慢性心力衰竭患者心脏再同步化治疗应答反应的影响因素分析

刘深荣，朱庭延，陈燕玉，谢亮真，何利伟，彭健

(南方医科大学南方医院，广州510515)

慢性心力衰竭患者心脏再同步化治疗应答反应的影响因素分析

刘深荣，朱庭延，陈燕玉，谢亮真，何利伟，彭健

(南方医科大学南方医院，广州510515)

目的探讨影响慢性心力衰竭患者心脏再同步化治疗(CRT)应答反应的相关因素。方法选择接受CRT的慢性心力衰竭患者52例，其中术后6个月CRT应答36例、CRT无应答16例。记录患者的年龄、性别、基础病因、NYHA分级、术前心脏超声及心电图相关指标、术后6个月心房感知比例，对上述资料进行单因素及多因素Logistic回归分析。结果单因素分析结果显示，CRT应答者与无应答者性别、年龄、NYHA分级、二尖瓣返流程度、右房内径、左室射血分数、左室舒张末期内径比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；CRT无应答者基础病因为缺血性心肌病、存在电轴左偏及碎裂QRS波(fQRS波)的比例、左房内径、左室收缩末期内径均高于CRT应答者，心房感知比例低于CRT应答者(P均<0.05)。多因素Logistic回归分析结果显示，基础病因为缺血性心肌病、左房内径增大、存在电轴左偏及fQRS波、心房感知比例低是慢性心力衰竭患者CRT应答的独立影响因素(P均<0.05)。结论基础疾病为缺血性心肌病、左房内径增大、存在电轴左偏及fQRS波、心房感知比例低是影响慢性心力衰竭患者CRT应答的相关因素。

慢性心力衰竭；心脏再同步化治疗；应答反应

心脏再同步化治疗(CRT)是治疗慢性心力衰竭的一种有效方法，具有逆转心室重构、纠正双室不同步的作用；可明显改善心力衰竭患者的心功能、生活质量及运动耐量，并降低住院率及病死率[1,2]。但大量研究发现，约30%的慢性心力衰竭患者CRT效果不佳，即无应答反应[3～5]。本研究对慢性心力衰竭患者CRT应答反应的相关影响因素进行分析，以期为慢性心力衰竭的治疗选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2011年6月～2014年10月于南方医科大学南方医院接受CRT的慢性心力衰竭患者52例，男30例、女22例，年龄(62.4±8.5)岁；基础病因：缺血性心肌病12例、扩张型心肌病40例；心功能NYHA分级：Ⅲ级32例、Ⅳ级20例。均符合2010年欧洲慢性心力衰竭诊断标准：最佳药物治疗基础上NYHA分级Ⅲ～Ⅳ级，左室舒张末期内径(LVEDd)≥55 mm，左心室射血分数(LVEF)≤35%，QRS波时限≥120 ms；心脏超声检查证实存在左、右室间和左室内收缩活动不同步。排除心房颤动合并心力衰竭者、急性心肌梗死发病时间<3个月者。根据患者术前及术后6个月心脏彩超检查结果，以术后6个月LVEF升高≥15%或左心室收缩末期容积(LVESV)降低>15%定义为CRT应答，未达到上述标准或因慢性心力衰竭死亡定义为CRT无应答[6,7]。52例患者中，36例(69.2%)CRT应答、16例(30.8%)CRT无应答。

1.2 资料收集及观察方法 记录患者的年龄、性别、基础病因、NYHA分级、术前心脏超声及心电图相关指标、术后6个月心房感知(AS)比例。术前心脏超声相关指标包括左房内径(LA)、右房内径(RA)、LVEF、LVEDd、左室收缩末内径(LVESD)、二尖瓣返流程度。心电图相关指标包括碎裂QRS波(fQRS波)及电轴左偏情况。fQRS波：①QRS波群呈RSR′、rSr′、rSR′、多个R′波，呈碎片状，或S波有切迹；②不同导联QRS波群可表现为不同形态；③两个相关导联QRS波群呈RSR′型(≥1个R′波或R波、S波存在切迹)。电轴左偏：心电图电轴位于-30°～-90°。心房感知比例：所有患者术后CRT程控随访6个月，记录心房感知比例。

