老年餐后低血压与窦性心率震荡的相关性研究

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老年餐后低血压与窦性心率震荡的相关性研究

陶晓春，杨晓静，胡安梅，鲁新萍，魏书侠，沈丽

目的探讨老年餐后低血压(PPH)与窦性心率震荡(HRT)指标之间的相关性。方法入选2015年6月—2016年6月，96例老年综合评估(comprehensive geriatric assessment，CGA)、老年血压监测与评估量表及动态血压监测确诊PPH住院病人为试验组(PPAD组)；84例无餐后低血压(no-PPH)的住院病人作为对照组。两组均进行24 h动态心电图检测，得到HRT指标如震荡初始(TO)和震荡斜率(TS)。结果PPH组病人较no-PPH合并高血压比例较高；且更易合并有跌倒高风险和老年衰弱综合征。PPH组平均室性早搏数量较多。PPH组TS降低更明显，两组TO并无统计学意义。4周综合干预后两组平均心率均有明显下降，室早数量也有明显下降，尤其是PPH组室早下降2/3。PPH组治疗前后比较TS的改善率有统计学意义，TO值改善不明显。在no-PPH组的人群中治疗前后TO改善有统计学意义，TS比较未达统计学意义。针对PPH组进行非药物干预PPH症状明显减少。干预慢病的药物倍他乐克缓释片对餐后低血压发生并无增加。结论老年PPH合并出现HRT降低的比例较高，在对慢病进行干预时合理选择药物不会增加或加重PPH的程度。

餐后低血压；窦性心率震荡；老年综合评估

餐后低血压(PPH)是发生在老年人群特有的一种老年综合征，有时症状并不显著，但其对老人的危害是明显的。PPH定义为进餐后2 h内收缩压下降≥20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或餐前收缩压≥100 mmHg而餐后收缩压<90 mmHg；若进餐后收缩压下降幅度虽未达到上述标准，但超过脑血流自身调节能力出现低血压症状，如头晕、晕厥等，也可诊断为 PPH[1]，是老年人跌倒发生的重要危险因素，与老人的认知障碍加重等有关[1-2]。窦性心率震荡(HRT)是与心血管疾病及年龄等多因素有关的心源性猝死的预测指标，是机体对单次室早这样一个微弱的内源性刺激后自主神经所做出的迅速和敏感的反应。通过HRT的测量，可判断受检者体内自主神经系统功能的完整性和稳定性[3]。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2015年6月—2016年6月在我院保健与老年医学科住院进行常规慢病管理或亚急性疾病治疗的年龄≥65岁病人，日常生活能力(ADL)尚完善(为6分)共180例。男性126例，女性54例，年龄65岁～98岁(78.43岁±11.89岁)。经过老年综合评估(comprehensive geriatric assessment，CGA)、老年血压监测与评估，并进行24 h动态血压监测，确立诊断PPH组96例，另84例no-PPH的老人作为对照组。排除标准：病情不平稳，无法配合评估、监测及不能正常进食者；既往有体位性低血压及晕厥史者；行24 h动态血压、动态心电图检查不能配合或未满24 h者。

1.2 方法 在12个月期间，对住院老年人进行CGA及老年血压监测与评估，对日常生活能力量表(ADL)正常但存在可疑餐后低血压症状的病人行24 h动态血压监测。老年综合评估除老年疾病状态还包括日常生活能力评估(ADL、IADL)、认知功能评估(Mini-cog、MMSE)、尿便情况、老年抑郁评估(PHQ-9)、营养评估(MNA-SF)、跌倒评估、衰弱评估(Fried 量表)、用药清单等。老年血压监测与评估包括三餐后2 h内血压变化、症状等。对存在可疑症状及血压波动者进行24 h动态血压监测，监测当天要求进行日常饮食，三餐配比要求有适当的碳水化合物、蛋白质、脂肪等。监测当天病人暂停剧烈活动，保证ADL要求的基本生活自理即可，并于07：30，11：30，17：30进餐，每餐时间在15 min以内。应用德国Mobilograpg动态血压监测仪测定病人右上肢血压，进餐前30 min和开始进餐前各测定1次，取平均值作为餐前血压；进餐后每隔15 min测定1次，以餐后血压变化最大值作为餐后血压。只要有任意一餐餐后收缩压较餐前下降≥20 mmHg，定义为PPH；有一定程度下降虽未达到20 mmHg，但症状典型，也定义为PPH。

24 h动态血压监测采用GE Medical Systems 公司的动态心电图检测系统，选用7条导线的三通道双极导联。监测期间保持ADL正常，并按要求填写日记。选择室早前后(前3个，后20个RR间期)均为窦性心律的单发室早进行测量。通过人机对话去除心房颤动、干扰、伪差，经分析系统自动检出符合条件的室早(室早前3个和后20个搏动均为窦性节律)。计算TO和TS值。TO=[(RR1+RR2)-(RR- 2+RR-1)]/(RR-2+RR-1)×100%。RR1、RR2代表室早后的前两个窦性心率RR间期值，RR- 1、RR- 2 代表室早前的2个窦性心律RR间期值，当TO>0时为阳性。TS需首先测定室早后的前20个窦性心率RR间期，并以RR间期为纵坐标，以RR间期的序号为横坐标，绘制RR间期值的分布图，再用任意连续5个序号的窦性心率RR值计算，并做出回归线，其中正向的最大斜率为TS结果。如室早大于1次，则计算所有TS的均值作为TS值。当TS<2.5 ms/RR为阳性。TO、TS均由Holter自带软件进行分析。

