大骨瓣减压联合亚低温对大面积脑梗死病人血清hs-CRP、NSE、S100-β蛋白水平的影响

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大骨瓣减压联合亚低温对大面积脑梗死病人血清hs-CRP、NSE、S100-β蛋白水平的影响

郭清保1，谢曼丽2，杨彦龙1，马涛1，李立宏1

目的探讨大面积脑梗死(LHI)应用大骨瓣减压术(DC)联合亚低温治疗的临床效果及对病人血清超敏C反应蛋白(hs-CRP)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、S100钙结合蛋白β(S100-β)水平的影响。方法选取我院2014年3月—2017年3月收治的60例LHI病人，采取随机数字表法均分为两组。对照组行DC治疗，观察组在此基础上联合亚低温治疗。记录比较两组临床疗效，治疗前后血清指标变化，不良反应情况。结果治疗14 d后，观察组总有效率达90.0%，较对照组有一定上升，但差异无统计学意义(76.7%，P>0.05)。与治疗后即刻对比，两组治疗14 d后血清hs-CRP、NSE、S100-β蛋白水平均显著下降(P<0.01)，且观察组以上指标降低更显著(P<0.01)。两组未见明显不良反应事件。结论大面积脑梗死应用DC联合亚低温治疗更能优化相关体液因子水平，减轻脑损伤、恢复神经功能，改善预后，且安全性高。

大面积脑梗死；大骨瓣减压术；亚低温；超敏C反应蛋白；神经元特异性烯醇化酶；S100钙结合蛋白β

大面积脑梗死(LHI)属神经外科常见病，是指脑组织因大脑中动脉(MCA)皮质支或主干、颈内动脉主干的完全性卒中而导致相应部位供血不足或缺乏，从而引发对应供血区大脑组织软化与坏死[1]。LHI病人临床表现主要有伴一侧肢体瘫痪、失语、头痛、不同程度意识障碍、呕吐等。LHI具有起病急、病情危重、病变广泛、进展迅速、呈进行性加重、并发症多、病死率与致残率高等特点，现已严重危及病人生命。大骨瓣减压术(DC)是目前临床治疗LHI的首选方式，能迅速缓解病人颅内压、防止病灶扩大，但术后病人神经功能的恢复效果仍有待进一步提高[2]。近年来，文献显示亚低温疗法具有脑保护功能，临床已广泛应用于治疗脑卒中与脑外伤[3]。有研究显示[4-5]，监测脑梗死病人血清超敏C反应蛋白(hs-CRP)、S100钙结合蛋白β(S100-β)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)水平，对脑梗死临床诊治、病情分析、预后评估具有重要意义。本研究以我院2014年3月—2017年3月收治的LHI病人为研究对象，探讨LHI应用DC联合亚低温治疗的临床效果及对病人血清hs-CRP、NSE、S100-β蛋白水平的影响，以期指导临床LHI治疗方案的制定。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 纳入标准 选取我院2014年3月—2017年3月收治的60例LHI病人，纳入标准：①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》中制定的脑梗死诊断标准[6]，并经颅脑磁共振成像(MRI)/计算机体层摄影(CT)检查确诊为单侧LHI(梗死面积≥单侧MCA供血区域的50%)[7]；②年龄18岁～75岁；③首次急性起病，发病至入院就诊时间≤48 h；④4分≤格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤12分；⑤经神经外科医师会诊确认具备DC指征：美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分>15分、经内科保守治疗无效、中线位移>5 mm、颅内压≥4 kPa、处于脑疝形成前等；⑥梗死体积≤400 cm3；⑦病人及其家属自愿参加本研究，签署知情同意书；⑧病人依从性高，能积极配合治疗，临床资料齐全。

1.1.2 排除标准 ①伴恶性肿瘤、外伤、感染者；②患有严重凝血功能障碍或肝肾功能、心肺系统等原发性疾病人；③合并基础疾病(如糖尿病、高血压病、心房颤动等)未有效控制者；④近7 d内有动脉穿刺史者；⑤有蛛网膜下腔出血、颅内出血等出血征象者；⑥治疗期间自动离院或死亡者；⑦由外科手术、血液系统疾病或脑静脉窦血栓等其他因素所致的脑梗死者；⑧伴有多器官功能衰竭者。本研究经我院医学伦理委员会同意。

