关节镜下Bankart修复术的临床疗效及术后复发危险因素

孙奔奔，何耀华 ，沈 继，丁振禹，章志望

上海交通大学附属第六人民医院骨科 上海 200233

关节镜下Bankart修复术的临床疗效及术后复发危险因素

孙奔奔，何耀华#，沈 继，丁振禹，章志望

上海交通大学附属第六人民医院骨科 上海 200233

肩关节不稳；关节镜；Bankart修复术；危险因素

目的：探讨关节镜下Bankart修复术治疗肩关节前向不稳的中长期疗效，并分析术后复发的危险因素。方法对2012年3月至2016年3月收治的115例行关节镜下Bankart修复术的肩关节前向不稳患者进行回顾性研究；其中男81例，女34例，年龄16～70(29.1±8.2)岁。随访采用Constant-Murley评分、Rowe评分及美国肩肘外科学会(ASES)评分评估手术疗效。采用logistic回归分析术后肩关节不稳复发的危险因素。结果115例患者术后随访12～60个月；末次随访Constant-Murley评分、ASES评分及Rowe评分均较术前提高(P<0.001)。13例术后复发，总体复发率为11.3%；logistic回归分析显示：手术时年龄≤20岁、参加过顶或对抗性运动、肩胛盂骨缺损是关节镜下Bankart修复术术后复发的独立危险因素，其OR(95%CI)分别为4.786(1.035～22.125)、9.481(1.791～50.202)、4.500(1.053～19.229)。结论关节镜下Bankart修复术治疗复发性肩关节前向不稳临床疗效满意；手术时年龄≤20岁、参加过顶或对抗性运动、肩胛盂骨缺损是术后复发的危险因素。

肩关节不稳是一种病理状态，表现为肩部活动时肱骨头在肩胛盂上的异常移动，可导致肩关节脱位、功能障碍和疼痛，其中前向不稳的发生率最高，占90%～95%，且好发于15～29岁的年轻人群[1]。Bankart损伤是前向不稳最常见的病理改变，而Bankart修复术旨在修复撕脱的前下盂唇韧带复合体结构，以恢复肩关节稳定性[2]。基于关节镜技术的进步和植入性材料的改良，镜下Bankart修复术日趋成熟。从国外报道[3-4]的中长期随访结果看，关节镜下Bankart修复术总体效果令人满意，但仍有3%～35%的术后复发率。而国内尚缺乏镜下Bankart修复术的中长期随访结果。作者通过回顾性研究，对关节镜下Bankart修复术的中长期效果进行探讨，并对术后复发的危险因素进行分析，报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象选取2012年3月至2016年3月上海交通大学附属第六人民医院收治的行关节镜下Bankart修复术的复发性肩关节前向不稳患者115例，其中男81例，女34例；运动员11例，非运动员104例；接受手术时年龄16～70(29.1±8.2)岁；首次脱位年龄8～68(24.2±9.7)岁。排除标准主要包括：①伴随较大程度的肩袖撕裂或Ⅱ型以上SLAP损伤。②有较大程度骨缺损(肩胛盂骨缺损超过20%，肱骨头骨缺损超过25%)需植骨术治疗的患者。③有神经系统疾病的患者。④随访不足1 a或失访患者。⑤影像学资料缺失的患者。

