改良微骨孔完全显微血管减压术对原发性三叉神经痛的作用

任瑞明 刘玉学 成文平 楚鹏飞 张 坤

安阳市第六人民医院 1)脑外科 2)颌面外科，河南 安阳 455000

·论著科研之窗·

改良微骨孔完全显微血管减压术对原发性三叉神经痛的作用

任瑞明1)刘玉学2)成文平1)楚鹏飞1)张 坤1)

安阳市第六人民医院 1)脑外科 2)颌面外科，河南 安阳 455000

目的探讨改良微骨孔完全显微血管减压术对原发性三叉神经痛(PTN)患者术后周围部分脑池容积及并发症发生率的影响。方法选取2015-10—2017-02安阳市第六人民医院86例PTN患者，根据不同术式分为观察组(n=43)与对照组(n=43)。对照组行传统显微血管减压术，观察组行改良微骨孔完全显微血管减压术，2组术后均随访3个月。对比2组临床疗效、并发症发生率、手术前及术后3个月三叉神经周围部分脑池容积、睡眠质量(PSQI)评分、生活质量评分。结果(1)临床疗效：观察组临床疗效优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；(2)并发症：观察组术后并发症发生率[4.65%(2/43)比18.60%(8/43)]低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；(3)脑池容积：手术前观察组三叉神经周围部分脑池容积与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，术后3个月，观察组脑池容积大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；(4)睡眠质量及生活质量：手术前观察组PSQI评分及生活质量评分与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，术后3个月，观察组PSQI评分低于对照组，生活质量评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论改良微骨孔完全显微血管减压术治疗PTN疗效显著，有利于增加患者术后三叉神经周围部分脑池容积，且并发症发生率低，安全有效，有助于改善患者睡眠质量及生活质量。

原发性三叉神经痛；改良微骨孔完全显微血管减压术；脑池容积；并发症

原发性三叉神经痛(primary trigeminal neuralgia，PTN)是临床神经外科常见疾病之一，是发生在面部交叉神经分布区内反复发作的阵发性剧烈神经痛，多发于40岁以上中老年群体，并以女性多见。PTN主要特点表现为疼痛骤发、骤停，且难以忍受，进而导致患者不敢进食、擦脸，严重者甚至无法下咽口水，使其生活、工作受到明显影响，导致患者生活质量急剧下降[1-2]。目前，药物治疗及外科手术治疗是临床治疗PTN的主要手段，药物治疗多在三叉神经痛症状出现早期时使用，具有见效快、简单方便等特点，但长期服用患者极易产生抗药性，进而致使疗效欠佳，且不良反应明显[3]。手术在PTN治疗中占据重要地位，与常规手术相比，显微血管减压术可直接针对压迫神经的责任血管，能够有效消除压迫因素，缓解患者疼痛，且可避免三叉神经功能损伤，临床效果显著，已成为治疗PTN的重要术式。但随近年运用发现，常规显微血管减压术后患者听力减退、面部麻木等并发症发生率高，进而不利于预后改善及生活质量提高[4]。随相关研究深入，有学者提出改良微骨孔完全显微血管减压术较传统显微血管减压术并发症发生率低，不易复发，更具安全性与有效性[5]。本研究选取我院86例PTN患者，分组探讨改良微骨孔完全显微血管减压术对PTN患者术后周围部分脑池容积及并发症发生率的影响。

1 资料与方法

1．1一般资料选取2015-10—2017-02安阳市第六人民医院收治的86例PTN患者，根据不同术式分为观察组(n=43)与对照组(n=43)。观察组男17例，女26例，年龄37～69(53.39±11.67)岁；疼痛分布：右侧16例，左侧27例。对照组男19例，女24例，年龄36～69(52.28±12.02)岁；疼痛分布：右侧17例，左侧26例。本研究经医院伦理协会审核同意，且2组基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1．2病例入选标准(1)均符合《神经病学》中PTN相关诊断标准[6]；(2)无相关手术禁忌证；(3)知晓本研究并自愿签署知情同意书；(4)排除合并自身免疫性疾病、凝血功能障碍或重要脏器功能障碍；(5)排除合并恶性肿瘤或其他慢性疼痛病；(6)排除妊娠期或哺乳期女性；(7)排除依从性差难以配合本研究顺利完成。

