漏、血管并发症、冠状动脉堵塞、心脏压塞、主动脉夹层、瓣膜移位或脱落等。为降低围术期并发症发生率及术后死亡率，需术前由多学科团队进行全面评估，选择合适患者，术中避免粗暴操作，术后密切随访等。

TAVI可引起房室传导阻滞和束支传导阻滞，需植入永久起搏器的发生率为球囊扩张式Edwards瓣膜＜10%，自膨式CoreValve瓣膜为20%～40%[1,10,12]。绝大部分的传导阻滞发生在TAVI术后1周内，但亦有部分患者发生在术后1～6个月内。本研究使用的瓣膜均为自膨式VENUS-A瓣膜，术后早期和迟发植入永久起搏器各1例，与既往研究相一致。术中应避免将支架置入过深，避免选择直径过大的瓣膜，对已存在右束支传导阻滞的患者尽可能选择球囊扩张式瓣膜，选择适当的、内径较小的扩张球囊等措施，可减少该并发症的发生。

TAVI术后即刻造影或超声心动图检查可发现大多数患者存在微量或轻度瓣周漏，多可随着时间的延长而减轻，使用球囊后扩张可减少瓣周漏。对于严重的瓣周漏，可尝试再次置入瓣膜支架（瓣中瓣技术）[13]。本研究有5例（5/10）存在微量或轻度瓣周漏，1例（1/10）存在中度瓣周漏，发生率与既往研究相一致。通过选择合适型号的瓣膜，避免选择瓣膜过度钙化的患者，改进瓣膜支架的设计等，可减少瓣周漏的发生。

血管并发症在经股动脉入径的TAVI中较为多见，有文献报道严重血管并发症发生率为1.9%～17.3%[16]。血管并发症的发生主要与自身血管条件、输送鞘大小、血管切开、术者经验等相关。一旦出现血管并发症时，可根据情况选择外周球囊扩张、置入外周覆膜支架、外科手术修复等。本研究有2例（2/10）出现血管并发症，经置入支架、外科修复后好转。为减少血管并发症的发生，应避免选择内径过小、过于扭曲、钙化严重的入径血管，避免粗暴操作。

本中心是广东地区最先开展TAVI技术的医院，目前已完成10例，初步结果显示应用VENUS-A瓣膜进行TAVI的手术成功率、早期生存率、术后并发症发生率等方面，与国内外相关研究的结果相一致。为了进一步证实TAVI手术对中国人群的有效性和安全性，仍需更大样本量及更长时间的随访。

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Preliminary experience of transcatheter aortic valve implantation with VENUS-A valve

LI Jie，LUO Jian-fang，FAN Rui-xin，DING Huan-yu，LI Guang，YU Chang-jiang，FU Ming，ZHOU Cheng-bin，CHEN Ji-yan，ZHUANG Jian. Department of Vascalar Center，Guangdong Cardiovascular Institute，Guangdong General Hospital，Guangdong Academy of Medical Sciences，Guangzhou 510080，China Corresponding author：LUO Jian-fang，Email： jianfangluo@sina.com

Objective To summarize the experience of transcatheter aortic valve implantation (TAVI) in the treatment of severe aortic stenosis (AS) with VENUS-A valve. Methods Retrospectively collected and analyzed the baseline characteristics，preoperative assessment，surgery details，early and mid-term clinical outcome of 10 patients who underwent TAVI. Results From April 2016 to April 2017，10 patients with severe AS were treated with TAVI at the Guangdong General Hospital. The median age was 75 （65，81）years old and 5（5/10）were males. The median Society of Thoracic Surgery score was 5% （2%，11%）. TAVI was successful in 10 patients(10/10)，and percutaneous coronary intervention was performed in two cases (2/10) at the same time.The median operation time was 190 (150，225) minutes，the ICU monitoring time was 113 (49，231) hours，and the hospital stay was 12 (6，25) days. After the procedure，the mean aortic-valvegradient reduced to 10（6，21）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）. There was minimal or mild marginal periprosthetic leak in fi ve patients（5/10）and moderate leak in one patient（1/10）. During the 30 days of follow up，one patient（1/10）die due to perioperative myocardial infarction and ventricular fi brillation. One patient（1/10）was implanted with a permanent pacemaker for severe arrhythmia.Two patients（2/10）occurred vascular complications. The median follow-up was 3（1，15）months.One patient had syncope at 6 months post operation with R-R interval up to 7 seconds and he was implanted with a permanent pacemaker. There was no death，stroke，surgical surgery intervention and rehospitallization due to heart failure during the follow up. Conclusions It is feasible，safe and effective to use VENUS-A valve for TAVI treatment in serve AS.

Aortic stenosis；Transcatheter aortic valve implantation； VENUS-A valve

R654.2

2017-04-09）

10. 3969/j. issn. 1004-8812. 2017. 09. 003

广东省公益研究与能力建设专项（2014A020215023）；广州市产学研协同创新重大专项（1561000356）

510080 广东广州，广东省心血管病研究所血管病诊疗中心 广东省人民医院 广东省医学科学院

罗建方，Email：jianfangluo@sina.com