1.2手术方法患者全麻后取健侧卧位，首先进行麻醉下肩关节检查，评估各个方向上的稳定性及是否发生交锁。之后在侧卧位基础上前倾15°～20°，将患肢外展40°，并用3～5 kg重物纵向牵引。常规消毒铺巾，建立肩关节后方入路，用30°镜头逐一检查盂肱关节腔各结构，重点了解Bankart损伤的类型及损伤程度，可在建立前方及前上方入路后使用探钩粗略评估肩胛盂骨缺损的大小，并探查是否存在其他隐匿的盂唇损伤；移动镜头至肱骨侧观察是否存在Hill-Sachs损伤或HAGL损伤。建立前方入路及前上方入路，可在关节镜监视下，用腰穿针定位(图1A)。前上方入路位于肱二头肌长头腱后缘与冈上肌肌腱前缘之间，此入路为修复时的观察入路，将镜头由后方入路转入此入路，可很好地观察关节囊韧带损伤，监视整个修复过程(图1B)。前方入路为操作入路，位于肱二头肌长头腱前缘与肩胛下肌上缘之间，与肩胛盂成45°角置入透明套管，可方便过线及锚钉的植入。在修复之前，应充分对粘连在肩胛盂颈部的关节囊盂唇复合体结构进行松解，否则难以将其修复至肩胛盂。向下应松解至6点钟方向，向内2 cm左右(图1B)。用打磨头对肩胛盂缘1～2 cm的骨质进行轻度打磨，以均匀出血为宜，以帮助组织愈合(图1C)。以右肩为例，在肩胛盂5：30至2：00的位置依次放置3枚或4枚缝线锚钉，注意锚钉植入的角度和深度。用缝线钩穿关节囊盂唇结构，将锚钉上的缝线引入并打结固定形成一定程度的隆起(图1D)。重复此过程至修复完整后，用探钩检查修复的牢固程度(图1E)。必要时可行肩袖闭合术及关节囊褶皱缝合术。

A:在后方入路监视下定位前上方入路(针头)和前方入路(绿色套管)；B：镜头切换至前上方入路可见Bankart损伤，并进行适当松解；C:对肩胛盂前缘去皮质打磨；D:锚钉植入后用缝线钩穿关节囊盂唇结构将其缝回肩胛盂前缘；E：缝合后形成的隆起及用探钩检查缝合情况；F:术后X线片可见锚钉位置。 图1 手术步骤及术后X线片结果

1.3术后处理术后应使用肩关节外展支具保护6周，3周内可进行垂肩旋转等运动，3周后可主动进行除外展外旋之外其他方向的活动。6周后第一次复诊时在医生指导下进行包括外展外旋活动在内的各方向活动度训练。力量训练应在活动范围基本恢复之后进行，但术后3个月内应避免投掷及过顶运动。对抗性运动应在术后8～12个月经医生评估后进行。

1.4疗效评估术后需复查X线片、CT及MRI，以评估锚钉植入及软组织修复情况。术前及术后随访采用Constant-Murley评分、Rowe评分及美国肩肘外科学会(ASES)评分评估手术疗效。术后复发的界定：包括术后复发脱位和患者主观认定的半脱位或不稳定感。

1.5调查因素根据文献与临床实践，统计可能导致关节镜下Bankart修复术后复发的相关因素，最终确定手术时年龄、首次脱位时年龄、运动员、参加过顶或对抗性体育运动、肩胛盂骨缺损、Hill-Sachs损伤、骨性Bankart损伤和关节松弛为调查因素。

1.6统计学分析采用SPSS 22.0处理数据。采用配对t检验比较术前、术后肩关节评分的差异；采用χ2检验分析各调查因素与术后复发的关系，并以有意义的因素建立logistic回归模型，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1术前检查及术中情况115例患者术前影像学和体格检查发现，存在肩胛盂骨缺损患者22例，Hill-Sachs损伤患者38例，存在明显的肩关节松弛患者9例。术中发现所有患者均存在明确的Bankart损伤，其中骨性Bankart损伤15例。

2.2肩关节功能评价及术后复发率所有患者手术顺利，患者随访12～60个月。末次随访时Constant-Murley评分、ASES评分及Rowe评分均高于术前(表1)。115例患者中有13例术后复发肩关节不稳，复发率为11.3%。其中，完全脱位患者5例，存在主观认定的半脱位或不稳感的患者8例。

表1 术前及末次随访时肩关节功能评分(n=115)