1．3方法术前准备：2组术前均进行全麻药及抗菌药过敏试验；术前8 h禁食、6 h禁水；头部备皮；行气管插管静脉复合全麻，取健侧卧位，腋下及四肢垫海绵垫，肩膀平放于手术台边缘，颈部稍前屈，头部向健侧旋转10°并下垂15°，保证患侧乳突处于头部最高位置。(1)对照组行传统显微血管减压术：①于耳后靠近乳突枕下2/3位置发际内作一长6～7 cm直切口，并在枕鳞下2/3位置钻孔开骨窗，直径为3～3.5 cm，以骨蜡止血；②将硬脑膜瓣状切开并缝吊，放出脑脊液，使用棉片对小脑进行保护，将0.5 cm宽脑压板伸入，牵开第四脑室侧孔及小脑绒球脉络丛，撕破桥池蛛网膜，释放脑脊液；③显微镜下将探查方向指向三叉神经根部，并对三叉神经周围蛛网膜进行锐性分离，使三叉神经责任血管压迫神经进/出脑干区(REZ)充分暴露，辨认血管与三叉神经根起始段之间关系，明确责任血管；④分离三叉神经起始部分与血管，将涤纶片撕成小团絮状后垫在三叉神经根部与血管之间；⑤未见出血，手术区域使用生理盐水冲洗，对硬脑膜进行缝合，留置引流管，逐层缝合手术创口。(2)观察组行改良微骨孔完全显微血管减压术：①取枕下为手术入路口开颅，于乳突后发际内作一长4～6 cm斜切口，在横窦与乙状窦交界处钻孔作一椭圆形骨窗，直径为2～2.5 cm，上界与二腹肌沟上端平齐，前界至暴露乙状窦后端；②磨除骨窗外边缘内板，倒T型(“⊥”)切开硬脑膜并悬吊，采用棉片保护小脑，显微镜辅助下将小脑向内侧轻轻牵开，吸除脑脊液；③将三叉神经周围蛛网膜彻底剪开，充分暴露延髓脑桥沟上端小脑中脚与上脑桥交界处，分离三叉神经(REZ需进行360°探查并分离)，锐性解剖蛛网膜粘连严重或增厚者，将蛛网膜剪开，确认责任血管并充分游离，责任血管推离压迫点；④对三叉神经REZ进行详细探查，并对可疑责任血管进行处理，需特别注意REZ腹内侧出现的细小静脉；⑤使用涤纶片对颅内全段三叉神经进行包饶，再次对三叉神经REZ进行探查，将责任血管推开，使涤纶片充分将REZ包裹；⑥无法明确责任血管者，仔细探查神经束中间血管，并对REZ软膜、蛛网膜及静脉进行仔细梳理；⑦若三叉神经难以包裹，可改为包裹责任血管；⑧完成显微血管减压后，将脑压板撤出，采用生理盐水冲洗手术区域，缝合硬脑膜，不放置引流管，逐层缝合创口。术后处理：2组术后均加强各项生命体征监测，观察神经功能，给予抗生素抗感染；术后均随访3个月。

1．4观察指标(1)临床疗效。(2)脑池容积。分别于手术前及术后3个月测量2组三叉神经周围部分脑池容积。(3)并发症。统计2组脑脊液漏、短暂面瘫、面部麻木、听力下降发生率。(4)睡眠质量。以匹兹堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)[7]评估2组手术前及术后3个月睡眠质量，得分越高睡眠质量越差。(5)生活质量。采用简明健康状况调查量表(The short-form 36 item health survey questionnaire，SF-36)[8]评估2组手术前及术后3个月生活质量，分值越高越好。

1．5疗效评定标准[9]拟定疗效为治愈、显效、有效、无效。疼痛完全消失，无需服用药物为治愈；疼痛缓解超过90%，偶需药物止痛为显效；疼痛缓解50%～90%，术后单支或多支疼痛为有效；术后疼痛未见缓解为无效。