确诊PPH后采用饮食调整的基本治疗方案，如餐前饮水(350～480)mL；每日分餐到6餐，碳水化合物1两左右；餐后斜靠或坐位，避免立位或行走等等。

2 结 果

2.1 两组基本情况及窦性心率震荡指标比较 年龄、慢病如冠心病、糖尿病、脑血管疾病和慢性阻塞性肺病等无统计学意义，PPH组合并高血压的比例较高 (P=0.04)。老年综合征方面提示存在PPH组老人更多合并有跌倒高风险和老年衰弱综合征(P=0.036、0.041)。两组在平均心率方面无明显差异，在平均室早数量方面PPH较多(P=0.03)。TO相比较无明显差异，TS提示两组存在统计学意义(P=0.02)。详见表1。

表1 两组基本情况及TO、TS的比较

2.2 两组治疗后平均心率、室早数量及TO、TS比较 根据两组慢病情况，选择倍他乐克缓释片作为冠心病、高血压或高危室性早搏干预的药物，针对老年PPH采用基础的饮食方案调整或活动方式调整，未进行药物等干预。两组用倍他乐克缓释片后4周平均心率、室早数量及TO、TS的值。详见表2。

表2 两组平均心率、室早数量及TO、TS的值(±s)

3 讨 论

PPH是指发生在老年人群特有的一种老年综合征，其危害性并不亚于高血压，其发生率较高。国外有资料显示约2/3老年高血压病人会出现餐后血压降低，国内资料显示老年高血压合并PPH的患病率64.9%～79.4%[2]。其危害性在于诱发心脑血管缺血症状，无症状的PPH亦可导致脑血管损伤，增加老年跌倒、骨折风险等事件。有调查显示老年人中2/5中风病人、1/4的心肌梗死病人由PPH引起，是心脑血管事件和全因死亡的独立预测因子[4]。PPH的发生机制目前尚不明确，目前可能的机制是内脏血流淤滞、交感神经系统功能不全、压力感受器敏感性下降、外周血管阻力代偿不足、神经内分泌激素失调等[4]。窦性心率震荡是机体对单次室早这样一个微弱的内源性刺激后自主神经所做出的迅速和敏感反应。通过HRT的测量，可进而判断受检者体内自主神经系统功能的完整性和稳定性，因而与以往传统高危预测指标(心率变异性、左室射血指数等) 相比，HRT的测量更加器官化、系统化，特异性也更强[3，5]。由于老年人是共病高发人群，多合并各类代谢性疾病及心脑血管疾病，加之其年龄因素导致的调解能力减弱，易发生老年人所特有的疾病或称为老年综合征。

本研究通过对老年科12个月的住院老年人进行完善的老年综合评估及老年血压监护与评估等，并进行HRT的测定。结果发现PPH老人合并高血压的比例较高，这与既往研究类似。考虑可能与高血压老人自身的脑血流量自动调节范围的上下限均上移，对低血压的耐受能力减弱等因素有关。因此在餐后这一需要交感神经激活状态的代偿能力不足。本研究发现PPH老年病人更易合并有跌倒高风险和老年衰弱综合征，这也与PPH老人的低血压状态、持续时间及自主神经调节能力下降有关。本研究提示在PPH的老人中室性早搏的出现频率明显增加，这在既往研究中未有类似结论。其TS的异常率也较高，提示PPH的发生与HRT的降低存在一定相关性，尤其是TS较为显著。

老年人由于共病较多，因此在药物选择上格外重要。针对老年人慢病较多的高血压、冠心病及高危室早等，应用高选择性肾上腺素β受体阻滞剂美托洛尔(倍他乐克)缓释片作为治疗药物，在安全剂量范围内进行药物治疗。对PPH老年病人进行非药物的饮食等基础治疗，经过4周治疗发现两组平均心率均有明显下降，室性早搏的数量也有明显下降，尤其是PPH组室性早搏下降2/3。TO值在餐后低血压组改善无临床意义，在无餐后低血压组中治疗后TO改善达到统计学意义。同时发现PPH组治疗前后比较TS的改善率有统计学意义。

4周后对PPH的观察发现非药物干预后减少了其发生例数43.8%，应用了倍他乐克缓释片干预慢病后PPH发生并无增加。虽然在无餐后低血压的老年病人中新出现2例次餐后低血压现象，但前后比较并无统计学意义。

本研究发现PPH老年病人更易合并出现HRT的降低，在针对慢病管理中应用高选择肾上腺素β受体阻滞剂倍他乐克缓释片对老人慢病治疗有效，同时不会增加PPH的发生比例与程度。

由于本研究选择的是单科室的住院老人，因此在病例选择上存在非随机性。在治疗方面由于时间较短仅为4周，因此未得出跌倒等不良事件的发生率。

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R541.7 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.18.040

1672-1349(2017)18-2344-04

2016-09-18)

(本文编辑 王雅洁)

中国石油天然气集团公司中心医院(河北廊坊 065000)

杨晓静，E-mail： hblfmjc@163.com

信息：陶晓春，杨晓静，胡安梅，等.老年餐后低血压与窦性心率震荡的相关性研究[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(18)：2344-2347.