鼻饲患者出院计划的循证实践

丁晓芸 蒋红 胡雁 Sandeep Moola 卢容 郑洁

(1.复旦大学附属华山医院，上海 200052;2.复旦大学JBI循证护理合作中心，上海 200032;3.复旦大学护理学院，上海 200032;4.The Joanna Briggs Institute,The University of Adelaide SA 5005,Australia)

·循证护理·

鼻饲患者出院计划的循证实践

丁晓芸1,2蒋红1胡雁2,3Sandeep Moola4卢容1郑洁1

(1.复旦大学附属华山医院，上海 200052;2.复旦大学JBI循证护理合作中心，上海 200032;3.复旦大学护理学院，上海 200032;4.The Joanna Briggs Institute,The University of Adelaide SA 5005,Australia)

目的将现有的鼻饲患者出院计划的最佳证据应用到临床实践，提高护士在完成鼻饲患者出院计划中证据应用的依从性，改善临床护理质量，促进家庭鼻饲喂养安全。方法采用JBI临床证据实践应用系统(PACES)，基于现有的最佳证据，形成7条审查指标，在1个胸外科病房开展为期5个月的质量审查。结果在证据应用后质量审查时，护士对鼻饲管护理、药物管理、感染控制、书面教育资料、随访监督和后续健康指导这6条审查指标的执行率均达到100%，对多学科评估的执行率达到90%。除了鼻饲管护理和后续健康指导这2条保持100%的执行率，其余5条审查指标的执行率提高了70%～100%。结论基于循证的鼻饲患者出院计划最佳证据的应用，改善了护理实践，但仍需进行持续质量审查，以提高护理质量。

出院计划； 鼻饲管； 循证护理； 质量审查； 最佳实践

鼻饲即鼻饲法，是肠内营养(Enteral nutrition，EN)的一种，主要用于不能经口进食的患者，通过经鼻腔插入胃肠道的导管来灌注流质食物、水分和药物，从而为患者提供足够的能量、蛋白质和微量元素，维持或促进营养状态、功能和活动的康复，提高生活质量，降低死亡率[1-2]。食道癌术后，由于吻合口尚未愈合，胃肠功能也未恢复，盲目进食不利于食道恢复，易引起吻合口瘘等并发症；而术后早期肠内营养符合正常生理需要，能促进胃肠功能早期恢复，改善患者营养状况，对术后康复有重要意义[3]。为确保患者获得充分营养，提高治愈率，患者出院后仍需辅以鼻饲进行肠内营养支持。有研究[4-5]显示，由于缺乏持续专业的护理健康教育指导，出院后的鼻饲患者导管维护依从性差，并发症发生率高。出院计划是用于确认患者从医院回归家庭中所产生需求的一个过程[6]。安全、成功的居家鼻饲喂养能通过完善的出院计划而达到。尽管有研究[7]证实，在出院前加强患者的鼻饲知识技能培训能有效提高患者鼻饲自我护理技能，降低家庭鼻饲喂养并发症的发生率，但是真正基于循证的鼻饲患者出院计划内容和方式并不清楚。本质量审查项目的目的在于将现有的鼻饲患者出院计划的最佳证据应用于护理实践，以改善临床护理质量，促进家庭鼻饲喂养安全。

1 资料与方法

本质量审查项目采用澳大利亚Joanna Briggs Institute(JBI)的临床证据实践应用系统(Practical application of clinical evidence system，PACES)和证据转化实践(Getting research into practice，GRIP)进行基线质量审查、证据临床应用和证据应用后再审查。整个项目从2016年6-10月，分三个阶段完成。

1.1基线质量审查

1.1.1确定审查问题 如何对鼻饲患者开展以循证为基础的出院计划。

1.1.2建立审查小组 本次质量审查小组由1名JBI导师和4名临床护理管理人员组成：JBI导师为整个项目提供方法论的指导和证据的提供；接受过澳大利亚JBI中心临床证据应用项目培训的组长1名，负责项目的总设计；其余组员负责质量审查的实施。

