右美托咪定对肥胖患者苏醒期的影响

肖甄男，龙波，于砾淳，白茹冰

（1. 中国医科大学附属盛京医院麻醉科，沈阳 110004； 2. 辽宁省肿瘤医院麻醉科，沈阳 110042；3. 中国医科大学附属第四医院第四普通外科，沈阳 110032）

右美托咪定对肥胖患者苏醒期的影响

肖甄男1，龙波1，于砾淳2，白茹冰3

（1. 中国医科大学附属盛京医院麻醉科，沈阳 110004； 2. 辽宁省肿瘤医院麻醉科，沈阳 110042；3. 中国医科大学附属第四医院第四普通外科，沈阳 110032）

目的探讨右美托咪定0.4 μ g·kg-1·h-1对肥胖患者腹腔镜手术苏醒期的影响。方法选择择期行腹腔镜下Roux-en-Y吻合术且体质量指数（BMI）≥30 kg/m2的患者30例，随机分为右美托咪定组（D组）和对照组（C组），每组15例。D组于手术开始时泵注右美托咪定0.4 μ g·kg-1·h-1，手术结束前30 min停止泵注；C组同时泵注等量的生理盐水。2组采用相同的麻醉诱导及维持方案。记录患者各时点的心率（HR），平均动脉压（MBP），心率变异性指标：低频率（LF）、高频率（HF）、LF/HF，拔管时间，拔管时镇静躁动评分（SAS），苏醒期躁动评级及不良事件的发生情况。结果C组苏醒期HR、MBP及LF/HF均较基础值高，且均高于D组（P ＜0.05）；C组在拔管前及拔管时LF均高于D组（P ＜ 0.05）；D组苏醒期MBP较基础值低（P ＜ 0.05），且拔管时SAS、苏醒期躁动评级均低于C组（P ＜ 0.05）；2组间HF及拔管时间无统计学差异（P ＞ 0.05）。结论给予肥胖患者术中泵注盐酸右美托咪定0.4 μ g·kg-1·h-1不仅不延长苏醒拔管时间，还能提高苏醒期质量。

右美托咪定； 肥胖； 心率变异性； 苏醒期

Abstract ObjectiveTo explore the effect of intravenous dexmedetomidine （0.4 μ g·kg-1·h-1） on the recovery period in obese patients undergoing laparoscopic Roux-en-Y surgery.MethodsThirty patients （ASA ⅠtoⅡ，body mass index ≥30 kg/m2） presenting for laparoscopic Roux-en-Y surgery under general anesthesia were randomly assigned 1∶1 to the dexmedetomidine group （group D） or control group（group C）. Dexmedetomidine was infused at 0.4 μ g·kg-1·h-1at the beginning of the operation and was discontinued 30 minutes before the end of the surgery in group D. Simultaneously，normal saline was infused at 0.4 μ g·kg-1·h-1in group C. The two groups received the same method of induction and maintenance anesthesia. The intraoperative variables measured included heart rate （HR），mean blood pressure（MBP），low frequency （LF），high frequency （HF），LF/HF ratio extubation time，Silverman-Andersen score （SAS） at the time of extubation，level of agitation during the recovery period，and adverse events.ResultsHR，MBP，and LF/HF of group C were higher than the baseline values and that of group D （P ＜ 0.05） during the recovery period. LF was higher in group C those in group D （P ＜ 0.05） during the recovery period. MBP was lower than the baseline values （P ＜ 0.05） and SAS at the time of extubation and level of agitation during the anesthesia recovery period were lower in group D （P ＜ 0.05） than in group C. There was no significant difference in HF and extubation time between the two groups （P ＞ 0.05）.ConclusionInfusion of dexmedetomidine during anesthesia in obese patients may improve the quality of emergence from anesthesia without increasing the duration of the anesthesia recovery period.