2.3关节镜下Bankart修复术术后复发的单因素分析结果见表2，由表2可知，手术时年龄≤20岁、运动员、参加过顶或对抗性运动、存在肩胛盂骨缺损与关节镜下Bankart修复术后复发不稳有关。

表2 115例患者关节镜下Bankart修复术术后复发的单因素分析 例(%)

*：校正χ2检验。

2.4术后复发危险因素的logistic回归分析结果将单因素分析中有意义的因素纳入logistic回归分析，变量赋值见表3，结果见表4。结果显示，手术时年龄≤20岁、参加过顶或对抗性运动、存在肩胛盂骨缺损是关节镜下Bankart修复术术后复发的独立危险因素。

表3 变量赋值表

表4 关节镜下Bankart修复术术后复发危险因素的logistic回归分析结果

3 讨论

对于肩关节复发性前向不稳的治疗，保守疗法有着很高的复发率，但无论采用开放手术还是关节镜下手术，术后复发一直是骨科医师关注的焦点[5]。早期由于技术不成熟和内植物的原因，关节镜下Bankart修复术虽有着恢复快、并发症少、对肩胛下肌干扰小、术后活动度损失少等优势，但较开放手术有着较高的复发率。近年来的生物力学和解剖学研究中，很多如肩胛盂轨迹等有意义的概念的提出使得骨科医师对肩关节的稳定机制和前向不稳的病理改变有了更清晰的认识；关节镜技术的进步也使得原来需切开操作的Bristow术和Latarjet术等术式在镜下也能够很好地完成，并且术后复发率完全可以和开放手术媲美[6-9]。下面结合研究结果对可能导致关节镜下Bankart修复术术后复发的危险因素进行分析讨论。

与年龄相关的因素主要有首次脱位年龄和手术时年龄[10]。Phadnis等[11]认为，首次脱位年龄是关节镜下Bankart修复术术后复发的独立危险因素，并通过统计学计算发现脱位年龄小于21岁的患者术后有29%的可能性出现复发。Balg等[12]认为相对于首次脱位年龄，手术时年龄采集更准确，并且认定手术时年龄≤20岁是术后复发的危险因素。该研究结果亦显示，手术时年龄≤20岁是术后复发的危险因素；但首次脱位年龄≤20岁对术后复发的影响并不显著，可能是由于病程过长患者无法准确记述首次脱位年龄。

运动与术后复发有着很强的相关性。Kim等[3]认为过顶运动和对抗性运动是术后复发的主要危险因素。Rhee等[13]则报道了在对抗性运动员中，镜下Bankart修复术较开放手术有着更高的复发率。该研究结果与国外研究相似，认为过顶及对抗运动是高危因素。但我国从事投掷类运动项目的人群数量有限，且该次研究中运动员较少，因而是否为运动员这一因素受到其他如年龄、对抗性运动等因素的影响产生的偏倚较大，所以在logistic回归分析中并非独立危险因素，值得进一步探讨。但此现象也可解释为在年轻、无经验运动员中，由于身体发育不成熟以及很少得到专业性指导训练，导致术后复发率可能更高；而在有经验及专业指导下的运动员人群中，术后复发率并不高；此解释也得到最新文献的支持[14]。

在病理性改变方面，近年来生物力学研究[15]表明，同时存在的肩胛盂骨缺损及Hill-Sachs损伤可显著影响肩关节稳定性，导致术后复发。Nakagawa等[16]对153例肩关节前向不稳患者进行研究，发现存在双极损伤的患者术后复发率高达29.4%。损伤机制决定了Hill-Sachs损伤和肩胛盂骨性损伤常同时存在，但在该研究中，肩胛盂骨缺损的例数(n=22)较Hill-Sachs损伤的例数(n=38)要少，可能的解释是CT及X线片对Hill-Sachs损伤的诊断更为敏感。并且若未经在肩胛盂正视图下的测量就发现肩胛盂骨缺损时，其缺损面积往往已经大于15%，因而也解释了与术后复发相关的病理改变是肩胛盂骨缺损，Hill-Sachs损伤对术后复发的影响却不显著。在Balg等[12]的研究中，Hill-Sachs损伤的例数占总数的84%，远高于该研究的33%，这是因为Balg等在肩关节内旋、中立及外旋位分别摄片，大大增加了对Hill-Sachs损伤识别的敏感度。另外，该研究中肩胛盂骨缺损及Hill-Sachs损伤的评估主要在术前影像学检查中进行，并非表示术中情况，因为术前危险因素对诊疗方案的制定及预后更有意义，而且大多数医师不喜欢在术中改变自己术前既定的手术方式。值得一提的是，骨性Bankart损伤与术后复发并没有明显的相关性，这可能是因为复位骨块的愈合在一定程度上恢复了肩胛盂原有的宽度和深度。

