胸腰椎爆裂骨折致脊髓神经损伤不同术式对照研究

潘 林

信阳市中心医院，河南 信阳 464000

·论著 临床诊治·

胸腰椎爆裂骨折致脊髓神经损伤不同术式对照研究

潘 林

信阳市中心医院，河南 信阳 464000

目的 对比后路不同手术方式治疗胸腰椎爆裂骨折合并脊髓神经损伤的临床疗效。方法 选取2015-08—2016-10信阳市中心医院收治的胸腰椎爆裂骨折合并脊髓神经损伤患者96例，根据随机数表法分为2组各48例。对照组采用间接复位内固定，观察组实施椎板切除内固定。对比2组神经功能改善情况及术前、术后Cobb’s角与伤椎前缘高度压缩比、手术时间及术中出血量。结果 观察组术后神经功能改善情况与对照组相比，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组术后Cobb’s角与伤椎前缘高度压缩比与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察手术时间(160.39±32.45)min、出血量(681.64±75.39)mL，均明显多于对照组的(126.05±30.18)min、(320.15±53.62)mL，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 后路间接复位内固定与椎板切除内固定治疗胸腰椎爆裂骨折合并脊髓神经损伤疗效相近，间接复位内固定在手术时间与术中出血量方面优势更明显。

胸腰椎爆裂骨折；脊髓神经损伤；手术方式

胸与腰是重要的人体支柱，两者交界处活动频繁，应力相对集中，故胸腰椎骨折概率较高。高处坠落或交通伤均可造成胸腰椎爆裂骨折，而随着工程建设的增加与交通事业的发展，导致胸腰椎爆裂骨折逐渐增多，常引起脊髓神经损伤[1]。目前，手术是主要治疗手段，目的在于避免矫正度丢失、稳定前中柱，但手术要求术者具备丰富的操作经验，但传统手术时间较长，出血量较大，加之术后引发的腰背痛严重影响患者生活与工作能力[2]。后路椎弓根固定术因其具有较好的复位与内固定效果而广泛应用于临床，但如何更好地恢复神经功能一直是临床关注重点[3]。本研究对比两种后路术式治疗胸腰椎爆裂骨折合并脊髓神经损伤的临床效果。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择2015-08—2016-10信阳市中心医院收治的胸腰椎爆裂骨折合并脊髓神经损伤患者96例，按照随机数表法分为2组各48例。观察组男32例，女16例；年龄18～70(42.64±5.35)岁；受伤原因：压砸伤9例，坠落伤14例，交通伤19例，其他6例。对照组男33例，女15例；年龄19～72(43.57±5.41)岁；受伤原因：压砸伤8例，坠落伤13例，交通伤21例，其他6例。2组性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1．2 诊断标准 根据影像学诊断结果，X线片：正位片椎弓根间距增大，椎体密度增加，椎体为扁平状，但椎体骨折片显示模糊；侧位片可见椎体受压，表现为楔形改变，椎间隙增大，或椎体后缘连线光滑度欠佳，椎体后弧线旋转、后移至消失。CT：椎体上半部经压缩呈楔形变化，向后突出；骨折伴侧方或矢状位移[4]。

1．3 入选及排除标准 (1)入选标准：骨折均由明确的外伤所致，单节段椎体骨折；伴神经功能损伤；临床资料齐全，无手术禁忌证，患者及家属均自愿参与研究，经我院伦理委员会批准。(2)排除标准：多节段椎体骨折；伴脑外伤或血气胸；合并心、肝、肾等功能障碍者；存在骨质疏松、椎体炎症或肿瘤；患精神类疾病，难以配合随访。