2 结果

2．1 2组临床疗效比较观察组临床疗效优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组疗效比较 [n(%)]

2．2 2组手术前后三叉神经周围脑池容积比较手术前观察组三叉神经周围部分脑池容积与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，术后3个月，观察组脑池容积大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组手术前后三叉神经周围脑池容积比较

2．3 2组术后并发症发生率比较观察组术后并发症发生率[4.65%(2/43)比18.60%(8/43)]低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组术后并发症发生率比较 [n(%)]

2．4 2组手术前及术后PSQI评分比较手术前观察组PSQI评分与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，术后3个月，观察组PSQI评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组手术前及术后PSQI评分比较分)

2．5 2组手术前及术后生活质量评分比较手术前观察组生活质量评分与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，术后3个月，观察组生活质量评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组手术前及术后生活质量评分比较分)

3 讨论

PTN是临床神经外科常见病与多发病，表现为三叉神经分布区内短暂的、反复发作性剧痛。目前，PTN发病机制尚不明确，但多数临床资料表明其发生、进展与血管压迫三叉神经密切相关，故面肌痉挛、三叉神经痛多由血管搏动性压迫相应颅内神经根所致[10-12]。PTN所引起的剧烈疼痛，不仅威胁着患者身心健康，亦是导致其生活质量严重下降的重要原因，其防治已成为临床致力于研究的重点课题。

显微血管减压术是目前临床治疗PTN的重要术式之一，能够直接解除压迫三叉神经的责任血管，进而消除压迫，减轻患者神经压迫症状，同时可最大程度保护三叉神经功能不受损害，加之近年显微镜设备不断更新、麻醉学发展，显微血管减压术在PTN外科治疗中逐渐占据主要地位。但随之亦发现，该术式仍不可避免术后听力损害、短暂面部瘫痪、脑脊液漏等并发症，且手术存在无效或术后复发风险，进而影响术后恢复效果及预后。临床总结出现上述情况原因较多，包括[13]：术中未能准确判断责任血管或遗漏责任血管；三叉神经REZ远、近端均可能遭受血管压迫；蛛网膜增厚或严重粘连；减压材料脱落。近年不断有学者致力于显微血管减压术改良与完善，并取得初步成效。连泽豪等[14]研究发现，改良微骨孔完全显微血管减压术较传统显微血管减压术而言，可有效缩短患者手术时间及住院时间，降低并发症发生率，综合疗效更为显著。姚江伟等[15]学者亦指出，改良微骨孔完全显微血管减压术具有术后并发症少、短期疗效显著等特点，对促进疾病良好转归、改善患者预后具有重要意义。改良微骨孔显微血管减压术在传统术式上进行以下改良与完善：(1)根据患者体型选择适当方向切口(直切口、斜切口或横切口)，不同切口利弊各异，如横切口及斜切口相对较短，有利于减轻手术创伤，但术中牵拉肌肉暴露骨窗较难；(2)骨窗设计为椭圆型微骨窗，有利于缩短开颅时间，同时磨除骨窗上端内板，可为手术操作创造足够空间；(3)对整段三叉神经周围蛛网膜进行充分游离，并对三叉神经根入颅区进行360°探查，梳理该处小血管及蛛网膜；(4)对无法明确责任血管者，极度重视REZ细小血管及粘连蛛网膜的处理；(5)采用涤纶片将整段三叉神经包饶1周，确保神经被360°包裹；(6)手术结束时不放置引流管。本研究中，观察组临床疗效、术后并发症发生率及三叉神经周围部分脑池容积均优于对照组(P<0.05)，充分证实了改良微骨孔完全显微血管减压术治疗PTN疗效显著，且安全性高。