2 结果

CRT应答者男21例、女15例，年龄(62.47±8.47)岁，NYHA分级Ⅲ级15例、Ⅳ级21例，二尖瓣返流轻度20例、中度16例；CRT无应答者男9例、女7例，年龄(62.13±8.86)岁， NYHA分级Ⅲ级5例、Ⅳ级11例，二尖瓣返流轻度8例、中度8例；二者比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。CRT应答者基础病因为缺血性心肌病5例、扩张型心肌病31例，存在电轴左偏10例、fQRS波16例；CRT无应答者基础病因为缺血性心肌病7例、扩张型心肌病9例，存在电轴左偏10例、fQRS波12例；CRT无应答者基础病因为缺血性心肌病、存在电轴左偏及fQRS波的比例均高于CRT应答者(P均<0.05)。CRT应答与无应答者LA、RA、LVEF、LVESD、LVEDd、心房感知比例比较见表1。多因素Logistic回归分析结果显示，基础疾病为缺血性心肌病、LA增大、存在电轴左偏及fQRS波、心房感知比例低是慢性心力衰竭患者CRT应答的独立影响因素(P均<0.05)；见表2。

表1 CRT应答与无应答者心脏超声相关指标及心房感知比例比较

注：与CRT无应答者比较，*P<0.05，#P<0.01。

表2 慢性心力衰竭患者CRT应答的多因素Logistic回归分析结果

3 讨论

慢性心力衰竭患者往往合并心房内、心房室、心室内传导异常，心电图上表现为P波增宽、房室传导阻滞、室内阻滞或束支传导阻滞。而左束支传导阻滞可以引起左室游离壁电激动延迟和心脏收缩不同步，减少心脏有效射血，对于慢性心力衰竭患者的血流动力学影响较大。CRT在传统右心房、右心室、双心室腔起搏的基础上增加左心室起搏，并遵照一定的房室间和室间间期顺序进行刺激，能够实现正常的心房、心室电激动传导，以改善心脏不协调运动，恢复心房室、左右心室间和左心室室内运动的同步性，从而改善心功能[8,9]。已有研究发现，CRT应答反应与左心室电极位置、QRS波宽度、心力衰竭伴心房颤动(房颤)、存在缺血性心肌病、血清肌酐水平等有关[10,11]。对影响CRT应答反应的相关因素进行预测，有助于提前筛选CRT应答患者，从而提高CRT疗效，避免过度医疗。

既往研究证明，缺血性心肌病导致的慢性心力衰竭患者CRT无应答发生率较高[12]。也有研究显示，缺血性心肌病并不影响CRT应答[13]。本研究结果显示，基础病因为缺血性心肌病是CRT应答的影响因素。可能是缺血性心肌病患者心脏运动不同步多由心肌缺血和坏死导致室壁节段性运动异常所致，与自身电传导异常关系不大；此外缺血性心肌病患者合并代谢综合征、脑血管疾病、肾功能不全的比例较高，而以上因素可能会间接影响CRT应答反应。

慢性心力衰竭患者左心室容量负荷或压力负荷过大而导致左心房逐渐扩大，左心房心肌重构甚至纤维化，导致心房内电传导延迟，难以实现左心房与左心室的机械再同步化；而持续增加的左心房容积与心血管疾病发病率及病死率关系密切[12]。本研究中LA增大是影响CRT应答的相关因素，其机制是否与电生理学、血流动力学或者神经体液方面有关目前仍在探索之中。

fQRS波是由于心肌纤维化导致瘢痕形成，激动传导异常所致，病变部位存活的心室肌细胞在除极过程中传导延迟或连续性中断而产生fQRS波。本研究fQRS波是影响CRT应答反应的相关因素，分析原因：①心内膜下心肌纤维化和心肌疤痕会明显减慢左心室电极周围的电传导，导致无效起搏比例增加和起搏效率降低，进而影响CRT后机械再同步化；②心肌瘢痕化和纤维化发生后，CRT很难逆转心室重构，也会影响左心室和右心室电极植入的理想位置；③fQRS波可反映电激动传导异常，慢性心力衰竭患者恶性心律失常和心源性猝死发生率高，从而影响CRT应答反应。导致电轴左偏的原因与心室内传导系统功能异常及室内传导速度异常有关，电激动可以从左心室游离壁、间隔或者蒲氏纤维远端开始，进一步加重心室电激动的异常传导，从而影响心室的同步收缩，是导致慢性心力衰竭患者病死率升高的危险因素之一[13]。本研究电轴左偏是影响CRT应答反应的相关因素，与既往研究结论一致[14]。

