老年急性结石性胆囊炎59例临床分析

冯亮

·论著·

老年急性结石性胆囊炎59例临床分析

冯亮

目的：探讨老年急性结石性胆囊炎患者的临床特征及治疗方案。方法：对某院收治的59例65～91岁老年急性结石性胆囊炎患者的临床资料进行回顾性分析，其中31例在发病48 h内行手术治疗的为观察组，28例在48 h后行手术治疗的为对照组。结果：入院48 h内接受手术的患者的手术时间和住院时间短于48 h后接受手术者，而胆囊炎症的程度轻于后者。结论:老年急性结石性胆囊炎早期手术治疗对患者较为有利，加强围手术期管理也同等重要。

胆囊炎,急性； 胆囊结石; 老年人

随着人口老龄化的逐步到来，老年结石性胆囊炎的发病率呈逐年上升趋势，病死率为10%～20%，手术病死亡率达12.8%[1]。而急性患者在急诊科就诊人群中的比例也不断升高。老年急性结石性胆囊炎患者往往临床症状不典型，发病迅速，基础疾病多，治疗难度大，围手术期风险高，如何正确选择治疗方案是其得到合理治疗的关键。本文收集2014年10月-2016年10月由我院急诊科收治的59例65岁以上老年急性结石性胆囊炎患者的临床资料，回顾分析其治疗效果，探讨其治疗方案的选择。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组59例患者中，男35例，女24例;年龄 65～91岁，平均年龄69.5岁。病史1～35年不等。入院后均经B超证实诊断。其中存在基础疾病患者52例(88.14%)。其中合并糖尿病19例(32.20%),高血压病42例(71.19%)，冠心病17例(28.81%)，老年慢性支气管炎14例(23.73%)，肾功能不全3例(5.08%)。症状及体征：主诉依次为右上腹疼痛,食欲减退,发热,恶心、呕吐。查体:右上腹压痛57例(96.61%),反跳痛13例(22.03%),肌紧张11例(18.64%),黄疸8例(6.78%)，体温高于38℃11例(18.64%)。辅助检查：均行血常规、肝功能、淀粉酶及彩超检查。彩超均提示胆囊结石。其中胆囊增大、壁增厚53例(89.83%),胆囊颈部结石15例(25.42%),周围出现渗出19例(32.20%),胆总管扩张5例(8.47%),胰腺异常改变7例(11.86%)。实验室检查:白细胞总数高于20.0G/L8例(13.56%),中性粒细胞百分比大于85% 28例(47.56%)。肝功能异常16例(27.12%),淀粉酶升高9例(15.25%)。

1.2 治疗方法 入院后所有患者均采用手术治疗,其中腹腔镜胆囊切除术(54例)，开腹单纯胆囊切除术(1例)及胆囊切除加胆总管探查术(4例)。观察组31例，均在入院后48 h内行手术治疗，对照组共28例，这部分患者经过抗感染，补液，纠正水，电解质及酸碱失衡等对症治疗后症状无缓解或有加重，于入院48 h后行手术治疗。无死亡患者。

2 结果

2.1 2组患者治疗时间比较 2组患者手术时间及住院天数比较，差异有统计学意义 (P< 0 .05 )，表明观察组在手术时间和住院天数2项指标上低于对照组。见表1。

表1 2组患者治疗时间比较

2.2 2组患者术后并发症比较 本次观察选择的并发症包括肺部感染，泌尿系感染及胆瘘。观察组中9例发生并发症，包括肺部感染7例，泌尿系感染1例及胆瘘1例。对照组中10例发生并发症，包括肺部感染8例，泌尿系感染1例及胆瘘1例。从统计数据看，2组并发症发生情况差异无统计学意义(χ2=0.301，P>0.05)。见表2。

表2 2组患者术后并发症比较

3 讨论

3.1 老年急性结石性胆囊炎的临床特征 急性结石性胆囊炎是急诊科常见的急腹症，具有起病急、病情易恶化、并发症多、病死率高的特点[2]。而老年急性结石性胆囊炎又有其自身临床特点:(1)临床表现不典型。老年人生理功能减退，机体反应较为迟缓，临床表现与实际病情不符。医生接诊时常出现误差或低估病情。(2)起病急、病情易恶化。因老年人机体反应迟缓，常给人以病情较轻的假象，实则病情发展迅速，易并发胆囊积脓、坏死、穿孔，致弥漫性腹膜炎、胆源性肝脓肿、膈下脓肿，甚至出现败血症，病死率较成年人明显增高[3]。(3)合并疾病多，手术风险大。老年群体中大多数患者伴有呼吸，循环，代谢等多系统疾病，加重了病情治疗的难度和风险。