Keywordsdexmedetomidine； obesity； heart rate variability； anesthesia recovery period

肥胖患者多伴有高血压、糖尿病等相关疾病， 尤其是病态肥胖患者约77%伴有睡眠呼吸暂停［1-2］。肥胖可引起交感迷走神经系统过度激活［3］，使其较同标准体质量患者在围术期更易发生循环的剧烈波动。右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）是一种高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，具有良好的镇静、镇痛及抗焦虑作用［4］，且对呼吸功能基本没有抑制作用［5］，可安全地应用于肥胖患者［6］。Dex具有亲脂性，肥胖患者由于其表观分布容积较大，脂肪组织含量较高，因此，Dex应用于肥胖患者时是否需要延长拔管时间，以及对于肥胖患者交感神经系统过度激活的抑制效果如何，有待于进一步研究探讨。

1 材料与方法

1.1 一般资料

经我院伦理委员会批准，选择择期行腹腔镜Roux-en-Y吻合手术患者30例。纳入标准：ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；年龄18～65岁；体质量指数（body mass index，BMI）≥30 kg/m2。 排除标准：全麻禁忌证；手术时间＞4 h或＜1 h；预计面罩通气困难和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea hyponea syndrome，OSAS）患者；严重心肺功能疾病，严重肝肾功能疾病；酗酒、吸毒及长期应用镇静、镇痛药物者；有精神系统疾病及无法合作者；有三度房室传导阻滞、入室心率（heart rate，HR） ＜50次/min；苏醒期应用肌松拮抗药物新斯的明及阿托品者。按照抽签法将患者分为右美托咪定组（D组）和对照组（C组），每组15例。

1.2 麻醉方法

1.2.1 术前准备：禁食8 h，禁饮4 h，停用减肥药物，无术前用药，麻醉用药剂量均按照JAWON X-SCAN PLUSⅡ专家型人体成分分析仪（韩国杰文制造商制造）测得的去脂体质量进行计算。

1.2.2 麻醉诱导维持及苏醒：入室后监测HR、血压（blood pressure，BP）、血氧饱和度（blood oxygen saturation，SpO2）、脑电双频指数（bispectral index，BIS）并监测心率变异性（heart rate variability，HRV）频域相关数据（秦皇岛康泰医学系统TLC9804动态心电图仪）。建立静脉通路，平静5 min后，予以麻醉诱导［舒芬太尼0.3～0.5 μ g/kg，异丙酚（得普利麻） 2.0 mg/kg，琥珀胆碱（司克林） 2 mg/kg］，待插管成功后给予顺式阿曲库铵0.2 mg/kg。麻醉维持阶段2组均采用七氟醚（喜保福宁）联合瑞芬太尼（remifentani，RF）维持麻醉。将最低肺泡气有效浓度值维持于1.3，根据平均动脉压（mean blood pressure，MBP）、HR及BIS值调整RF的用量，BIS值维持在40～60。根据手术需要及预计手术结束时间给予肌松药（单次追加米库氯胺0.07 mg/kg），手术结束前15 min不再追加肌松药。D组于手术开始时泵注盐酸右美托咪定（艾贝宁） 0.4 μ g·kg-1·h-1；C组于同一时段泵注等量的生理盐水，2组均于手术结束前30 min停止泵注盐酸右美托咪定或生理盐水及RF，并给予舒芬太尼注射液0.1 μ g/kg。术中O2∶N2O=1∶1，流量为2 L/min，潮气量为10 mL/kg，呼气末二氧化碳（end-tidal carbon dioxide，EtCO2）为35～45 mmHg。术中补液按照4-2-1法则进行，给予乳酸林格氏液，尿量维持1～2 mL·kg-1·h-1。关闭气腹时将呼出七氟醚浓度调为1%，手术结束时2组均停止吸入七氟醚，并将氧浓度调至100%，流量为6 L/min。待患者符合拔管指征（自主呼吸规律，且潮气量≥5 mL/kg，呼之睁眼，意识恢复，抬高上肢持续5 s以上）后拔出气管导管。如肌松恢复不完全，则给予拮抗药物，并将此例排除。待吸空气SpO2维持在入室水平即送入麻醉后监测治疗室（postanesthesia care unit，PACU），严密观察30 min，待生命体征平稳后送回病房。