1．4 方法 对照组采用间接复位内固定，全麻，取俯卧位，应用软垫将胸部与双侧髂部垫高，保持腹部悬空，胸腰段维持后伸位。根据透视结果，选取伤椎为切口中心，作12～14 cm的正中切口，将皮肤、皮下组织依次切开至棘突，贴紧棘突将筋膜切开，行骨膜下剥离，将骶棘肌向两侧剥离至横突，使伤椎及上下节段关节突与椎板显露，并将其撑开。经C型臂机监视，分别将椎弓根钉植入伤椎上椎体与下椎体，各2枚。安装连接棒，应用钉杆角与撑开器实施伤椎复位，借助纤维环与后纵韧带的牵拉力，回纳突入椎管的骨块至伤椎。观察组应用椎板切除内固定，将伤椎椎板咬除，实现椎板间开窗，检查脊髓压迫与神经受损情况，进行伤椎水平减压，采取L型锤骨器锤击椎管内骨块进行复位。透视机观察满意后，止血，将深筋膜、皮下组织等依次缝合，伤口包扎后覆盖敷料。

1．5 评价指标 (1)神经功能损伤程度：根据Frankel分级法，A级：感觉与运动功能完全缺失，全瘫状态；B级：残留部分感觉功能，自助运动功能缺失；C级：肢体存在部分活动功能；D1级：具有低级别运动功能；D2级：中级运动功能；D3：高级运动功能，肠道与膀胱功能正常。(2)治疗效果：采用脊柱侧位X线片测量术前、术后伤椎前缘高度，以正常高度为参照，计算压缩比。测量伤椎上下位终板垂线夹角，记录Cobb’s角。(3)手术指标：记录2组手术时间、术中出血量。

2 结果

2．1 2组神经功能损伤程度比较 2组神经功能损伤程度比较差异无统计学意义(χ2=1.211，P>0.05)。见表1。

表1 2组神经功能损伤程度比较 (n)

2．2 2组治疗效果比较 术后2组Cobb’s角明显减小，伤椎前缘高度压缩比明显增加，2组Cobb’s角与伤椎前缘高度压缩比改善情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组治疗效果比较

2．3 手术指标 观察组手术时间与术中出血量均明显多于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组手术指标比较

3 讨论

胸腰椎爆裂骨折是脊柱受纵向暴力击打而发生的脊柱骨折，力量经传导至前后柱，导致其发生破裂，而椎间盘突入椎体后脊柱丧失了承载能力，骨折块受挤压突入椎间盘组织与椎管，引起椎管狭窄。由于骨折的弹性复位与人为复位的影响，导致后期影像学无法完全显示脊柱受损情况，但CT能够客观显示椎管占位情况[5]。有文献报道，椎管破坏程度并未对神经功能受损程度造成显著影响，但引起骨折的暴力能量与神经功能受损程度密切相关，动态损伤椎管侵犯率远远高于静态[6-7]。

临床对于椎管减压能否促进患者神经功能改善一直存在争议，采用椎管减压术治疗神经功能完全损伤而椎管轻度损伤疗效并不理想，前路手术在椎管减压中有助于脊髓腹侧更好的暴露，获得良好的减压效果，但术后疼痛明显，并发症较多，易影响椎前血管结构。后路椎弓根内固定术可起到良好的局部矫正效果，恢复脊柱的稳定性，促进早期功能锻炼，而后路手术存在凸角度与高度易丢失的问题[8-9]，为此，临床对后路手术加以改进。本研究结果显示，2组神经功能损伤程度、治疗效果相近，但椎板切除术手术时间明显延长、术中出血量明显增多。椎体后上缘是椎管骨块的主要来源，将伤椎上2/3椎板与下1/2椎板切除后，能够实现减压的效果，进而减轻脊柱后柱受损程度，但观察组术后Cobb’s角丢失率与椎体移位率较对照组有所增多，考虑为椎板切除术造成脊柱正常解剖结构变化，增加了医源性矫正角度与后凸畸形的风险。减压过程中，椎管的打开可损伤脊柱后柱，造成术后出血量增多。至于2组神经功能受损程度相近，进一步证实了上述观点，即椎管减压未能明显减轻神经功能损伤程度[10]。另外，椎板切除术与间接复位内固定相比，其手术时间与术中出血量均明显增多。因此，在间接复位能够有效回纳椎管内骨块的情况下，行后路间接复位内固定术无疑是胸腰椎爆裂骨折合并脊髓神经损伤的合理术式。

