临床药师参与1例肾病综合征并严重低蛋白血症患者的药学监护

刘观林++刘校妃

摘要：肾病综合征（Nephrotic Syndrome，NS）是肾小球疾病中最常见的一组临床综合症候群，其基本特征为大量蛋白尿（≥3.5 g/d）和低白蛋白血症（Alb≤30.0 g/L），并常伴有水肿、高脂血症。其中，低白蛋白血症是较严重的难治愈性并发症之一，因其将会影响药物在体内的分布、清除及血药浓度，进而影响药效和增加毒性，大大增加了临床治疗的困难。如何提高治疗效果，降低或预防其治疗药物的不良反应成为治疗肾病综合征的重点和难点。为此，笔者通过参与1例肾病综合征伴严重低蛋白血症患者临床治疗的药学监护，探讨了药物治疗中的药学监护方法及其作用。

关键词：临床药师；肾病综合征；用药监护

中图分类号：R692.3 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）19-0187-02

1资料与方法

1.1临床资料

患者，男性，32岁，体重60 kg，因“反复颜面及双下肢水肿10年，再发1月”入院，诊断为肾病综合征，乙肝病毒携带。此次发病在当地医院检查发现低蛋白血症及蛋白尿，具体值不详，经激素治疗后效果不佳。入院查体：体温36.4 ℃，脉搏109次/min，呼吸20次/min，血压135/90 mmHg。神志清楚，精神偏差。颜面部浮肿，右手中指、食指甲床见淤血。眼睑浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，心率109次/min，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。移动性浊音阳性，肾区位置无叩痛。双下肢中度水肿。

1.2治疗过程

入院即给予：①甲泼尼龙琥珀酸钠（40 mg，静脉滴注，1次/d）抗免疫；②先给予白蛋白注射液（10 g，静脉滴注，立即）扩容后，再加呋塞米注射液（40 mg，静脉推注，立即）联合消水肿；③阿托伐他汀钙片（20 mg，口服，每晚上1次）调节血脂；④拉米夫定片（100 mg，口服，1次/d）抗乙肝病毒；⑤碳酸钙D3片（0.5 g，口服，2次/d）预防骨质疏松；⑥奥美拉唑肠溶胶囊（20 mg，口服，1次/d）护胃。第2 d：查血生化：ALT 11 U/L，AST 18 U/L，白蛋白7.6 g/L，补体C3 42.99 mg/dl；凝血分析：活化部分凝血活酶时间63.10 s，（AT3）AT-Ⅲ 56.6%，D-二聚体1.26 mg/L；尿蛋白阴性。第3 d：查尿总蛋白为49.95 mg/24 h，复查血分析正常；第8 d：复查血分析正常；血生化示钙1.64 mmol/L，白蛋白10.2 g/L，肾功能正常；尿分析示尿蛋白（+）；查尿总蛋白668.2 mg/24 h。

2用药分析及药学监护

药师一方面与患者进行交流，询问患者的现病史、既往病史、用药史和过敏史，并做好生活、饮食教育；另一方面与经管医师进行沟通，结合检查结果、临床诊断和初诊治疗方案，制定出相关的药学监护计划。重点对抗免疫、利水消肿，降血脂、抗乙肝病毒的药物选择进行分析讨论，以及对药物的相互作用、剂量、给药途径以及可能出现的不良反应进行监护。

2.1糖皮质激素的应用

肾病综合征的治疗通常以糖皮质激素泼尼松抑制免疫为主。但是，甲泼尼龙琥珀酸钠与泼尼松相比有明显的优势：①效价高，能够较快地降低患者的尿蛋白水平及提高患者的血浆白蛋白的水平；②与血浆蛋白的结合较少，低蛋白水平时对其血药浓度的影响小；③盐皮质激素样作用弱，水钠潴留副作用较小[1-2]。故临床药师建议使用甲泼尼龙琥珀酸钠。激素在用于肾病综合征时应足量，甲泼尼龙琥珀酸钠静脉滴注或推注时，一般计量每次10～40 mg，最大剂量可用至根据患者的体重30 mg/kg来确定。该建议医师采纳，给予甲泼尼龙琥珀酸钠注射液40 mg/d，患者病情得到有效控制。

长期应用激素会减少胃黏膜分泌，使胃黏膜自我保護与修复能力降低，诱发胃溃疡而影响进食高蛋白，进而影响低蛋白血症的改善，故临床药师建议给予奥美拉唑预防消化溃疡的发生，严重低蛋白极易造成其血药浓度偏高而发生不良反应，因此建议每天给予1次最小的口服剂量20 mg；为预防长期使用糖皮质激素引起的骨质疏松，临床药师建议加服碳酸钙D3片。主管医师同意并采用了以上方案，整个治疗期间未发生消化系统不适，凝血功能异常等不良反应。

2.2抗凝药物的应用

NS患者体内往往处于高凝状态，且高凝状态的强度与低白蛋白血症的严重程度也有关，在血浆白蛋白（Alb）<20 g/L时，血栓栓塞的危险性大大增加[3]。本例患者入院时白蛋白只有6.8 g/L，为严重的低蛋白血症，更应积极进行抗凝预防。

目前本院常用NS预防性的抗凝药物主要为低分子肝素及华法林，但华法林治疗窗窄，与多种食物及药物存在相互作用，且容易结合血浆蛋白[4]。在严重的低蛋白血症的情况下，剂量与效应的关系无法预测，明显影响其疗效及增加不良反应的发生。另外，使用华法林需频繁监测凝血功能。而低分子肝素与血浆蛋白亲和力不高，严重低蛋白血症对其血药浓度影响不大，故其抗凝效果相对稳定，治疗时一般无需实验室监控凝血功能。医师综合考虑后，给予低分子肝素钙4100 U/d抗凝预防治疗，整个治疗期间未出现凝血功能异常。