1.1.3 分组 运用随机数字表法均分为两组。观察组30例，男17例，女13例；年龄(62.2±6.9)岁；术前GCS评分(7.1±1.2)分；术前NIHSS评分(20.8±1.6)分；中线位移(8.9±1.8)mm；发病距手术时间(27.6±4.3)h；瞳孔情况：等大21例，不等大9例；梗死部位：非优势半球18例，优势半球12例；梗死体积(289.7±59.4)cm3。对照组30例，男18例，女12例；年龄(61.8±6.7)岁；术前GCS评分(7.3±1.1)分；术前NIHSS评分(21.1±1.5)分；中线位移(9.1±1.7)mm；发病距手术时间(27.1±4.5)h；瞳孔情况：等大19例，不等大11例；梗死部位：非优势半球17例，优势半球13例；梗死体积(284.8±60.7)cm3。两组基线资料对比差异无统计学意义(P>0.05)，临床具有可比性。

1.2 方法 所有病人均行相同的标准DC治疗。 术前准备：①按急诊手术常规准备；②常规静脉滴注250 mL 20%甘露醇。 麻醉方式：气管插管全身麻醉。 病人体位：取仰卧位、头偏对侧位约45°，侧肩下垫高约20°。操作：①手术切口：占始于发际内中线旁(2～3)cm处，-平行于上矢状窦向后切至顶结节，再转至颞部(呈弧形向下转)，沿耳屏前1 cm垂直向下直达颧弓，最终切口呈大“？” 状，期间应注意尽量将颞浅动脉主干保留；②骨瓣形成：将颅骨用铣刀切开，形成大小12 cm×15 cm的骨瓣，应注意将骨窗下缘尽量与中颅窝底保持平行、咬除蝶骨嵴(以便向颞底扩大骨窗)；③切开硬脑膜：将硬膜悬吊起，并呈放射状或“十”字状剪开，大小与骨窗接近，以充分暴露额叶、颞叶及顶叶等皮下组织；④颅内操作：仔细检查，将坏死组织、血肿等彻底清除，而后彻底止血；⑤硬脑膜缝合：术后脑表面用颞肌覆盖，采取扩大减张成形的方式缝合，而后将手术切口逐层缝合，术毕。

术后处理：①常规重症监护病房(ICU)监护；②常规规范化对症治疗：防治并发症、尽早肠内营养治疗、脱水利尿治疗、预防感染等。观察组在此基础上，联合亚低温治疗；具体包括①于麻醉同时采用亚低温治疗仪(珠海黑马，型号T1)使病人术中肛温维持在(33～35)℃；②术后在常规处理措施基础上，继续加用亚低温维持治疗，脑温控制在(33～35)℃，连续干预14 d。两组DC操作均由同一组神经外科医师顺利完成。

1.3 疗效判定标准[8]。基本痊愈：90%<疗效指数(N)≤100%；显著进步：45%

1.4 血清指标测定 ①于治疗后即刻、治疗14 d后对每位病人采集3 mL肘静脉血，离心分离血清，而后置于-80℃冰箱中保存待检；②hs-CRP、S100-β蛋白均应用酶联免疫法检测，仪器采用全自动酶标仪(美国阿尼朗斯，型号Stat Fax2100)，试剂盒均购自德国Roche公司；NSE采取放射免疫分析法测定，仪器运用放射免疫分析仪(北京核海，型号HH6003)，试剂盒购自上海信帆生物；③各指标检测步骤均依据配套说明书执行。不良反应情况。对每位病人治疗期间因药物、亚低温疗法所引起的不良反应事件进行详细记录。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 治疗14 d后，观察组总有效率达90.0%(27/30)，较对照组有一定上升，但差异无统计学意义[76.7%(23/30)，P>0.05]。详见表1。

表1 两组临床疗效比较 例(%)

2.2 两组血清指标比较 与治疗后即刻对比，两组治疗14 d后血清hs-CRP、NSE、S100-β蛋白水平均显著下降(P<0.01)，且观察组以上指标降低显著(P<0.01)。详见表2。

表2 两组治疗前后血清指标比较(±s)

2.3 不良反应 治疗期间两组均无病死与脱失病例。观察组有2例轻微寒颤，经对症处理后缓解；且两组均未见明显不良反应事件。观察组不良反应率为6.7%，两组比较，差异无统计学意义(χ2=2.069，P=0.150)。

3 讨 论

LHI的病因十分复杂。现代医学认为，LHI的发生可能与血流动力学改变(如血压变化)、血液成分改变如血小板增多症(PT)、高黏血症、真性红细胞增多症(PV)、血管壁损害(如动脉粥样硬化)等]多种因素有关。颅内压增高与大脑血流供应中断是LHI主要的病理过程，因此临床须针对该病理过程制定治疗方案。DC是当前临床治疗颅内压增高的重要外科手段，其优势有：①术野暴露范围广：去除骨瓣足够大(本研究骨瓣大小为12 cm×15 cm)，以便于顺利完成手术操作、充分清除血肿与失活脑组织；②充分减压：去除颅骨，可使已坏死脑组织向外膨出，减轻占位效应、控制脑水肿，进而保护正常脑组织，挽救病人生命[9]。大量研究已证实[10-11]，只要把握好手术时机、手术适应证与禁忌症，LHI病人采用DC治疗能明显降低其病死率与致残率、减少并发症，提高生存率与生存质量。