本研究的局限在于未对前路手术的临床特点进行对比分析，作为回顾性研究，需严格控制病例筛选条件，延长随访时间，以获得更加客观的研究结果。

[1] 岑文广．前后路手术治疗胸腰椎爆裂骨折并不全瘫的疗效比较[J]．广西医科大学学报，2016，33(1)：117-119．

[2] 赵锐，史晓波，刘宏泽，等．胸腰椎爆裂性骨折的治疗新进展[J]．现代生物医学进展，2014，14(27)：5 391-5 393；5 400．

[3] 张涛，赵家驹，李奇志，等．胸腰椎爆裂骨折的前后路手术治疗效果分析[J]．中国骨与关节损伤杂志，2014，29(7)：702-703．

[4] 吴在德，吴肇汉，郑树，等．外科学[M]．北京：人民卫生出版社，2004：826．

[5] 李中锋，邓强，张彦军，等．两种不同置钉后路复位间接减压治疗胸腰椎爆裂骨折椎管形态变化的比较[J]．中国中医急症，2016，25(10)：1 955-1 957．

[6] 李英周，叶锋，王晓，等．后路撬拨植骨椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折[J]．中医正骨，2016，28(7)：46-48．

[7] 刘潮坚，蔡拉加，石昭宏，等．伤椎置钉与不置钉短节段内固定治疗胸腰椎爆裂骨折的比较[J]．中国矫形外科杂志，2016，24(6)：531-535．

[8] 曾义高，方丁，贺志强．前路与后路减压内固定治疗胸腰椎爆裂骨折并脊髓损伤的比较[J]．中国骨与关节损伤杂志，2016，31(1)：73-74．

[9] 张少飞．前后路手术治疗胸腰椎爆裂骨折并脊髓损伤效果观察[J]．中国实用神经疾病杂志，2017，20(2)：81-83．

[10] 刘潮坚，蔡拉加，石昭宏，等．伤椎置钉与不置钉短节段内固定治疗胸腰椎爆裂骨折的比较[J]．中国矫形外科杂志，2016，24(6)：531-535．

(收稿2017-03-11)

责任编辑：夏保军

Controlled study of different posterior surgical procedures in treatment of spinal nerve injury caused by thoracolumbar burst fracture

Pan Lin

Xinyang Central Hospital，Xinyang 464000，China

ObjectiveTo compare the clinical efficacy of different posterior surgical procedures in treatment of thoracolumbar burst fracture (TLBF) combined with spinal nerve injury．MethodsNinety-six patients with TLBF combined with spinal nerve injury in Xinyang Central Hospital from August 2015 to October 2016 were selected，and they were divided into two groups by random number table，48 cases in each group．Control group was given indirect reduction and internal fixation，while observation group was given laminectomy and internal fixation．The improvement of nerve function，preoperative and postoperative Cobb’s angle，anterior vertebral height compression ratio，operation time，intra-operative bleeding volume were compared between the two groups．ResultsThe postoperative improvement of nerve function in observation group was not statistically different compared with control group (P>0.05)．The postoperative Cobb’s angle and anterior vertebral height compression ratio in observation group were similar to those in control group，there was no statistical difference (P>0.05)．The operation time and intra-operative bleeding volume in observation group was (160.39±32.45) min，(681.64±75.39) mL，respectively，which was more than (126.05±30.18) min，(320.15±53.62) mL in control group，there were statistical differences (P<0.05)．ConclusionThe efficacy of posterior indirect reduction and internal fixation is similar to that of laminectomy and internal fixation，but indirect reduction and internal fixation has more advantages in operation time and intra-operative bleeding volume．

Thoracolumbar burst fracture；Spinal nerve injury；Surgical procedures

R681.5+4

A

1673-5110(2017)17-0074-03

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.17.024

潘林(1981-)，本科，主治医师。研究方向：骨外科。Email：panlin009@163．com