1.1.3构建审查指标 在JBI在线临床治疗及护理证据网络(Clinical online network of evidence for care and therapeutics，JBI COnNECT +)数据库检索到关于鼻饲患者出院计划的证据如下[8-10]：(1)出院前需进行多学科评估，以确保患者安全顺利出院(B级推荐)。(2)为鼻饲患者提供充分的出院指导，包括感染控制、口腔护理、正确检查鼻饲管位置、正确喂养体位、冲管、拔管、药物和鼻饲液管理(B级推荐)。(3)为患者提供鼻饲护理相关书面资料，包括鼻饲方法、鼻饲泵的使用、拔管指征及相关联系方式(B级推荐)。(4)病房内应对出院的鼻饲患者有一个系统的监督随访制度，包括鼻饲管和相关喂养设备的使用及护理(B级推荐)。(5)医务人员应对患者做好后续复诊安排，以审查患者家庭鼻饲喂养情况(B级推荐)。在以上证据的基础上，审查小组构建了7条审查指标：(1)在患者出院前要进行多学科评估。(2)在患者出院前接受到鼻饲管的护理知识，包括正确检查鼻饲管位置、正确喂养体位、冲管及拔管。(3)在患者出院前接受到药物管理和鼻饲液管理的知识。(4)在患者出院前接受到感染控制和口腔护理的知识。(5)为患者提供鼻饲护理相关的书面资料。(6)病区内有出院患者鼻饲随访监督制度。(7)在患者出院前接受到后续的复诊安排。

1.1.4选择审查场所 选择上海某三甲医院的胸外科病房开展本质量审查项目。胸外科病房有43张床位和16名护士，均为注册护士。该病房每年约有200名食道癌患者接受手术，90%的患者带鼻饲管出院。

1.1.5确定收集资料的方法 在2次质量审查中采用以下方法收集资料：(1)查看病史和护理记录。针对第1条审查指标，通过审查病史和护理记录，了解鼻饲患者出院前是否已接受过多学科评估，包括原疾病情况、营养和心理状况评估。(2)患者和/或家属访谈与实践评估。针对第2条、第3条、第4条、第5条和第7条审查指标，通过对患者和/或家属进行访谈，了解其是否接受了鼻饲相关知识指导和复诊安排；通过观察患者和/或家属鼻饲喂养现场操作，进一步了解其对鼻饲喂养知识掌握情况。(3)查阅病区相关文件。针对第6条审查指标，通过查阅病区相关文件，了解本病区内是否有出院患者鼻饲随访监督制度。

1.1.6进行基线审查 2016年6月23日-7月20日，对20例食道癌术后患者完成了基线审查，按上述资料收集的方法，将所有资料输入JBI-PACES系统，计算每条审查指标的执行情况。

1.2证据临床应用 2016年7月21日-9月28日，启动PACES系统中的将证据应用于实践(Getting research into practice，GRIP)程序，即审查小组通过对基线审查进行分析，明确现存的主要问题，充分利用各类可及的资源，制定相应行动策略，将现有的最佳证据整合到护理实践中，提高依从性。本阶段出现的主要障碍因素及采用的行动策略包括以下几个方面。

1.2.1护士缺乏鼻饲患者出院教育的知识和规范培训 行动策略为对护士开展针对鼻饲患者出院教育的培训项目，包括群体理论知识教育、出院教育临床演示、一对一实践督导和培训后测试。理论知识由接受过澳大利亚JBI项目培训的组长负责授课，护士长从旁加强补充；出院教育临床演示由审查小组中的高年资护士完成，所有审查小组成员分别对每名护士执行出院教育的情况给予一对一督导与反馈。培训结束后，所有护士完成鼻饲患者出院教育书面测试。此外，制作鼻饲患者出院教育重点摘要卡片，以便护士随身携带，辅助护士实施全面的出院教育。通过以上策略，护士在鼻饲患者出院教育方面的知识得到提高。

