胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉对胸腔镜肺癌根治术患者镇痛及免疫细胞功能的影响*

刘先岭，智明明，王静静，陈辰，柴军

（1.河南省新乡市中心医院，河南 新乡 453000；2.中国医科大学附属第四医院，辽宁 沈阳 110032）

胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉对胸腔镜肺癌根治术患者镇痛及免疫细胞功能的影响*

刘先岭1，智明明1，王静静1，陈辰1，柴军2

（1.河南省新乡市中心医院，河南 新乡 453000；2.中国医科大学附属第四医院，辽宁 沈阳 110032）

目的探讨胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉对胸腔镜肺癌根治术患者镇痛及免疫细胞功能的影响。方法87例择期行胸腔镜肺癌根治术患者随机分为全身麻醉组（n=43）和复合组（n=44），全身麻醉组患者采用单纯静吸复合全身麻醉下胸腔镜肺癌根治术，复合组患者则在全身麻醉组基础上，于麻醉诱导前行胸椎旁神经阻滞，两组患者均于术毕行自控静脉镇痛（PCIA）。记录两组患者术中瑞芬太尼用量，记录两组患者术后2、24和48 h时VAS评分情况，记录两组患者术后24和48 h时PCIA自控按钮启动次数及输注量，分别于麻醉诱导前或复合组神经阻滞前（T0）、气管拔管即刻（T1）、术后24 h（T2）、48 h（T3）和72 h（T4）时，监测静脉血T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+和NK细胞，并计算CD4+/CD8+值。结果复合组患者术后2和24 h时视觉模拟评分（VAS）与全身麻醉组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），复合组均低于全身麻醉组；复合组患者术后24和48 h时PCIA自控按钮启动次数和地佐辛输注量与全身麻醉组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），复合组均低于全身麻醉组；与T0时比较，两组患者T1～4时CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值和NK细胞水平均降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；与全身麻醉组比较，复合组患者T2～4时CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值和NK细胞水平均升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉可有效减轻胸腔镜肺癌根治术患者术后疼痛，减少术后阿片类药物用量，有助于改善患者术后免疫功能。

胸腔镜肺癌根治术；神经阻滞；镇痛；细胞免疫

Abstract:ObjectiveTo investigate the effect of thoracic paravertebral block combined with general anesthesia on postoperative analgesia and immune cell function in patients undergoing thoracoscopic lung resection surgery.MethodsEighty-seven patients undergoing thoracoscopic radical resection of lung cancer were divided into general anesthesia group(43 cases)and composite group(44 cases).The patients in the general anesthesia group accepted thoracoscopic lung resection surgery under simple static-general anesthesia;the patients in the composite group accepted the same treatment,but had thoracic nerve block before induction of anesthesia.All patients accepted patient-controlled intravenous analgesia(PCIA)after surgery.The dosages of Remifentanil during surgery,the VAS scores 2,24 and 48 h after surgery,and the startup frequency of PCIA controlled button and infusion volume 24 and 48 h after surgery were recorded in both groups.Respectively,before induction of anesthesia in the general anesthesia group or before nerve block in the composite group(T0),at the time of tracheal extubation(T1),24(T2),48(T3)and 72 h(T4)after surgery,the T lymphocyte subsets CD3+,CD4+,CD8+and NK cells in blood were detected, and the CD4+/CD8+values were calculated.ResultsThe VAS scores 2 and 24 h after surgery in the composite group were lower than those in the general anesthesia group,the differences were statistically significant(P＜0.05).The startup frequency of PCIA controlled button 24 and 48 h after surgery was lower and the dosages of Dezocine infusion in the composite group were smaller than those in the general anesthesia group,the differences were statistically significant(P＜0.05).Compared with T0,the cell levels of CD3+,CD4+and NK and CD4+/CD8+ratios at T1-T4were decreased in the two groups,the differences were statistically significant(P＜0.05).Compared with the general anesthesia group,the levels of CD3+,CD4+and NK cells and CD4+/CD8+ratio at T1-T4were increased in the composite group,the differences were statistically significant(P＜0.05).ConclusionsThoracic paravertebral block combined with general anesthesia could effectively reduce the postoperative pain after thoracoscopic lung resection surgery,also reduce the postoperative opioid consumption,and help to improve the immune function of the patients.