该研究中，术后肩关节前向不稳的复发率为11.3%，与国外文献报道[3-4,17]的3%～35%的复发率相一致，属于较低水平，但不能简单认为我们的技术更有优势，其可能的原因除与运动人群比例和运动方式、习惯不同有关外，还与随访时间等因素有关。另外，随访时间越长，复发率必定越高。这也解释了为什么目前随访时间越长的文献所报道的复发率更高[4]。正如前文所述，由于对稳定性机制的认识不足，在很多早期镜下Bankart修复术的报道中，并未将较大程度的骨缺损患者排除在外，不但术后出现肩关节活动度受限，而且复发率较高。其他研究中也有探索固定物种类、个数，受伤机制等因素对复发率的影响，但结果多无统计学意义[12,18-19]。

综上所述，关节镜下Bankart修复术治疗肩关节复发性前向不稳有着良好的中长期疗效，年轻患者、从事过顶或对抗性运动、肩胛盂骨缺损是术后复发的危险因素。因此术前对患者病史、影像学资料及运动需求的详细评估是治疗成功的关键，必要时可根据手术医师已掌握的技术，选择开放或镜下植骨术。

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(2017-04-05收稿 责任编辑徐春燕)

Clinical efficacy of arthroscopic Bankart repair and the risk factors for postoperative recurrence

SUNBenben,HEYaohua,SHENJi,DINGZhenyu,ZHANGZhiwang

DepartmentofOrthopedics,ShanghaiJiaoTongUniversityAffiliatedSixthPeople'sHospital,Shanghai200233

shoulder instability; arthroscopy; Bankart repair; risk factors

Aim: To evaluate the clinical efficacy of arthroscopic Bankart repair in the management of anterior shoulder instability and assess the risk factors for postoperative recurrence. Methods: A total of 115 recurrent anterior shoulder instability patients with arthroscopic Bankart repair from March 2012 to March 2016 were collected. There were 81 males and 34 females with an age range from 16 to 70 (29.1±8.2) years. American Shoulder and Elbow Surgeons(ASES) shoulder score, Constant-Murley shoulder score and Rowe score were used to evaluate the clinical efficacy preoperatively and postoperatively. The risk factors were analyzed by logistic regression. Results: The 115 patients acquired 12-60 month follow-up. The ASES score, Constant-Murley score and the Rowe score in last follow-up improved significantly(P<0.001). Thirteen patients had a postoperative recurrence with the postoperative recurrence rate of 11.3%. The logistic regression showed that under 20 years when accepting surgery, overhead or contact sports, and glenoid defects were independent risk factors for recurrence of shoulder instability, and theOR(95%CI) were 4.786(1.035-22.125), 9.481(1.791-50.202) and 4.500(1.053-19.229), separately. Conclusion: Arthroscopic Bankart repair achieved a satisfactory efficacy in the treatment of anterior shoulder instability. Under 20 years when accepting surgery, overhead or contact sports, and glenoid defects are important risk factors for recurrence.

10.13705/j.issn.1671-6825.2017.05.032

R684

#通信作者，男，1970年1月生，博士，主任医师，研究方向：运动医学，E-mail:heyaohuavip@163.com