1.3 观察指标

观察记录麻醉诱导前5 min （T0）、停止泵注Dex或生理盐水时（T1）、拔管前（即开始出现自主呼吸时）（T2）、拔管时（T3）、拔管后10 min （T4）的HR、MBP、BIS值及HRV的相关指标：低频率（low frequency，LF），高频率（high frequency，HF）和LF/HF。记录恢复自主呼吸、睁眼、拔管距离手术结束的时间及不良事件的发生情况（如拔管后需再次插管）；由不知分组情况的第三者进行拔管时镇静躁动评分（sedation-agitation scale，SAS）和苏醒期躁动评级。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0统计软件进行统计分析，计量资料以x-±s表示，计数资料采用χ2检验，组内比较采用重复测量数据方差分析比较，组间比较采用t检验，HRV相关指标因数值变化较大故进行常用对数转换后采用重复测量数据方差分析进行比较，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

2组在性别、年龄、身高、实际体质量、去脂体质量、BMI值及手术时间方面均无统计学差异（P ＞0.05）。

2.2 血流动力学比较（图1、2）

组内比较：与T0相比，C组T2、T3、T4时点HR、MBP均升高（P ＜ 0.05），D组T1、T2、T3时点MBP均降低（P ＜0.05），各时段HR则均无统计学差异（P ＞ 0.05）。

组间比较：C组T2、T3、T4时点的HR和MBP均高于D组，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。

2.3 HRV指标比较（表1）

图1 C组与D组各时间点心率的比较Fig.1 Comparison of heart rate between groups D and C at different time points

图2 C组与D组各时间点平均动脉压的比较Fig.2 Comparison of the mean blood pressure between groups D and C at different time points

组内比较：C组T1时点LF、HF及T2时点HF均低于T0（P ＜ 0.05），T1、T2、T3时点LF/HF比值均高于T0（P ＜0.05）；D组T1、T2时点的LF、HF均低于T0（P ＜ 0.05），T2、T3、T4时点的LF/HF比值均低于T0（P ＜ 0.05）。

组间比较：C组T2、T3时点LF高于D组，T1、T2、T3、T4时点LF/HF比值高于D组（P ＜ 0.05）；2组HF值在各时间点无统计学差异。

2.4 拔管时SAS评分及苏醒期躁动评级比较（表2）

2组间拔管时SAS评分及苏醒期躁动评级均有统计学差异（P ＜ 0.05），D组较C组拔管时及苏醒期更加安静、合作。2组拔管时间无统计学差异（P ＞0.05）。2组均无再次插管等不良事件的发生。

3 讨论

苏醒期躁动是属于麻醉苏醒期的一种严重并发症，极易发生血流动力学剧烈波动［7］，尤其是肥胖患者，由于代谢紊乱导致其交感迷走神经张力过度激活，更易发生心脑血管意外，而Dex的降压作用取决于机体原有交感神经的紧张力［8］。有研究［9］表明，对肥胖患者泵注Dex 0.4 μ g·kg-1·h-1与等效剂量的芬太尼1.0 μ g·kg-1·h-1相比，两者均能有效抑制自主神经活性、减少血流动力学波动。MANSOUR等［10］研究显示，对于肥胖症患者应用非阿片类的药物进行全身麻醉同阿片类药物一样有效，且更为安全。本研究从血流动力学、交感与迷走神经张力及苏醒期评分3个方面探讨了Dex对肥胖患者苏醒期的影响。

表1 C组与D组心率变异性指标在组内及组间的比较Tab.1 Comparison of the variability in heart rate between groups D and C and within each group