1.2.2患者和/或家属缺乏鼻饲护理知识和技能 行动策略为对患者和/或家属开展鼻饲护理培训项目，包括书面教育、一对一床旁示范操作及实践督导。整个培训由经培训的责任护士执行，留置鼻饲管后1 d开始。第1天患者往往处于禁食状态，因此首先为患者和/或家属开展书面教育，提供基于最佳证据编制的鼻饲患者出院教育手册一本，内容包括正确的鼻饲流程、药物管理、家庭鼻饲液配置方法、感染控制、并发症防治等。医生开具鼻饲流质医嘱后，责任护士对患者和/或家属进行一对一床旁示范，详细讲解演示鼻饲护理相关操作。出院前1 d，由患者和/或家属自行实施鼻饲护理1次，责任护士全程督导，评估患者和/或家属自我护理能力，针对不足之处再次教育。通过以上策略，患者和/或家属的鼻饲护理知识和技能得到提高。

1.2.3患者出院前缺乏多学科评估 行动策略为确立评估项目及评估工具，对护士进行评估工具培训，监控评估工具使用情况。患者出院前只进行了单一的疾病方面评估，审查小组讨论后增加心理状态和营养状况为患者出院前评估内容。通过文献检索查找住院患者心理及营养评估工具，探讨其可行性和适用性。评估工具培训由审查小组组长负责，对所有护士进行评估工具使用及结果应对培训，由护士长定期抽查评估工具使用情况。对评估阳性患者，邀请本院心理护理专家及营养师进行会诊。通过以上策略，确定综合性医院焦虑抑郁量表和营养风险筛查量表为评估工具，两量表均具有较好的信效度，且在胸外科病房及鼻饲患者中得到过应用，护士经培训也均具备了正确的使用量表能力。

1.2.4鼻饲患者缺乏出院后的随访监督 行动策略为建立一个针对鼻饲患者的出院随访监督系统。通过病房电话与出院鼻饲患者建立密切联系，由经培训的病房高年资护士完成对鼻饲患者的电话随访和咨询服务，由护士长定期抽查随访记录。电话随访分别于出院后7 d、14 d、30 d开展，了解鼻饲患者居家护理情况，包括生活健康状况与鼻饲管护理情况。电话咨询服务于周末固定时间为出院鼻饲患者开通，为患者鼻饲居家生活护理问题提供专业指导。通过以上策略，完善了鼻饲患者的出院随访监督，为鼻饲患者居家生活提供了一个迅速且专业的帮助途径。

1.2.5护士缺乏实施出院教育的主观能动性 行动策略为对护士进行出院教育重要性培训，开展评选“出院教育之星”的活动。由审查小组组长对护士进行出院教育重要性理论培训，护士长从旁加强补充。在电话随访时，由患者对护士的出院教育做出评价，结合护士出院教育培训考核成绩进行选举“出院教育之星”；护士长评估护士实施出院教育的质量，推荐优秀者参加年末的医院优秀护士评选活动，并将日常绩效与出院教育质量相结合。通过以上策略，护士的主观能动性有所提高。

1.3证据应用后质量审查 2016年9月29日-10月15日，对20例食道癌术后患者采用与基线调查相同的方法，进行了证据应用后的再次质量审查。将所有资料输入JBI-PACES系统，计算每条审查指标的执行情况。

2 结果

2.1审查指标的执行率改变情况 证据临床应用后，第1条审查指标的执行率由0上升至90%，第3条审查指标的执行率由30%上升至100%，第4条审查指标的执行率由20%上升至100%，第5、6条审查指标的执行率由0上升至100%，第2、7条审查指标的执行率保持100%。

表1 证据应用前后审查指标的执行率情况 例

注：Y：执行；N未执行；NA：不适用。

2.2护士的知识和技能变化情况 证据临床应用后，护士对鼻饲护理的知识及出院指导的技能提高显著，护士鼻饲相关知识的书面考核平均得分由80分上升至94.25分，实践技能考核通过率由31.25%上升至100%。

