影像学技术在儿童皮肤科教学中的应用研究

刘盈++徐教生++马琳

摘要：医学各专业中，皮肤科是与其他专业学科交叉最为广泛的学科之一，又因为儿童这一特殊群体，儿童皮肤科越来越被医学界所重视。然而大部分患儿不能准确描述主观感受，且组织病理学检查具有创伤性，家长接受度不佳，这对儿童皮肤科医师临床诊疗提出了难题。近年来，皮肤影像学技术得到了长足的发展，皮肤镜、皮肤超声、皮肤CT等影像学技术不断被临床应用于观察病情演变、进行疗效分析、明确皮疹性质等，这些检查无创，易于被患儿接受，且具有各自的优势，极大的提高了儿童皮肤科临床诊断及教学效果，对患儿及儿童皮肤科医师是一个双赢的辅助检查方式。

关键词：影像学技术；儿童；皮肤科；教学

中图分类号：G642；R445；R751 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）19-0001-03 Study on the Application of Imaging Technology in Children's Dermatology Teaching

LIU Ying，XU Jiao-sheng，MA Lin

（National Medical Center/Department of Dermatology，Beijing Children's Hospital，Capital Medical University/Key Laboratory of Pediatric Critical Diseases，Ministry of Education，Beijing 100045，China）

Abstract：In the medical profession， dermatology is one of the most widely interdisciplinary disciplines，and because of the special group of children， children's dermatology is being paid more and more attention by the medical profession.However，most of the children can not accurately describe the subjective feelings，and histopathological examination is traumatic，parental acceptance of poor，this is a challenge for clinical diagnosis and treatment of children's dermatologist.In recent years，skin imaging technology has been developed by leaps and bounds，skin mirror，skin ultrasound，skin CT and other imaging techniques have been used clinically to observe the disease evolution，the efficacy analysis，clear rash nature，these checks non-invasive，children are easy to accept，and has its own advantages，greatly improve the clinical diagnosis and teaching of children dermatology，for children and children dermatologists is a win-win auxiliary examination.

Key words：Imaging technology；Children；Dermatology；Teaching

医学各专业中，皮肤科是与其他专业学科交叉最为广泛的学科之一，又因为儿童这一特殊的群体，儿童皮肤科越来越被医学界所重视。皮肤科专业是一门直观性较强的科学，皮肤病的诊断主要依据临床医生视觉和触觉所直接观察到的临床表现，最主要的辅助诊断手段是组织病理学检查。然而大部分患儿不能准确描述主观感受，且组织病理学检查具有创伤性，家长接受度不佳，这对儿童皮肤科医师临床诊疗提出了难题。近年来，皮肤影像学技术得到了长足的发展，皮肤镜、皮肤超声、皮肤CT等影像学技术越来越多地应用于临床，这些检查无创，可以通过影像学技术直接观察病情演变、进行疗效分析、明确皮疹性质等，易于被患儿接受，极大提高了儿童皮肤科临床诊断及教学效果，对患儿及儿童皮肤科医师是一个双赢的辅助检查方式。本文将对此技术在儿童皮肤科教学中的应用进行讨论。

1 皮肤镜

1.1 辅助多种皮肤诊断

皮肤镜又称皮表透光显微镜，其本质是一种可以放大数十倍的皮肤显微镜，其技术原理是透过一定的液体（一般为矿物油、乙醇、水等），使皮肤表面的光线反射消失从而使角质层变得半透明，之后再借助于皮肤镜的放大作用，肉眼即能看到表皮内、表皮-真皮交界处及真皮浅层的色素性结构，有时甚至真皮浅层血管的形态也能识别[1]。其诊断原理是将色素性皮肤损害放大20～150倍或更大倍数，无论皮损大小、数目多少，均能从水平方向进行全方位的观察，而且深度可达到表皮，表皮与真皮交界处，甚至真皮上层；根据皮损表面纹理、颜色变化和其病理变化的关联性，皮肤科医师根据皮肤镜所观察到的色素和血管等结构的形态和模式变化，可以辅助多种皮肤疾病的診断。