Keywords:thoracoscopic lung resection surgery;nerve block;analgesia;cellular immunity

肺癌作为我国最常见的恶性肿瘤，发病率高、病死率高，且易出现转移，严重影响人们生命健康[1]。目前，临床上治疗肺癌，主要还是以手术根治为主，放化疗治疗为辅，有研究提出[2]，围手术期麻醉管理及镇痛效果直接关乎患者预后。肺癌根治术目前主要采取静吸复合麻醉，但全身麻醉过程会增加围术期应激反应，引发全身性不良反应，尤其会影响恶性肿瘤患者免疫功能，不利于患者预后[3]。研究表明[4]，区域麻醉可有效减少患者手术应激反应。而全身麻醉与区域麻醉联合则可减少阿片类及吸入麻醉药物用量，有效降低全身麻醉不良反应，有利于患者术后恢复[5]。本研究对行胸腔镜肺癌根治术患者应用胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉，并与单纯全身麻醉手术进行比较，探讨复合麻醉镇痛效果及对患者细胞免疫功能的影响，以期为临床实践提供基础资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年2月-2015年3月在河南省新乡市中心医院择期行胸腔镜肺癌根治术患者87例。其中，男性51例，女性36例；年龄26～71岁，平均年龄（57.2±11.3）岁；平均体重指数（BMI）（20.7±2.1）kg/m2；ASA：Ⅰ、Ⅱ级；病理学类型：腺癌61例，鳞癌26例；临床分期：Ⅰa期17例，Ⅰb期28例，Ⅱa期33例，Ⅱb期9例。利用随机数字表法将所有患者分为全身麻醉组和复合组。全身麻醉组43例，男性26例，女性17例；平均（56.8±11.0）岁；BMI（20.6±1.9）kg/m2；肿瘤部位：左侧23例，右侧20例；病理学类型：腺癌29例，鳞癌14例；临床分期：Ⅰa期8例，Ⅰb期13例，Ⅱa期17例，Ⅱb期5例。复合组44例，男性25例，女性19例；平均（57.3±11.5）岁；BMI（20.9±2.3）kg/m2；肿瘤部位：左侧25例，右侧19例；病理学类型：腺癌32例，鳞癌12例；临床分期：Ⅰa期9例，Ⅰb期15例，Ⅱa期16例，Ⅱb期4例。两组患者在性别、平均年龄、年龄、平均BMI、BMI构成、肿瘤部位、病理学类型和临床分期等一般情况比较，均差异无统计学意义（P＜0.05），均衡可比。本研究通过本院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

两组患者术前8 h禁食禁饮，入室后，常规开放静脉通道，常规监测心率（HR）、血压（BP）、心电图（ECG）和血氧饱和度（SpO2）。复合组患者于麻醉诱导前，取侧卧位，使手术侧在上面，术侧给予胸椎旁神经阻滞，取T4～7棘突向术侧旁移2.5 cm作为穿刺点，将22号10 cm长的硬膜外穿刺针从矢状面稍往头侧方向扎入皮肤，至穿刺针触到横突时，将穿刺针退出至皮肤平面，将穿刺针向上调整10～15进针方向，进针使穿刺针滑过胸椎横突，当穿刺到达椎体横突下缘的肋横突韧带时，用无阻力的注射器连接针尾，并试推注射器出现阻力感，将穿刺针推入横突韧带后，注射器阻力增加，继续推进穿刺针，阻力突然消失时，说明穿刺针成功穿刺椎旁间隙。所有患者成功完成胸椎旁神经阻滞，未出现相关并发症。回吸注射器无脑脊液、血液或气体时，将局部麻醉药物注入，每点单次注入5 ml 0.375%的盐酸罗哌卡因（宜昌人福药业，批准文号：国药准字H20103636），20 min后对阻滞平面进行检测以确认成功阻滞。麻醉诱导：舒芬太尼0.4μg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、罗库溴铵1 mg/kg静脉输注，气管插管后行机械通气，潮气量6～8 ml/kg，频率12～15次/min，吸呼比1∶2。麻醉维持：将0.8～1.0 MAC七氟醚持续吸入，氧流量1 L/min，阿曲库铵25 mg间断静脉推注，术中镇痛采用瑞芬太尼，并根据患者血流动力学变化情况对瑞芬太尼血浆靶浓度进行调整。术毕缝皮时，行患者自控静脉镇痛（patient controlled intravenousanalgesia，PCIA）：用生理盐水将地佐辛0.8 mg/kg（扬子江药业集团，批准文号：国药准字H20080329）和盐酸托烷司琼0.2 mg/kg（康普药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20080779）稀释至100 ml，负荷量2 ml，背景输注1 ml/h，单次自控量2 ml，锁定15 min。本研究过程中所有手术操作及麻醉操作均为同一小组人员。

