磷酸肌酸钠预处理对老年胃癌手术患者循环功能及术后早期疲劳状态、免疫功能的影响

张兴梅，胡义凤，曹慧茹，沈卫红，王桂龙

(1南京医科大学附属无锡市第二人民医院，江苏无锡214002；2南京医科大学附属无锡市人民医院)

磷酸肌酸钠预处理对老年胃癌手术患者循环功能及术后早期疲劳状态、免疫功能的影响

张兴梅1，胡义凤1，曹慧茹1，沈卫红1，王桂龙2

(1南京医科大学附属无锡市第二人民医院，江苏无锡214002；2南京医科大学附属无锡市人民医院)

目的探讨磷酸肌酸钠预处理对老年胃癌手术患者循环功能及术后早期疲劳状态、机体免疫功能的影响。方法将80例行胃癌根治术老年患者随机分为观察组和对照组各40例，均给予相同的麻醉诱导、麻醉维持及手术方法。观察组在麻醉诱导前给予磷酸肌酸钠2 g加入0.9%氯化钠注射液100 mL中静滴，术后第1～3天继续滴注；对照组给予等容积0.9%氯化钠注射液静滴。对比分析两组麻醉诱导前(T0)、气管插管即刻(T1)、气管插管后5 min(T2)、开腹即刻(T3)、开腹后5 min(T4)患者心排血量(CO)、每搏输出量(SV)以及左心室舒张末期容积(LVEDV)，术后第1、2、3天疲劳指数，术前及术后第1、3天T淋巴细胞亚群及免疫球蛋白。结果两组T1、T2、T3、T4时CO、SV均较T0时降低，LVEDV升高，且T2、T4时变化最明显(P均<0.05或0.01)；而对照组T2、T4时CO、SV低于观察组，T4时LVEDV高于观察组(P均<0.01)。两组术后第1、2、3天疲劳指数评分均高于术前(P均<0.01)，并呈现先升高后降低趋势，术后第2、3天观察组疲劳指数评分低于对照组(P<0.05或0.01)。术后第1天两组 CD3+、CD4+T淋巴细胞水平及CD4+/CD8+均较术前降低，且对照组CD4+T淋巴细胞水平及CD4+/CD8+低于观察组(P均<0.01)；术后第3天两组CD3+、CD4+T淋巴细胞水平及CD4+/CD8+均较术后第1天升高，且观察组CD4+T淋巴细胞水平及CD4+/CD8+高于对照组，CD8+T淋巴细胞水平低于对照组(P均<0.05或0.01)。术后第1、3天两组血清IgA、IgG、IgM水平均较术前降低(P均<0.01)，且观察组各指标略高于对照组(P均>0.05)，但术后第3天观察组IgA水平高于对照组(P<0.05)。结论磷酸肌酸钠预处理能改善老年胃癌患者术中循环功能，同时能在一定程度上减轻患者术后早期疲劳程度及免疫抑制状态，从而促进其早期恢复。

磷酸肌酸钠；胃癌手术；老年人；循环功能；疲劳状态；免疫功能

老年患者各系统器官功能存在一定程度的退化，机体对麻醉及手术刺激的耐受能力差，加之多伴有高血压、冠心病等原发病，常导致患者全麻术中出现循环功能的严重损害而影响手术安全及进程。疲劳综合征(POFS)是大中型手术后的常见并发症[1]，尤以老年患者为重，常对患者术后康复造成较大危害。POFS发生可能与手术创伤所导致的机体代谢功能紊乱、免疫平衡破坏有关[2]，可能会增加术后感染的风险，不利于术后康复。磷酸肌酸钠在机体细胞能量代谢中发挥着重要作用，其在改善机体心功能、缓解恶性肿瘤化疗后机体疲劳状态方面均具有一定的效果[3，4]。2014年1月～2016年12月，我们观察了磷酸肌酸钠预处理对老年胃癌手术患者循环功能、术后早期疲劳指数以及机体免疫功能的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准：①经胃镜、CT、病理等检查确诊为胃癌，TNM分期Ⅱ、Ⅲ期；②符合胃癌根治术指征；③年龄≥60岁；④ASAⅠ～Ⅱ级患者。排除标准：①合并严重心、肺、肝、肾功能不全，严重高血压、糖尿病、甲亢等慢性疾病以及自身免疫性疾病；②合并有其他重要脏器肿瘤；③有麻醉药物过敏史、药物滥用史，嗜酒；④近1个月内有激素、免疫抑制剂用药史或接受放、化疗；⑤有严重神经精神疾病及认知功能障碍。选择同期无锡市第二人民医院行胃癌根治术者80例，男46例、女34例，年龄(66.13±5.92)岁，体质量(60.42±10.76)kg，ASAⅠ级47例、Ⅱ级33例，TNM分期Ⅱ期44例、Ⅲ期36例。将患者随机分为观察组和对照组各40例，两组临床资料具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 麻醉及磷酸肌酸钠应用方法 患者术前均禁食水8 h，入室后常规消毒、铺巾、面罩吸氧、连接监护设备等，开放静脉通路并输注林格液8～10 mL/(kg·h)。依次静注咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg进行麻醉诱导，患者无意识后静注顺式阿曲库铵0.2 mg/kg。麻醉诱导后常规行气管插管并连接Primus麻醉机行正压通气，调整呼吸机氧流量(FiO2)为1 L/min，呼气末二氧化碳分压(PETCO2)为35～45 mmHg。麻醉维持：术中给予丙泊酚8～10 mg/(kg·h)静脉泵入，持续靶控输注舒芬太尼(效应室靶浓度0.15～0.20 ng/mL)，同时持续输注罗库溴铵0.15 mg/(kg·h)维持肌松。术中吸入纯氧，维持PETCO2在30～35 cmH2O，脑电双频指数(BIS)在45～60。术中依据BIS、MAP、HR等变化随时调整麻醉深度。术毕前40 min停用罗库溴铵，并逐渐降低舒芬太尼浓度至术毕，同时停用所有麻醉药物。静注新斯的明、阿托品0.02 mg/kg后，拔气管插管，吸纯氧，静注盐酸托烷司琼5 mg。待患者意识恢复、自主呼吸规律、生命体征平稳后，送回病房。观察组在麻醉诱导前静滴磷酸肌酸钠2 g加入0.9%氯化钠注射液100 mL，术后1～3 d继续滴注，1次/d；对照组静滴等容积0.9%氯化钠注射液。