1.2皮肤镜可以反映特定的组织细胞结构，有助于提高教学效果

作为一种观察活体皮肤表面及其下亚微观结构和色素的无创监测技术，皮肤镜可以反映特定的组织细胞结构模式，可以从一定程度上减少不必要的活检，提高诊断的准确性。皮肤镜最初用于观察在体色素性皮肤病，如区分色素痣和黑色素瘤。例如在临床教学中，遇到一个4岁男童，龟头黑斑生后即有，渐增大。图1示其龟头左侧不规则棕黑色斑片。带教时学生会问这个色素痣的性质如何确定。既往可能需要在龟头处使用环钻进行病理检查，患儿不配合还需要全身麻醉，家长肯定接受度也不高。但是使用皮肤镜观察后，发现图2皮肤镜下显示为淡棕色基础上均匀密集分布的大小不一、形态相似的色素点和球，此为良性色素痣的表现。因此打消了家长的顾虑，让学生也很直观的观察到了皮损的镜下特点，提高了教学效果。近年来皮肤镜的适应证扩展到炎症性皮肤病、血管性疾病、红斑鳞屑性疾病、毛发及甲病等方面，具有相当大的临床价值[2]。2013年国际皮肤镜协会（International Society of Der.moscopy，IDS）组织专家共同制定并发表了《皮肤镜术语规范：第三次国际皮肤镜协会会议共识》[3]，逐步完善了皮肤镜的诊断方法学和基本理论体系。endprint

在我国，虽然皮肤镜技术的应用和研究晚于欧美、日韩等国家，但近年来也逐渐受到皮肤科医师和相关学科医师的广泛欢迎。皮肤镜作为一种新的非侵袭性皮肤科检查手段，操作简便、适应证广、患者无痛无创，尤其适用于儿童患者，且结果报告及时快速，皮肤镜图像采集及保存方便，便于长期随访观察时比较病变的发展变化。目前，国内部分医院已经引进了大型的皮肤镜仪器，另外一些便携式皮肤镜、拍照性皮肤镜也陆续引进临床，成为皮肤科医师除了听诊器以外的第二个便携式辅助专业工具。

2 反射式共聚焦激光扫描显微镜

2.1反射式共聚焦激光扫描显微镜的特点

反射式共聚焦激光扫描显微镜（in vivo Reflectance Confocal Microscopy， RCM）是基于光学共聚焦原理的皮肤原位、在体、实时、动态三维计算机断层成像技术。在结构上，RCM除了普通光学显微镜的基本结构外，还具有扫描系统、计算机采集、处理和控制系统以及显示器。RCM 可以逐层对皮肤表皮和真皮浅层进行激光聚焦动态扫描，然后利用计算机技术获得三维图像信息，故又被称作“皮肤CT”[4]。RCM能够在细胞水平上观察皮肤组织的形态结构，这是超声、光学相干层析成像和太赫兹波脉冲成像等技术所无法比拟的，是近年来皮肤科公认的最具前景的无创性皮肤影像学方法之一。

自1995年RCM首次应用于人活体皮肤成像后，它以其独特的优势在皮肤病学方面的应用越来越广泛。除了可以研究皮肤正常生理功能外，主要应用于皮肤肿瘤、色素性皮肤病、炎症性皮肤病、血管性皮肤病及其他皮肤病的诊断、鉴别诊断及疗效监测[5-8]。另外，RCM对皮肤肿瘤的外科手术边界判定有重要的指导意义，它可以帮助临床大夫早期发现不易看见或无色素性黑素瘤，有助于术前非侵入性地估计其边缘[9]。

皮肤病理取材由于患儿痛苦大、配合不佳，家属难以接受，应用受到很大限制。RCM与传统组织病理学相比：①最大的优点是无创性，无损伤、无瘢痕产生；另一方面不会造成肿瘤转移；②当常规组织病理学检查难于确定取材部位时，皮肤CT可以在一次检查中观察许多可疑病灶，有利于病理活检部位的选择，提高病理活检的阳性率，达到早期诊断的目的。苏海辉等[10]应用RCM对35例儿童扁平苔藓皮损进行扫描，并在同一位置取材，进行常规组织病理检查，分别从4个扫描层次，对比RCM图像与组织病理图像的一一对应关系，证明RCM图像与组织病理图像结果基本一致；③RCM可实时动态地对皮损进行监测，对同一皮损可多次成像，可观察其发展变化、治疗效果；特别是能观察皮肤血流的动态变化；④RCM可沿矢状面方向逐层深入扫描，立体反映出皮损状况；⑤RCM还可以迅速成像，数据易于储存和输出，影像结果直观。