本研究结果显示，心房感知比例低是影响CRT应答反应的相关因素。心房感知有利于心房之间的机械与电同步性，可促进心房有效收缩；而心房起搏会引起左心房电机械活动的延迟，从而影响左心室充盈[15]。心房感知比例高者较心房起搏比例高者心房机械同步性更好，左室充盈压更大，有利于改善患者心衰症状及心功能，故心房感知比例可能影响CRT应答反应。

综上所述，基础疾病为缺血性心肌病、LA增大、存在电轴左偏及fQRS波、心房感知比例低是影响慢性心力衰竭患者CRT应答的相关因素。

[1] Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, et al. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure[J]. N Engl J Med, 2005,352(15):1539-1549.

[2] Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J, et al. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure[J]. N Engl J Med, 2004,350(21):2140-2150.

[3] Auricchio A, Stellbrink C, Sack S, et al. Long-term clinical effect of hemodynamically optimized cardiac resynchronization therapy in patients with heart failure and ventricular conduction delay[J]. J Am Coll Cardiol, 2002,39(12):2026-2033.

[4] Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. Cardiac resynchronization in chronic heart failure[J]. N Engl J Med, 2002,346(24):1845-1853.

[5] Cazeau S, Leclercq C, Lavergne T, et al. Effects of multisite biventricular pacing in patients with heart failure and intraventricular conduction delay[J]. N Engl J Med, 2001,344(12):873-880.

[6] Fornwalt BK, Sprague WW, BeDell P, et al. Agreement is poor among current criteria used to define response to cardiac resynchronization therapy[J]. Circulation, 2010,121(18):1985-1991.

[7] Adelstein EC, Saba S. Scar burden by myocardial perfusion imaging predicts echocardiographic response to cardiac resynchronization therapy in ischemic cardiomyopathy[J]. Am Heart J, 2007,153(1):105-112.

[8] Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure[J]. Rev Esp Cardiol (Engl Ed), 2016,69(12):1167.

[9] Brignole M, Auricchio A, Baron-Esquivias G, et al. 2013 ESC Guidelines oncardiac pacing and cardiac resynchronization therapy[J]. Rev Esp Cardiol (Engl Ed), 2014,67(1):58.

[10] Kandala J, Upadhyay GA, Altman RK, et al. QRS morphology, left ventricular lead location, and clinical outcome in patients receiving cardiac resynchronization therapy[J]. Eur Heart J, 2013,34(29):2252-2262.

[11] Kreuz J, Horlbeck F, Linhart M, et al. Independent predictors of mortality in patients with advanced heart failure treated by cardiac resynchronization therapy[J]. Europace, 2012,14(11):1596-1601.

[12] Ghio S, Freemantle N, Scelsi L, et al. Long-term left ventricular reverse remodelling with cardiac resynchronization therapy: results from the CARE-HF trial[J]. Eur J Heart Fail, 2009,11(5):480-488.

[13] Molhoek SG, Bax JJ, van Erven L, et al. Comparison of benefits from cardiac resynchronization therapy in patients with ischemic cardiomyopathy versus idiopathic dilated cardiomyopathy[J]. Am J Cardiol, 2004,93(7):860-863.

[14] Perrotta L, Kandala J, DI Biase L, et al. Prognostic Impact of QRS axis deviation in patients treated with cardiac resynchronization therapy[J]. J Cardiovasc Electrophysiol, 2016,27(3):315-320.

[15] Chan WY, Blomqvist A, Melton IC, et al. Effects of AV delay and VV delay on left atrial pressure and waveform in ambulant heart failure patients: insights into CRT optimization[J]. Pacing Clin Electrophysiol, 2014,37(7):810-819.

广东省科技计划项目 (2013B021800140)； 广州市科技计划项目(201300000146)。

彭健(E-mail: jianpeng2003@126.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.32.029

R541.6

B

1002-266X(2017)32-0087-03

2016-11-28)