1.3 指标观察 观察并记录麻醉诱导前(T0)、气管插管即刻(T1)、气管插管后5 min(T2)、开腹即刻(T3)、开腹后5 min(T4)患者循环功能指标，术前及术后第1、2、3 天疲劳指数，术前及术后第1、3天T淋巴细胞亚群及免疫球蛋白。

1.3.1 循环功能 采用Philips IE33型彩色多普勒超声显像仪，配备X7-2T经食管超声心动图探头。入室后麻醉前用4%利多卡因行喉部表面麻醉，经口置入食管超声多普勒探头，先插入至第3肋间水平，缓慢旋转探头至屏幕上出现最佳影像为止。频率为2～7 MHz采集图像，记录心排血量(CO)、每搏输出量(SV)及左心室舒张末期容积(LVEDV)。

1.3.2 疲劳指数 根据国际通用的Christensen等[5]提出的术后疲劳指数评分表，评价患者术后早期疲劳程度，分值越高疲劳程度越重。

1.3.3 免疫功能 取患者外周静脉血，应用FACS CantoⅡ流式细胞仪检测T淋巴细胞亚群并计算CD4+/CD8+值，应用西门子 BNTMⅡ全自动蛋白分析仪检测血清IgA、IgG、IgM。

2 结果

2.1 两组术中各时间点循环功能比较 见表1。

2.2 两组术前及术后早期疲劳程度比较 见表2。

表1 两组术中各时间点循环功能指标变化比较

注：与同组T0时比较，aP<0.05，bP<0.01；与同时间点对照组比较，cP<0.05，dP<0.01。

表2 两组术前及术后早期疲劳指数评分比较(分

注：与同组术前比较，aP<0.01；与同时间点对照组比较，bP<0.05，cP<0.01。

2.3 两组术前及术后早期血清T淋巴细胞亚群比较 见表3。

表3 两组术前及术后早期血清T淋巴细胞亚群比较

注：与同组术前比较，aP<0.05，bP<0.01；与同时间点对照组比较，cP<0.05，dP<0.01。

2.4 两组术前及术后早期血清免疫球蛋白比较 见表4。

表4 两组术前及术后早期血清免疫球蛋白比较

注：与同组术前比较，aP<0.01；与同时间点对照组比较，bP<0.05。

3 讨论

全麻手术中麻醉诱导、气管插管及手术等均对机体产生较强的刺激，导致机体产生较强烈的应激反应[6]，尤以循环功能的改变最为明显。老年患者心血管代偿能力差，且常伴有高血压、冠心病等，决定了其循环功能在全麻手术中可能会受到更大程度的威胁[7]。因此，术中监测老年全麻手术患者循环功能，并采取有针对性的预防措施，对提高手术的安全性、促进手术的顺利进行具有重要意义。

POFS是指大中型手术后患者出现的疲劳状态，主要表现为肌肉无力、疼痛、注意力不集中、睡眠质量差等[8]。目前POFS的发生机制并不十分明确，但普遍认为其发生可能与手术创伤所导致的机体代谢功能、免疫平衡紊乱，从而继发炎症反应有关[2]。POFS对患者术后的整体恢复有较大危害，可导致患者术后营养状况及免疫功能低下，继而使康复时间延迟。另外，已有大量研究[9，10]发现，麻醉剂及手术疼痛刺激会对机体术后早期免疫系统造成暂时性的抑制，而对于高龄且伴有高血压、冠心病等慢性合并症的老年患者，术后早期免疫抑制进一步加重。最新研究发现，机体免疫反应不仅与术后POFS的发生相关，而且与肿瘤所致的疲劳状态也具有一定相关性[11]。因此，在对老年术后患者疲劳状态评价的同时，通过对术后早期机体细胞、体液免疫功能状态进行定量评价，可能对老年患者术后康复的预测并指导治疗具有重要意义。因此，对于胃癌术后患者常通过肠内、肠外营养尽可能地改善患者的营养状态，减少术后并发症的发生[12]。而也有研究认为，中西医结合的方法治疗POFS具有一定的效果[4]，但由于以上治疗及药物针对性不强，因而对于术后POFS的治疗效果往往不显著。

