二尖瓣成形与生物瓣置换术后左心结构及功能对比研究

李赵欢 ，邓 燕 ，李春梅 ，左明良 ，罗安果 ，王 珊 ，熊名琛 ，尹立雪

（1.电子科技大学附属医院·四川省人民医院心血管超声及心功能科，四川 成都 610072； 2.台湾振兴医院心血管病中心，台湾 台北 11220）

二尖瓣成形与生物瓣置换术后左心结构及功能对比研究

李赵欢1，邓 燕1，李春梅1，左明良1，罗安果1，王 珊1，熊名琛2，尹立雪1

（1.电子科技大学附属医院·四川省人民医院心血管超声及心功能科，四川 成都 610072； 2.台湾振兴医院心血管病中心，台湾 台北 11220）

目的探讨二尖瓣成形术与生物瓣置换术对左心结构及功能预后的差异。方法 选择台湾振兴医院因二尖瓣反流行二尖瓣成形或生物瓣置换术的患者50例，其中二尖瓣成形组(成形组)18例，生物瓣置换组(置换组)32例。手术前后均行经胸超声心动图检查，常规测量主动脉根部内径（AO）、左心房前后径（LA）、左心室舒张末期内径（LVEDD）、左心室收缩末期内径（LVESD）、左心室射血分数（LVEF），评估二尖瓣反流情况，并比较手术前后各参数变化的组间差异。结果 术后两组LA和LVEDD均有缩小，成形组较生物瓣置换组缩小程度更为明显（P＜0.05)。术后早期（1个月内），成形组 LVESD缩小，置换组则略有扩大，两组有统计学差异（P＜0.05）；成形组的 LVEF在术后早期升高，置换组降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。成形组术后出现二尖瓣中度反流1例（5.56%），轻度反流9例（50.00%），无明显反流或微量反流 8例（44.44% ），置换组无中度及以上反流 0例（0），轻度反流 8例（25.00%），无明显反流或微量反流24例（75.00%），两组差异无统计学意义（P＝0.062）。结论 左心室结构恢复和术后早期心功能改善的效果，二尖瓣成形优于生物瓣置换，但二尖瓣反流纠治的彻底性生物瓣置换似乎略优于成形。

二尖瓣成形术；生物瓣置换术；左心；结构；功能；超声心动图

二尖瓣成形术与二尖瓣置换术是心外科治疗二尖瓣病变的两种重要手术方式。在人工瓣膜出现后的很长一段时间内，外科治疗二尖瓣反流主要采用瓣膜置换的方法。研究发现，保留瓣膜及瓣下结构的二尖瓣成形术，能更好地维持左心室形态和功能，降低手术死亡率，避免术后长期抗凝风险[1-3]，因此受到外科医生青睐。人工瓣膜置换手术中尽可能保留瓣膜及瓣下结构也已成为共识，保留部分瓣叶和腱索的二尖瓣置换术，可降低左室破裂风险并保护左心功能，提高患者的长期生存率[4-6]。尤其是人工生物瓣膜的应用，避免了瓣膜置换在抗凝方面的并发症风险[7-8]，且生物瓣为中央流道型血流状态，比较接近天然的心脏瓣膜。本研究中对接受这两种手术的二尖瓣反流患者的左心结构及功能指标进行了对比，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

排除标准：同时行主动脉瓣置换；合并其他严重器质性心脏病，如先天性心脏病、心肌病、急性冠脉综合征、恶性心律失常等；肝、肾等其他脏器功能异常；影响心脏结构及功能的代谢性疾病和结缔组织疾病；超声图像质量差或超声资料不全。

病例选择与分组：选取2008年4月至2010年5月因二尖瓣反流在台湾振兴医院行二尖瓣成形或保留二尖瓣器的生物瓣置换手术治疗的患者50例，按不同手术方式分为成形组(n＝18)和置换组(n＝32)。两组患者一般资料相比无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术方法

两组患者采用胸骨正中切口，在低温、体外循环下行二尖瓣成形或保留二尖瓣器的生物瓣置换术。两组患者术中均接受经食管超声心动图监测，确认无明显反流或仅轻微反流后方关闭胸腔，完成手术。

1.3 超声仪器及图像采集

两组患者均于术前和术后行常规经胸超声心动图检查。应用Philips IE33型超声心动图成像仪，S5-1探头，频率 1.7 ～ 3.4 MHz。患者取左侧卧位，连接同步心电图，先后行胸骨旁左心室长轴切面、大动脉短轴切面、左室短轴切面、心尖四腔心切面、心尖五腔心切面等常规切面的二维与多普勒超声扫查，观察有无血栓形成、二尖瓣反流情况，并测量主动脉根部内径（aortic root，AO）、左心房前后径（left atrium，LA）、左心室舒张末期内径（left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD）、左心室收缩末期内径（left ventricular end-systolic dimension，LVESD），采用双平面Simpson法测量左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）。