2.2 RCM在皮肤科教学中的应用效果

目前在儿童皮肤科门诊，常见到一些伴有色素减退斑（像白癜风、无色素痣、花斑癣等）的患儿就诊，特别是早期肉眼难辨，向学生讲解每个疾病的特点时，只可意会，不可言传，有时候学生也很容易混淆。现在教学时，使用RCM检查后，就能看到与正常皮肤（图3）相比，白斑处（图4）色素环结构模糊，真皮浅层色素环缺失，少量炎细胞浸润，能够明确诊断白癜风，给予患者早期治疗，也让学生深入观察白癜风病灶部位的具体变化情况，更加全面的了解患者的病情，为后期治疗方法的选择奠定坚实的基础。

临床中RCM在常见皮肤疾病的诊断、鉴别诊断及疗效监测中已经明确显现出其优越性，但是RCM仅能扫描到真皮浅层，且非平坦部位不易检测操作；另外在皮疹中RCM不能有效的将淋巴细胞、中性粒细胞等和其他的浸润细胞鉴别，这对疾病的精确诊断有一定的局限性。然而，相信随着此项技术的不断发展，这些不足之处将很快得到相应的解决。

3 高频超声

自1979年应用脉冲超声检测人类皮肤厚度以来，超声技术逐渐引起了皮肤科医学界的关注。高频超声的工作原理是超声波信号被发射到皮肤中，皮肤中不均匀的物质像细胞形成物、血管等产生反射或成为回声，回声又被传感器接收到并被转换成电信号。通过对高频超声波信号的分离和数字化处理，最后得到了具有高分辨率和良好对比度的皮肤超声图像[11]。人体正常皮肤厚度因部位不同而不同，平均厚度为0.5～4 mm，高频超声可以产生大约22 MHz的超声波信号，最大穿透力约为7 mm，已覆盖了皮肤表皮、真皮及皮下脂肪组织区域，可清晰显示皮肤各层及皮下组织结构，故高频超声适用于皮肤浅表病变的检测[12]。

关于高频超声在皮肤科的应用研究，国外开展的较早较多，特别是西欧各国，已经有大量相关文献发表。国内2001年才有探讨高频超声应用于皮肤疾病诊断的文献报道[13]。目前，在儿童皮肤科门诊，高频超声主要用于浅表肿物的辅助诊断。在临床教学中，遇到患儿自述足底部可触及黄豆大小的皮下肿物，表面皮肤是正常的。这时候需要引导学生在皮肤科有限的辅助检查方法中，选择最合适的辅助检查手段。因为肿物位于皮下，皮肤镜及皮肤CT均不适宜，故高频超声是最好的选择。现在，高頻超声不仅用于皮肤肿瘤、炎性感染和结缔组织病、药物性皮肤反应、物理性皮肤病、色素障碍性皮肤病等方面[14-16]，而且在治疗学上发挥着一定作用，如在冷冻治疗、激光治疗中确定合适的治疗深度；在放疗和手术前辅助判断肿瘤浸润深度；监测慢性炎症和结缔组织疾病的治疗效果；评价化疗期间皮肤肿瘤的大小；监测皮肤烧伤和创伤的愈合过程等。但高频超声的缺点是不能根据图形结果判断皮肤肿瘤的良恶性，且其检查结果也受患者的体位、探头压力等因素影响，故临床上医生需综合其他指标进行最终诊断。

总之，针对于儿童皮肤科患者年龄小、就诊不易配合、病情描述不清等特点，影像学技术有其独特的优势，能观察皮损、辅助诊断、判定疗效，显著减少患儿活检的痛苦。并且在临床教学中，通过这种影像学的直观指导，可以使医学生及初级临床医生对皮肤病产生更加生动的印象，快速掌握疾病的特点，有助于多维、立体化把握病变的性状，减少误诊的几率，给患儿提供更快、更准确的治疗，为皮肤病教学的发展开创一个新的局面。随着这项技术在临床的广泛应用，使用经验的不断总结，相信影像学技术将会成为皮肤科的重要工具。endprint

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編辑/成森endprint