磷酸肌酸钠是人体肌肉或可兴奋性组织中的重要能量储备，主要参与体内ATP的再合成。当心肌细胞收到缺血缺氧刺激时，磷酸肌酸钠可将高能磷酸基转移给ADP促进ATP的生成，维持细胞磷酸处于高能水平，通过对磷脂膜的抑制作用来保持肌纤维的稳定，使缺血心肌细胞始终处于较稳定的电生理状态，抵抗氧自由基的损害，从而保护心肌细胞并维持其正常的能量代谢[13]。已有研究[4]发现，磷酸肌酸钠不仅能有效改善心功能尤其是左心收缩功能，而且对恶性肿瘤化疗后患者出现的认知功能降低、异常情绪、疲乏、睡眠质量差等症状均有一定的改善作用，对改善患者生活质量具有重要价值。但是，目前有关应用磷酸肌酸钠是否会对全麻手术患者，尤其是老年患者术中循环功能、术后疲劳程度带来有利影响方面的研究较少。唐水仁等[3]研究显示，老年全麻手术患者在麻醉后即静滴磷酸肌酸钠3 g和生理盐水100 mL，虽然术后24 h心肌酶谱检测CK-MB、LDH均较术前明显升高，但升高程度却明显低于单纯生理盐水滴注的对照组。吴静等[14]在行人工全膝关节置换术的老年患者手术开始前30 min静滴磷酸肌酸钠2 g和生理盐水100 mL，并对术中患者心脏功能相关指标进行监测；结果显示，在骨水泥置入后3、5 min磷酸肌酸钠预处理组较生理盐水预处理组患者CO、SV明显升高、LVEDV明显降低。本研究对照组T2、T4时CO、SV明显低于观察组，T4时LVEDV明显高于观察组，与以上研究结论类似。这些均提示在围手术期给予磷酸肌酸钠能缓解因麻醉及手术刺激对老年心肌功能造成的损伤，从而起到一定的心肌保护作用。而许夕霞等[12]研究结果显示，胃癌手术全麻后给予磷酸肌酸钠的治疗组患者术后第3、5天视觉模拟疲劳评分均明显低于对照组。本研究术后第2、3天观察组疲劳指数评分明显低于对照组，均提示对全麻手术患者给予磷酸肌酸钠预处理能明显改善患者术后早期的疲劳程度。分析其原因可能与磷酸肌酸钠作为能量物质提高了患者术前的能量储备，并改善机体营养状态，从而避免因手术创伤、缺氧缺血刺激而造成的机体ATP耗损有关。另外，基于麻醉剂、手术对老年术后早期免疫系统造成的暂时性抑制以及免疫反应与肿瘤术后疲劳的相关性理论，笔者对磷酸肌酸钠预处理对老年胃癌术后早期患者细胞、体液免疫功能的影响进行了研究。结果显示，术后第1天两组CD3+、CD4+T淋巴细胞水平及CD4+/CD8+均较术前明显降低，且对照组CD4+T淋巴细胞水平及CD4+/CD8+明显低于观察组。术后第3天两组CD3+、CD4+T淋巴细胞水平及CD4+/CD8+均较术后第1天升高，且观察组CD4+T淋巴细胞水平及CD4+/CD8+明显高于对照组，CD8+水平明显低于对照组。而在体液免疫方面，术后第1天两组血清IgA、IgG、IgM水平均较术前明显降低，观察各指标略高于对照组；术后第3天两组血清IgA、IgG、IgM水平均较术后第1天有所升高，而观察组各指标均高于对照组，其中IgA水平明显高于对照组。这表明老年胃癌患者术后早期均存在T淋巴细胞亚群的紊乱以及免疫球蛋白水平的明显降低，机体免疫功能下降，并随时间延长而逐渐恢复；但观察组免疫功能下降程度相对较小，且早期恢复更加明显。提示对老年胃癌全麻手术患者给予磷酸肌酸钠预处理可能会在一定程度上降低由于麻醉、手术创伤、疲劳等引发的暂时性免疫抑制，并促进细胞、体液免疫功能的早期恢复。

综上所述，磷酸肌酸钠预处理对心肌功能具有有效的保护作用，从而改善老年胃癌患者术中循环功能；同时能在一定程度上减轻老年患者术后早期疲劳程度及免疫抑制状态，促进其早期恢复，不仅有利于手术的顺利进行，而且对术后康复及进一步治疗提供安全保障，值得临床推广。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2017.34.014

R735.2

B

1002-266X(2017)34-0044-04

2017-03-20)

王桂龙(E-mail: guilwang@aliyun.com)