1.3 评价指标

记录两组患者术中瑞芬太尼用量，记录两组患者术后2、24和48 h时视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）情况，记录两组患者术后24和48 h时PCIA自控按钮启动次数及输注量；分别于全身麻醉组麻醉诱导前或复合组神经阻滞前（T0）、气管拔管即刻（T1）、术后24 h（T2）、48 h（T3）和72 h（T4）时，分别留取两组患者外周静脉血5 ml，利用美国BD公司生产的流式细胞仪对T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+和NK细胞进行检测，并计算CD4+/CD8+值。

1.4 统计学方法

采用SPSS21.0软件进行统计学处理，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验，多时间点的比较采用重复测量设计的方差分析，两时间点两两比较采用Bonferroni法，计数资料采用率值表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术一般情况及术后VAS评分比较

两组患者手术时间、术中瑞芬太尼用量比较，差异均无统计学意义（t=0.723和0.321，P=0.236和0.375）。复合组与全身麻醉组术后2、24和48 h的静息状态下测量VAS评分比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点间的VAS评分有差别（F=14.618，P=0.000）；②复合组与全身麻醉组的静息状态下VAS评分有差别（F=65.429，P=0.000），复合组与全身麻醉组相比在静息状态下VAS评分比较低，相对镇痛效果较好；③复合组与全身麻醉组的VAS评分变化趋势有差别（F=8.041，P=0.000），见表1。

表1 两组患者手术一般情况及术后VAS评分比较 （±s）

表1 两组患者手术一般情况及术后VAS评分比较 （±s）

组别术后48 h复合组（n=44） 161.7±19.6 1.2±0.5 1.1±0.4 0.7±0.3 0.7±0.2全身麻醉组（n=43） 163.8±22.3 1.3±0.7 3.9±1.3 2.0±0.6 0.8±0.4手术时间/ min术中瑞芬太尼用量/mgVAS评分/分术后2 h术后24 h

2.2 两组患者术后PCIA自控按钮启动次数及输注量比较

复合组患者术后24和48 h时PCIA自控按钮启动次数和地佐辛输注量与全身麻醉组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），复合组均少于全身麻醉组。见表2。

表2 两组患者术后PCIA自控按钮启动次数及输注量比较 （±s）

表2 两组患者术后PCIA自控按钮启动次数及输注量比较 （±s）

组别PCIA自控按钮启动次数/次地佐辛输注量/mg 48 h复合组（n=44） 3.2±1.5 5.1±2.5 28.8±6.1 59.2±6.8全身麻醉组（n=43） 11.8±4.7 17.1±5.9 51.1±6.4 82.1±7.2t值 10.823 11.830 18.344 16.926P值 0.000 0.000 0.000 0.00024 h48 h24 h

2.3 两组患者不同时点T淋巴细胞亚群及NK细胞水平比较

两组患者T0、T1、T2、T3和T4时T淋巴细胞亚群及NK细胞水平比较，采用重复测量数据的方差分析，结果：①不同时点间的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+和NK水平有差别（F=25.937、39.428、50.183和22.617，均P=0.000）；②两组的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+和NK水平有差别（F=51.382、60.841、72.945和55.561，均P=0.000），复合组与全身麻醉组比较，在T2～4时CD3+、CD4+、CD4+/CD8+和NK水平较高，对免疫功能影响相对较小；③两组的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+和NK水平变化趋势有差别（F=10.382、9.173、13.294和11.764，均P=0.000），见表3、图1～4。