亚低温属物理疗法，目前在神经外科、心外科等手术中普遍应用，并已取得令人瞩目的成果。研究发现[3，12]，亚低温具有调节脑血流、改善细胞能量代谢、减少氧自由基(OFR)生成、促进神经元泛素合成、恢复细胞间信号传导、减轻脑水肿、降低脑氧代谢率、减少兴奋性氨基酸(EAA)合成与分泌、减轻细胞内钙超载、抑制神经元凋亡与坏死、减少脑梗死面积、降低颅内压等多重作用。郑瑞娟等[13]研究指出亚低温可能通过上调脑梗死大鼠模型生长相关蛋白-43(GAP-43)表达的方式，对受损神经细胞起到良好的保护作用。另一项动物实验显示[14]，亚低温可通过磷酸化哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(p-mTOR)信号通路抑制脑损伤大鼠模型后海马区自噬基因Beclin1、微管相关蛋白1轻链3(LC3)的表达，起到脑保护效果。胡骁等[15]研究表明亚低温能通过减轻脑梗死病人机体炎症反应的途径，发挥脑保护作用。近些年，已有报道显示[16-17]，颅脑损伤采取DC联合亚低温治疗能改善病人脑血流与神经功能，降低颅内压与死亡率，疗效显著。

本研究结果显示，与行DC治疗的对照组(76.7%)对比，在此基础上联合亚低温治疗的观察组经14 d治疗后总有效率达90.0%，有一定上升；提示LHI采用DC联合亚低温治疗更有助于恢复病人神经功能，改善预后。分析原因可能与亚低温具有广泛的脑保护作用密切相关，而且DC与亚低温两者能通过各自不同的作用途径联合发挥抗LHI的效应。但两组间疗效差异并无统计学意义，这或许与本研究样本量较小有关。有研究显示[18]，在脑梗死进展中机体炎症反应参与了其中，并可促使病情进一步恶化。CRP属急性时相蛋白、非特异性炎性标记物，当机体遭受组织损伤等炎性刺激时可由肝细胞合成分泌。何平等[19]研究指出急性脑梗死(ACI)病人梗死面积越大，机体hs-CRP含量越高，其与ACI病人病情严重程度、神经功能缺损程度有关，可有效反映ACI的疾病控制与预后情况。NSE属烯醇化酶，遍及神经内分泌组织与神经组织中，且在脑细胞中活性最高。当脑组织受到损伤时，其细胞膜稳定性也遭到破坏，NSE会大量从胞内迅速释放至胞外，致使机体NSE水平升高，故可作为评估脑损伤的敏感性指标[5]。S100-β蛋白为轴突的生长因子，是神经系统重要的活性物质，主要由中枢神经系统(CNS)中少突胶质细胞(OLs)、星型胶质细胞(AC)及雪旺细胞(SC)等分泌产生。S100-β蛋白水平与脑梗死病人神经缺损程度呈正相关关系，其机体水平可作为局部脑损伤的标记物，有助于临床对脑梗死的诊治[20]。本研究显示，观察组治疗14 d后血清hs-CRP、NSE、S100-β蛋白水平均显著低于对照组同期；说明DC联合亚低温治疗方案更有利于抑制LHI病人机体炎性因子的释放、改善脑部微循环、减轻神经细胞损伤。这与本研究中神经功能改善效果是一致的。本研究中，观察组在联合亚低温治疗期间仅出现2例轻微寒颤，并未发生明显不良反应事件；提示该联合方案是安全有效的，但在治疗过程中应注意对寒战等不良反应予以及时对症防治。

大面积脑梗死应用DC联合亚低温治疗更能优化相关体液因子水平，减轻脑损伤、恢复神经功能，改善预后，且安全性高。但对于DC联合亚低温治疗方案的具体作用机制及长期疗效与安全性，仍需更多临床研究进一步论证与分析。

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R651.1 R264

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.18.046

1672-1349(2017)18-2360-04

2017-04-10)

(本文编辑 王雅洁)

1.第四军医大学唐都医院(西安710000)；2.西安市中心医院

李立宏，E-mail： yeyouchun89@163.com

信息：郭清保，谢曼丽，杨彦龙，等.大骨瓣减压联合亚低温对大面积脑梗死病人血清hs-CRP、NSE、S100-β蛋白水平的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(18)：2360-2363.