临床工作经验得知，明确责任血管并对其进行彻底处理是保证疗效的关键，PTN责任血管以动脉为主，其多呈袢状分布于三叉神经REZ，或与三叉神经交叉造成压迫，部分情况下真正责任血管藏于三叉神经REZ腹内侧，在蛛网膜游离完成后，责任血管可能发生移位，进而导致难以准确辨别责任血管，并造成遗漏。改良微骨孔完全显微血管减压术对三叉神经蛛网膜进行锐性剪开，使整段神经及血管得以充分游离，进而可有效减少责任血管遗漏，提高治疗效果。此外，若术中未对蛛网膜进行彻底游离，多数患者疼痛等症状难以完全消除。改良微骨孔完全显微血管减压术对三叉神经与面、听神经之间及其周围蛛网膜进行彻底游离，使三叉神经REZ充分暴露，不仅利于确认责任血管，且便于术中游离、推开责任血管，对包裹全段三叉神经等手术操作具有重要辅助作用。传统显微血管减压术没有考虑血管搏动对棉片的影响，多将涤纶片置于三叉神经与责任血管之间，极易造成术后棉片移位再次压迫神经。改良微骨孔完全显微血管减压术充分考虑到新生血管或棉片移位等对三叉神经造成的新压迫，对神经进行360°包饶，进而实现了充分减压的治疗目的。

本研究结果还显示，术后随访3个月，观察组睡眠质量评分及生活质量评分优于对照组(P<0.05)，PTN所致疼痛导致患者睡眠质量下降，负性情绪明显，严重影响着其正常工作与学习，使患者生活质量明显下降。改良微骨孔完全显微血管减压术治疗PTN疗效显著，并发症少，术后恢复良好，进而有利于提高患者睡眠质量、改善生活质量。此外，本研究亦存在诸多不足，如选取样本量少，未对病例进行远期随访观察，仍需扩大样本量、延长随访时间作进一步分析探讨。

综上，改良微骨孔完全显微血管减压术治疗PTN疗效显著，有利于增加患者术后三叉神经周围部分脑池容积，且并发症发生率低，安全有效，有助于改善患者睡眠质量及生活质量。

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(收稿2017-06-04)

责任编辑：王喜梅

Effectsofmodifiedmicrovasculartotalmicrovasculardecompressiononpatientswithprimarytrigeminalneuralgia

RenRuiming*，LiuYuxue，ChengWenping，ChuPengfei，ZhangKun

*DepartmentofNeurosurgery，theSixthPeople'sHospitalofAnyang，Anyang455000，China

ObjectiveTo investigate the effect of modified microvascular compl ete microvascular decompression on the volume and complication rate of peripheral brain cells in patients with primary trigeminal neuralgsia (PTN)．MethodsFrom October 2015 to February 2017，86 patients with PTN in Anyang sixth People's Hospital were divided into control group and observation group according to surgery plan，43 cases each group．The control group was treated with traditional microvascular decompression，and the observation group was treated with modified microvascular complete microvascular decompression，both groups were followed up for 3 months after treatment．Clinical efficacy，the incidence of complications，the volume of the brain around the trigeminal nerve before and 3 months after operation，sleep quality (PSQI) score and quality of life score of the two groups were compared．Results(1) Clinical curative effect: the clinical group was better than the control group，the difference was statistically significant (P<0.05)；(2) Complications: The incidence of postoperative complications in the observation group was significantly lower than that in the control group (4.65% (2/43) vs 18.60% (8/43)，the difference was statistically significant (P<0.05)；(3) Cerebral pool volume: There was no significant difference in the brain volume around the trigeminal nerve between the observation group and the control group (P>0.05)，at 3 months after operation，the brain volume of the observation group was larger than that of the control group，the difference was statistically significant (P<0.05)；(4) Sleep quality and quality of life: PSQI score and quality of life score of the observation group before operation were not significantly different from those of control group (P>0.05)，at 3 months after operation，the PSQI score in the observation group was lower than that in the control group，and the quality of life score was higher than that of the control group (P<0.05)．ConclusionModified microvascular complete microvascular decompression is effective in the treatment of PTN，it is conducive to increase the postoperative trigeminal nerve around the brain pool volume with low incidence of complications，it is safe and can help to improve quality of sleep and life．

Primary trigeminal neuralgia；Improved micro-bone completely microvascular decompression；Brain volume；Complications

R745.1+1

A

1673-5110(2017)18-0017-05

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.18.006

河南省医学科技攻关计划项目，编号：142300410038

任瑞明(1979—)，本科，副主任医师。研究方向：神经系统疾病、脑血管疾病。Email：ren2337908@163.com