1.4 统计学处理

应用IBM SPSS 19.0统计软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差表示；连续变量的正态性检验采用Kolmogorov-Smirnov检验，方差齐性检验采用Levene检验；连续变量的组间比较采用 t检验或Mann whitney U检验；因患者的随访时间不一致，故手术前后超声参数变化值的组间比较采用协方差分析以排除时间对手术效果的影响；计数资料采用 χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表2至表4。两组患者，其中成形组有4例，置换组有8例术后1月内随访完成各项超声指标检查，见表3；术后随访时间内均未出现严重临床事件。

表2 两组患者左心结构及功能变化各项超声指标比较(±s)

表2 两组患者左心结构及功能变化各项超声指标比较(±s)

注：IVS为室间隔厚度；LVPW为左室后壁厚度。

组别成形组（n＝1 8）置换组（n＝3 2）F值P值A O（m m）0.7 7 ± 2.0 7 0.9 3 ± 2.9 2 0.0 2 9 0.8 6 4 L A（m m）-8.6 1 ± 8.0 5-4.0 9 ± 6.5 8 4.7 8 0 0.0 3 4 L V E D D（m m）-7.5 ± 6.6 3-3.4 3 ± 5.3 4 5.3 6 1 0.0 2 5 L V E S D（m m）-2.3 8 ± 6.3 5-0.6 5 ± 5.5 2 1.1 8 8 0.2 8 1 I V S（m m）0.3 8 ± 0.8 4 0.6 8 ± 1.5 1 0.2 7 9 0.6 0 0 L V P W（m m）0.3 8 ± 0.8 4 0.5 9 ± 1.6 6 0.0 0 0 0.9 8 7 L V E F（% ）-3.7 3 ± 7.7 6-3.0 0 ± 9.7 5 0.0 3 7 0.8 4 8

3 讨论

随着外科技术的发展，瓣膜材料和工艺的改进，二尖瓣成形术与生物瓣置换术的手术效果及预后不分伯仲。但关于两种手术方式优劣争议不断；有观点认为，二尖瓣置换术术后死亡率略高于成形术[9-10]；也有认为二者并无明显差别[11-12]；还有认为二尖瓣成形术手术和阻断时间较长，且成形术后再发二尖瓣反流概率较高，提出应严格掌握瓣膜成形术指征[5，7，13]。

表3 两组患者术后早期（1个月内）左心结构及功能变化各项超声指标比较(±s)

表3 两组患者术后早期（1个月内）左心结构及功能变化各项超声指标比较(±s)

组别成形组（n＝4）置换组（n＝8）t／Z 值P值A O（m m）1.2 5 ± 2.5 0 0.0 0 ± 3.5 4-0.3 4 7 0.7 2 9 L A（m m）-1 0.5 0 ± 3.1 0-5.5 0 ± 8.3 8 1.1 3 1 0.2 8 4 L V E D D（m m）-1 0.0 0 ± 8.2 8-4.2 5 ± 3.4 9 1.7 3 9 0.1 1 3 L V E S D（m m）-8.7 5 ± 8.3 8 0.2 5 ± 5.4 9 2.2 6 2 0.0 4 7 I V S（m m）0.2 5 ± 0.5 0 1.1 2 ± 2.2 9-0.4 4 2 0.6 5 9 L V P W（m m）1.0 0 ± 0.8 1 1.2 5 ± 2.2 5 0.2 1 1 0.8 3 7 L V E F（% ）4.8 8 ± 8.1 0-6.5 6 ± 7.2 0-2.4 9 8 0.0 3 2

表4 两组患者术后再次发生二尖瓣反流情况比较[例(%)]

本研究结果显示，成形组与保留部分二尖瓣器的置换组术后LA和LVEDD均较术前减小，但前者左心缩小的程度较后者更为明显，提示二尖瓣成形对左心结构的恢复具有更大的优势。刘若凡等[14]通过多因素分析发现，左心室内径改变越大，术后早期事件发生率越低。从左心功能的改善方面来看，两组似乎并无显著差异。但术后早期随访发现，术后LVESD成形组减小，置换组略增大，成形组LVEF表现为升高，置换组表现为降低。说明二尖瓣成形术较生物瓣置换术更有利于术后早期左心室功能的恢复。这可以部分解释二尖瓣成形术后死亡率略低于置换术，但二者长期生存率并无差异的现象[9]。

尽可能保留二尖瓣器的生物瓣置换手术较以往的换瓣手术减少了因修剪二尖瓣而导致的心肌损伤，有利于左心结构及功能的恢复。即使保留了部分二尖瓣，仍可能导致乳头肌损伤，因此建议尽可能全瓣保留[15]，但全瓣保留对瓣膜的条件要求较高，如明显钙化、风湿活动等均无法保留。另外，有学者认为，成形术在最大程度上保持了二尖瓣下游流场的均匀性，更接近生理流场状态；而生物瓣瓣架在一定程度上影响下游边界区血流，导致流场不均匀[16]。这些因素可能对二尖瓣生物瓣置换术后左心结构及功能的恢复不利。加之生物瓣刚性瓣环在收缩期被推至主动脉瓣下，缺乏收缩期前瓣环的向上移动，导致左心室流出道的轻度梗阻[17]，尤其是术后强心药物的使用，容易加重梗阻，导致术后早期LVESD无明显减小，但由于LVEDD的缩小，LVEF降低。