2.3降脂药物的应用

高脂血症是NS主要临床特征之一。研究表明，持续的高脂血症不仅能增加动脉粥样硬化和冠心病的危险，而且可引起肾小球硬化，加速肾功能的损伤，高脂血症的治疗是相当必要的[5]。患者入院时总胆固醇6.8 mmol/L，甘油三酯2.67 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.86 mmol/L，提示高血脂。

在选择降脂药物时，医师习惯性给予最为经典和有效的降脂药物阿托伐他汀钙，其能够高效地竞争性抑制内源性胆固醇合成限速酶还原酶（HMG-CoA）而发挥调血脂的作用。但值得注意的是：该患者血浆白蛋白极低，而阿托伐他汀的蛋白结合高达98%以上，这会明显地增加血浆中游离的阿托伐他汀分子含量，进而大大增加了肝毒性和横纹肌溶解等不良反应的发生[6]。因此，临床药师嘱医师密切监测患者肝功能和肌酶，每隔5 d查1次。整个治疗期间，患者未出现未厌油、小腿胀痛等不适。此外，肝细胞中HMG-CoA中还原酶在夜间活性增高，晚间睡前他汀类药物可产生最大降脂效应。嘱患者每晚睡前口服阿托伐他汀钙片1片。endprint

2.4利尿剂及白蛋白的应用

严重低蛋白血症时，体内血浆渗透压低和血容量不足，一方面，导致血管内的水分将往组织间隙扩散加重NS患者的水肿程度；另一方面，将减少袢利尿剂进入肾小管腔，往往造成利尿剂抵抗现象[7]。此外，有研究表明NS患者当呋塞米和白蛋白联用时比单用白蛋白或单用呋塞米的尿量、尿钠和尿氯的排泄都增高，同时也增加肾小球滤过率[8]。综合考虑后，医师采纳了临床药师的建议，联合使用呋塞米和白蛋白，并且先使用白蛋白提高血浆胶体渗透压及扩容后再使用呋塞米利尿，水肿好转。

2.5抗病毒药物的应用

该患者表面抗原（HBsAg）阳性，乙肝DNA-HBV复制，提示合并有乙型肝炎病毒（HBV）感染并复制活跃，必须积极的抗病毒治疗，否则将导致肝脏损害加重，甚至出现肝功能衰竭，危及生命。

拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦为目前抗乙肝病毒疗效较好的药物，且这三种药物的结合率均低于36%，严重低蛋白血症对这些药物的影响都较小，因而三者均适合该患者的治疗。但是，拉米夫定片需要长期使用，导致病毒出现变异及耐药性的发生率较高，若此时加用阿德福韦酯联合治疗，可快速抑制病毒复制更能减少耐药发生；但是阿德福韦酯长期应用也具有肾毒性，造成肾小管的损害；恩替卡韦基本无肾脏毒性，且抗病毒能力是三者中最强的，但是价格也比前两者高[9]。综合上述，临床药师结合患者的经济状况，建议改用恩替卡韦片0.5 mg，1次/d。医师采纳了临床药师建议使用恩替卡韦片。

3 讨论

严重低蛋白血症时，药物结合部位性质发生改变，降低了药物与血浆蛋白的结合，使体内分布容积增加，导致药物从血浆中清除下降，生物半衰期延长，游离药物浓度增加，从而增加了药物的不良反应[10]。因此，选用药物时务必优先关注其血浆蛋白结合率高低，尽量选取低结合率的药物，并密切监测药物的不良反应。

临床药师的药学服务工作贯穿于患者整个治疗过程中，体现了临床药师对临床治疗的价值。对于糖皮质激素的应用，临床药师依据患者病情建议加足激素，以确保患者起始足量，免疫抑制的效果明显；为预防严重低蛋白血症引起的高强度的高凝状态，临床药师积极建议使用抗凝药，且医师同意采纳了给予低分子肝素钙抗凝治疗，大大降低了血栓栓塞的风险；对于利尿剂的应用，医师听从药师建议先使用了白蛋白扩容再使用利尿剂，消除水肿效果明显。

参考文献：

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[2]魏晓琳.糖皮质激素类药物常见用药误区及临床合理用药的分析[J].中国医药指南，2016（01）：106.

[3]曾创，宋香清.肾病综合征抗凝药物的合理应用[J].药学与临床研究，2016，24（01）：75.

[4]谭丽蓉，万波，劳海燕，等.用药教育对肾病综合征患者使用华法林抗凝治疗效果的影响[J].中国药房，2013，28（24）：2626-2628.

[5]钱勇.肾病综合征高脂血症的临床治疗探讨[J].当代医学，2014（13）：61.

[6]张小丹.阿托伐他汀钙治疗肾病综合征高血脂症疗效观察[J].中国现代药物应用，2016（20）：110.

[7]尹爱平.肾病综合征患者利尿剂的应用[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2015（06）：542.

[8]黄明.人体白蛋白联合利尿药辅治肝硬化腹水35例临床观察[J].临床合理用药杂志，2011，4（07）：61.

[9]王春喜.口服抗乙肝病毒药物的优缺点[N].家庭医生报，2015-05-18（006）.

[10]Wang RD，Tong HY，Wang HP，et al.Nephrotic syndrome related to chronic neutrophilic leukemia[J].Intern Med，2014，53（21）：2505-2509.

编辑/杨倩endprint