2.3出院鼻饲患者并发症发生情况 出院1个月后对鼻饲患者进行并发症调查，证据应用后的并发症与再就诊人数较基线有所降低。见表2。

表2 两轮质量审查中出院鼻饲患者并发症发生情况 例

3 讨论

3.1基于循证的鼻饲患者出院计划提高了护理质量 通过基线审查可见护士在鼻饲患者出院教育上大多只针对了鼻饲管进行了口头宣教，不仅教育内容覆盖面不全，且形式单一。这主要是因为护士缺乏鼻饲护理相关知识，且对出院计划重要性认识不高，尤其是低年资护士。为此，在证据应用阶段，我们通过对护士开展培训及激励，提高护士对出院教育认识的高度，鼓励护士积极主动参与鼻饲患者出院计划的开展；提高护士对出院教育内容覆盖面的广度，丰富了鼻饲患者出院教育内容；提高护士对出院教育各知识学习的深度，为鼻饲患者开展更专业的出院教育和技能培训。同时，对鼻饲患者开展多种教育形式，除口头宣教外，增加书面教育资料和一对一操作演示，进一步加深鼻饲患者对鼻饲居家生活护理的知识及技能，降低了鼻饲并发症的发生率。

3.2出院前多学科评估完善了鼻饲患者的出院计划 在日常护理中，护士往往机械的遵医嘱执行各项护理操作，与其他学科医疗人员合作的观念较差；在护理操作中也只关注于基础护理与专科护理，对患者身心变化的评估较少。多学科团队(Multidisciplinary team,MDT)是一种国际上新型的团队合作医疗模式，早期MDT主要用于肿瘤患者的综合治疗，现已被广泛运用于各医疗护理领域[11]。在本次证据临床应用中，由于食道癌鼻饲患者大多存在明显的心理障碍和营养风险[12-13]，为此特别开展了心理及营养的多学科评估协作。护士通过与心理护理专家和营养师进行沟通合作，丰富了相关学科的知识；通过多种护理评估的开展，提高了护理的主动性；通过将MDT融入出院计划，使患者得到了更多更专业的全方位指导，确保其顺利安全的从住院状态过渡到居家鼻饲生活状态。

3.3以证据为基础的鼻饲患者出院计划促进了护理的延续性 鼻饲患者带管出院后仍需进行一段时间的鼻饲喂养，期间由于自身知识缺乏和获取知识渠道缺乏，容易引发各种鼻饲并发症。然而这段时间却是护理监督空窗期，护士对延续护理的认识不高，对出院鼻饲患者的随访不够重视，缺乏相关监督。通过本次项目实施，针对鼻饲患者建立了一个出院随访监督系统，护士通过电话定期随访患者的居家鼻饲生活情况，及时发现并纠正鼻饲中的问题，提高了患者执行正确居家鼻饲护理的依从性。同时为患者提供了一个快速方便的帮助电话，为患者排忧解难，增强战胜疾病的信心，降低了患者因鼻饲并发症处理不当引发的再就诊次数。

3.4项目的局限性 在本次质量审查过程中，尽管护士最终对各审查指标的执行率达到或基本达到100%，但仍存在不少问题。首先，多种教育形式和评估的开展增加了护士的工作量，降低了护士执行出院教育的积极性。对此，可以考虑在以后的质量审查中增加海报和视频，允许患者自行观看，以缓解护士的日常工作量；护士长加强奖惩与监控，将绩效与奖金挂钩，从而进一步提高护士的主观能动性。其次，在营养师会诊中，营养师的建议往往比较公式化，且包含不少口服食物，增加了护士对鼻饲患者进行相关饮食宣教的难度，对此，一个快速而有效的转化方法有待在以后的审查项目中去完善。另外，由于我国社区卫生服务不完善，社区护理薄弱，随着出院患者的增多，临床护理的出院随访监督系统难以满足所有患者的需求，长期维系艰难。对此，政府和医院应完善相关制度政策，加强人力物力资源投入，加快发展社区护理服务，临床设立专职护士管理出院患者健康档案，建立与社区护理的紧密联系，从根本上解决这一条审查指标在执行中的阻力。

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R472

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.19.018

2017-04-11)

上海市卫生计生系统重要薄弱学科建设计划项目(编号：2015ZB0301);复旦大学护理科研基金(编号：FNF201649)

丁晓芸(1987-)，女，上海，本科，护师，从事临床护理工作

KeywordsDischarge planning; Nasoenteric feeding tubes; Evidence-based nursing; Clinical audit; Best practice