本研究中18例实施成形术的患者有1例术后出现中度二尖瓣反流，其他均为少量反流或无明显反流。生物瓣置换组32例患者无1例出现中度及以上反流，其纠治二尖瓣反流的效果似乎优于成形术，但差异无统计学意义。Acker等[11]通过251例重度缺血性二尖瓣反流患者的研究发现，行瓣膜置换者较瓣膜成形者反流纠治更为彻底。二尖瓣成形术对病变瓣膜的条件要求较高，对术者的技巧要求也很高，如果不能做到好的成形，患者术后二尖瓣反流情况常不容乐观，再次手术概率增高，这将给患者带来严重的经济和精神负担。生物瓣置换同样存在因为瓣膜衰败而再次手术的风险，60岁以下换瓣人群以及主动脉瓣置换中更为明显[18-19]。目前认为，成形术术中患者心脏体外循环时间较长，对于心功能及全身状况较差的患者风险较高。所以基础状态较差的患者多采用二尖瓣置换术，而患者的临床病情比手术方式对患者的预后影响更大[20]，这也成为一些研究难以避免的选择偏倚。本研究中排除了较严重的其他心脏和全身合并症，使两组患者的基线资料基本一致，较能准确地反映手术方式对预后的影响。本研究发现，对于基础疾病较少、整体情况较好的患者，二尖瓣成形对左心室结构恢复和术后早期心功能改善的效果优于二尖瓣生物瓣置换，但在二尖瓣反流纠治的彻底性方面，生物瓣置换似乎略优于成形，有待扩大样本量进一步论证。

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Comparative Study of Plastic Surgery for Mitral Valve and Biogenic Valve Replacement on Left Ventricular Structure and Function

Li Zhaohuan1,Deng Yan1,Li Chunmei1,Zuo Mingliang1,Luo Anguo1,Wang Shan1,Xiong Mingchen2,Yin Lixue1
(1.Department of Cardiovascular Ultrasound and Cardiology,Affiliated Hospital of University of Electronic Science and Technology of China,Sichuan Provincial People′s Hospital,Chengdu,Sichuan,China 610072; 2.Cardiovascular Disease Center,Taiwan Zhenxing Hospital,Taibei,Taiwan,China 11220)

ObjectiveTo compare the different effect of the plastic surgery for mitral valve and biological valve replacement on left ventricular structure and function.Methods Totally 50 patients with mitral valve regurgitation admitted to Taiwan Zhenxing Hospital were selected,18 patients underwent plastic surgery for mitral valve(Plastic group)and 32 patients underwent biological valve replacement(replacement group).Thoracic echocardiography before and after the operation were executed.The aortic root diameter(AO),left atrial diameter(LA),left ventricular end-diastolic diameter(LVEDD),left ventricular end-systolic diameter(LVESD)and left ventricular ejection fraction (LVEF)(simpson method was adopted)were measured,and the quantity of mitral valve regurgitation was assessed.The differences of the changes before and after surgery between the two groups were compared.Results After operation,the LA and LVEDD of the two groups were reduced,and the reduction degree of the plastic group was more obvious than that of the replacement group(P ＜ 0.05).In early post-operation(in the 1st month),the LVESD became smaller in the plastic group,while it was expanded slightly in the replacement group,the difference between the two groups was significant(P ＜ 0.05).Meanwhile,the LVEF in the plastic group increased in the early post-operation but reduced in the replacement group,the difference between the two groups was significant(P ＜ 0.05).In the follow-up,1 case of moderate regurgitation(5.56%),9 cases of mild regurgitation(50.00%)and 8 cases of no obvious regurgitation(44.44%)were showed in the plastic group,while no moderate or severe regurgitation(0),8 cases of mild regurgitation(25.00%)and 24 cases of no obvious regurgitation(75.00%)in replacement group,the difference between the two groups was not significant(P ＝ 0.062).Conclusion Plastic surgery for mitral valve is better in the reversion of left ventricular structure and the early improvement of left ventricular function than the biological valve replacement.As for radical treatment for mitral regurgitation,the biological valve replacement seems to be slightly better than the plastic surgery for mitral valve.

plastic surgery for mitral valve;biological valve replacement;left ventricle;structure;function;echocardiography

R654.2

A

1006－4931(2017)17－0051－04

10.3969 ／j.issn.1006-4931.2017.17.017

李赵欢，女，博士研究生，主治医师，研究方向为超声新技术在心血管疾病中的应用，（电话）028-87394266（电子信箱）lzhhx2006＠ 126.com。

尹立雪，男，硕士研究生，主任医师，教授，博士生导师，研究方向为心血管疾病的超声诊断及新技术应用，（电话）028-87394878（电子信箱）yinlixue＠ yahoo.com。

2017－06－16)