表3 两组患者不同时点T淋巴细胞亚群及NK细胞水平比较 （%，±s）

表3 两组患者不同时点T淋巴细胞亚群及NK细胞水平比较 （%，±s）

注：1）与T0时比较，P＜0.05；2）与全身麻醉组比较，P＜0.05

图1 两组不同时间点CD3+变化趋势

图2 两组不同时间点CD4+变化趋势

图3 两组不同时间点CD4+/CD8+变化趋势

图4 两组不同时间点NK变化趋势

3 讨论

肺癌作为常见的恶性肿瘤，具有较高的发病率和病死率，且近年来发病率呈上升趋势[6]。恶性肿瘤患者机体免疫功能遭受损害，而进行根治性手术治疗时，围术期阿片类药物、全身麻醉类药物的应用及创伤等因素又可进一步加剧患者免疫功能损伤[7]，而免疫功能损伤增加了恶性肿瘤患者复发及转移的风险[8]。胸腔镜肺癌根治术在很大程度上减少了传统手术对机体的损伤作用[9]，若能进一步减少围术期阿片类等影响免疫功能的药物使用，则更有利于患者术后恢复。研究表明[10]，区域麻醉与全身麻醉联合应用，可极大的减少阿片类药物、全身麻醉类药物的应用，有利于患者术后恢复。本研究将胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉应用于胸腔镜肺癌根治术，结果显示，两组患者术中瑞芬太尼用量差异均无统计学意义，说明本研究方法并不会对患者术中镇痛药物用量产生影响。

阿片类镇痛药作为常用的镇痛类药物，在良好镇痛的同时，可对机体免疫功能产生抑制作用，并可刺激血管新生加速肿瘤生长及转移[11]。因此，本研究在术后PCIA镇痛时采用地佐辛，地佐辛为主要激动κ受体，对μ受体有拮抗作用，可减少对患者免疫功能的影响[12]。本研究显示，复合组患者术后24和48 h时PCIA自控按钮启动次数和地佐辛输注量均少于全身麻醉组，说明胸椎旁神经阻滞可有效减轻胸腔镜肺癌根治术患者术后疼痛，并减少阿片类药物用量，同时，胸椎旁神经阻滞并不会对术中瑞芬太尼用量产生影响，分析原因，可能是区域阻滞用药罗哌卡因达到最大阻滞平面的时间较长，手术刺激对机体最大时，罗哌卡因并未达到最佳阻滞效果，因此，瑞芬太尼主要在术中发挥镇痛作用，同时，罗哌卡因阻滞效果时间较长可达到11 h甚至更长，有利于术后镇痛，因此，减少了术后镇痛药物用量。

研究表明[13]，手术可导致患者应激反应而兴奋交感神经，促使大量儿茶酚胺释放，可直接作用于淋巴细胞，亦可通过激动β受体而产生免疫抑制作用，从而促使肿瘤生长和转移。阿片类镇痛药物的应用亦会对免疫功能产生抑制作用[14]。T细胞在免疫应答及调节中发挥重要作用，CD3+代表细胞免疫总体水平，CD4+和CD8+细胞可增强抗肿瘤效应，外周血中CD4+降低或CD8+升高均提示机体免疫功能降低，CD4+/CD8+在免疫功能正常时恒定，出现降低时则提示疾病严重或预后不佳，NK细胞减少则与肿瘤复发转移密切相关[15]。本研究显示，与T0时相比，两组患者T1～4时CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值和NK细胞水平均降低，说明胸腔镜肺癌根治术可对患者免疫功能产生影响，同时，本研究显示，与全身麻醉组相比，复合组患者T2～4时CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值和NK细胞水平均升高，说明胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉可有效改善患者免疫功能，分析原因，一方面得益于胸椎旁神经阻滞良好的术后疼痛效果，从而减少应激反应，另一方面减少阿片类药物用量亦可减少对免疫功能的影响。

综上所述，胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉应用于胸腔镜肺癌根治术患者可有效缓解患者术后疼痛，减少术后阿片类药物用量，有助于改善患者术后免疫功能。

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（张蕾 编辑）

Effect of thoracic paravertebral block combined with general anesthesia on postoperative analgesia and immune cell function in patients undergoing thoracoscopic lung resection surgery*

Xian-ling Liu1,Ming-ming Zhi1,Jing-jing Wang1,Chen Chen1,Jun Chai2
(1.Xinxiang Central Hospital,Xinxiang,Henen 453000,China;2.The Fourth Affiliated Hospital of China Medical University,Shenyang,Liaoning 110032,China)

R734.2

A

2016-12-13

辽宁省自然科学基金（No：2013021071）

智明明，E-mail：2910263722@qq.com；Tel：186390975721

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.22.009

1005-8982（2017）22-0047-05