3.2 关于手术时机的选择 多年来急诊胆囊炎手术治疗的时机选择存在二种观点：(1)急性结石性胆囊炎一经确诊，应在纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，了解心肺、肝、肾功能后即可手术，主要因为约13%患者保守治疗无效，约13%在等待炎症消退时腹痛再发，同时早期手术可减少胆囊坏死、穿孔等严重并发症，缩短住院时间，减少医疗费用[4]。(2)也有主张待炎症控制6周后择期手术，理由是急诊手术的病死率约2.6%[4]。急性胆囊炎曾被列为LC术的禁忌证，原因是胆囊炎急性发作时，胆囊壁充血水肿明显，质地脆，炎性粘连致胆囊三角解剖不清，操作有一定难度，手术并发症发生率高。而本次研究发现，早期行手术治疗在手术时间，住院时间及控制病情发展方面对患者都是较为有利的，手术安全性及并发症发生率与择期手术相当，总体治疗效果满意。随着腹腔镜技术的进步和操作经验的积累，急诊LC术甚至也已逐渐成为治疗急性胆囊炎的常规术式[5]。因此，我们认为应当摒弃急性结石性胆囊炎为急诊手术禁忌证这一认识，只要患者病情需要、能够耐受手术，尤其是胆囊颈部结石并有嵌顿，胆囊周围有渗出的患者，不但应该早期手术，甚至急诊手术也是完全可行的。

3.3 注重围手术期的处理 老年患者中相当一部分合并有高血压、心脏病、慢性阻塞性肺病、糖尿病及肾功能不全等基础疾病，这些疾病增加了手术风险，严重影响了手术安全和术后的恢复。尽管本次研究没有发现两组患者在术后并发症的发生上存在统计学上的差异，但我们仍然认为尽早的手术治疗对于规避老年患者的手术风险和减少术后并发症具有积极意义。而且进一步分析发现，所有合并肺部感染的患者手术时间普遍较长，术前均合并慢性支气管炎。考虑原因可能与全麻时呼吸道分泌物黏稠排出困难、术中过度通气、手术部位影响、反射性气道关闭、肺功能残气量减少、肺泡表面活性物质失活、肺储备减少、肺通气血流比例失调等因素有关[6]。因此缩短手术时间以及围手术期对患者重要脏器功能的评估和保护是非常重要的。腹腔镜手术能较少地影响呼吸及细胞免疫功能，对机体代谢干扰小，术后急性反应轻，故有学者认为老年急性胆囊应首选LC[7]。如患者状态无法耐受手术及麻醉打击,超声引导下经皮胆囊刺引流术也是一个较好的选择[8]。必须强调，老年患者急诊手术的目的是解决危及生命的主要问题，采用何种手术方式要根据具体情况而定。手术治疗应遵循个体化原则，尽量简化手术操作，缩短手术时间，减少手术打击[9]。

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Clinicalanalysisof59agedpatientswithacutecalculouscholecystitis

FENGLiang.

(DepartmentofEmergency,WuhanNo.1Hospital,Hubei430022,China)

Objective:To explore and summarize clinical characteristics and surgical treatment experience for aged patients with acute calculous cholecystitis.Methods:Clinical data of 59 aged patients with acute calculous cholecystitis treated by operation from 2014 to 2016 in our hospital were analyzed retrospectively.Results:Operation time and hospital stay time of patients treated by operation within 48 hours were shorter than those treated after 48 hours, and the inflammation of cholecyst of the former was less serious than the latter.Conclusion:Early operation benefits aged patients with acute calculous cholecystitis, and strengthening perioperative treatment is also very important.

Cholecystitis,acute; Gallstone; Aged

R 575.61

A

1008-7044(2017)05-0515-03

2016-11-27)

湖北省武汉市第一医院 急诊科，430022

冯亮(1980-)，男，主治医师，研究生。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.05.004