表2 2组拔管时SAS评分及苏醒期躁动评级的比较Tab.2 Comparison of the SAS of extubation and level of agitation during the period of recovery from anesthesia between the groups

本研究中，血流动力学分析结果显示，D组苏醒期HR同入室基础HR相比，变化无统计学意义，而C组苏醒期HR则高于入室基础HR；D组苏醒期MBP低于入室基础值，表明Dex可使苏醒期血流动力学更稳定。而组间比较发现，在拔管前、拔管时及拔管后，D组HR、MBP均小于C组。在手术结束前30 min时停用了RF，由于其终末半衰期为9.5 min，从而排除了RF对苏醒期的影响。Dex的药代动力学研究［11］表明，持续静脉泵注1 h后可达峰浓度，停止泵注后终末半衰期为2 h，因此，苏醒期表现是由Dex的药理作用所致。

本研究还对HRV的相关指标进行了分析，HRV是指逐次心搏间期的微小差异，是一种监测心脏自主神经功能及其动态活动变化的无创方法。HRV的频率包括主要受交感神经支配的LF （＜0.15 Hz）、主要受迷走神经支配的HF （0.15～0.5 Hz）以及反映交感与迷走神经活性平衡的LF/HF。本研究结果表明，与C组相比，D组在苏醒期交感神经张力降低，迷走神经张力本身并无变化，只是由于交感神经张力降低使迷走神经相对占优势，从而使交感与迷走神经平衡发生变化，这也再次印证了α2受体激动药物的主要药理作用是降低交感神经系统的兴奋性。另外，在苏醒期的早期（T2） C组交感神经张力已处于较高的水平，并持续至拔管后10 min；而D组于T2时交感神经张力与麻醉维持期相近，且随着苏醒期交感神经张力逐渐增加；而2组迷走神经的变化相似，最终使D组交感与迷走神经平衡效应优于C组。

本研究中，拔管时及苏醒期的SAS评分结果显示了对肥胖患者应用Dex 0.4 μ g·kg-1·h-1的优越性，且应用Dex并不影响拔管时间，与AKSU等［12］的研究结果相似。而TUFANOGULLARI等［13］的研究则表明，即使Dex泵注剂量增加到0.8 μ g·kg-1·h-1，也不延长拔管时间。

本研究中，出于伦理要求，为了减轻患者术后疼痛，在手术结束前30 min给予了0.1 μ g/kg的舒芬太尼，虽然该药增强了苏醒期平稳性，但影响了对Dex作用的单独观察。虽然有相关文献表明Dex具有一定的镇痛作用，但尚无可单独应用Dex作为术后镇痛药物的报道。

综上所述，Dex 0.4 μ g·kg-1·h-1应用于肥胖患者可稳定苏醒期血流动力学，抑制交感神经张力，减少苏醒期躁动的发生，且不延长拔管时间，可提高苏醒期质量。

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（编辑 王又冬）

Effect of Dexmedetomidine on the Anesthesia Recovery Period in Obese Patients

XIAO Zhennan1，LONG Bo1，YU Lichun2，BAI Rubing3

（1. Department of Anesthesiology，Shengjing Hospital ，China Medical University，Shenyang 110004，China； 2. Department of Anesthesiology，Liaoning Cancer Hospital & Insitute，Shenyang 110042，China； 3. Department of Forensic Sursery，The Fourth Affiliated Hospital，China Medical University，Shenyang 110032，China）

R614.2

A

0258-4646（2017）10-0913-05

http://kns.cnki.net/kcms/detail/21.1227.R.20170927.1452.024.html

10.12007/j.issn.0258‐4646.2017.10.012

辽宁省社会发展攻关计划（2012225021）

肖甄男（1988-），男，医师，硕士.

龙波，E-mail：longbo_27@163.com

2017-01-09

网络出版时间：2017-09-27 14:52