孕产妇及新生儿溴敌隆中毒2例

乔 正，严 慧

（司法部司法鉴定科学技术研究所 上海市法医学重点实验室 上海市司法鉴定专业技术服务平台，上海200063）

孕产妇及新生儿溴敌隆中毒2例

乔 正，严 慧

（司法部司法鉴定科学技术研究所 上海市法医学重点实验室 上海市司法鉴定专业技术服务平台，上海200063）

法医毒理学；中毒；溴敌隆；孕妇；产妇；婴儿，新生

1 案 例

1.1 案例1

朱某，女，24岁，妊娠6个月时外地养胎2月，回家2 d后出现牙龈、鼻腔出血。妊娠8个月产检时发现凝血功能差，无既往血液系统疾病史，故未做任何处理。回家后牙龈、鼻腔仍不时出血，10 d后出血量增多，并出现血尿，立即送院，诊断为凝血功能障碍。当晚转院，输注血浆治疗，于次日行剖宫产术，产一男婴（孕36周）。新生儿出生4 d后，脐带部位伤口仍出血，静滴针眼处不凝血。产妇与新生儿再次转院进行治疗。产妇凝血功能检验结果如下：活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）69.3 s（参考值28～40 s），血浆凝血酶原时间（prothrombin time，PT）82.9 s（参考值11～14.5 s），凝血酶原时间-国际标准化比值（PT-international normalized ratio，PT-INR）10.40，血浆凝血时间（thrombin time，TT）20.9 s（参考值14～21 s），血浆纤维蛋白原（fibrinogen，Fg）3.60 g/L（参考值2～5 g/L），抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）104%（参考值70%～130%），血浆凝血因子Ⅱ34%（参考值50%～150%），血浆凝血因子Ⅶ2%（参考值60%～150%），血浆凝血因子Ⅸ2%（参考值50%～150%），血浆凝血因子Ⅹ5%（参考值50%～150%）。

随即采集产妇血液、乳汁及新生儿血液进行抗凝血类杀鼠剂检验。血液及乳汁用乙酸乙酯进行提取，且经过两次液-液提取步骤以提高提取效率。有机相经氮气吹干浓缩后用甲醇定容，运用液相色谱-串联质谱（liquid chromatography-mass spectrometry/mass spectrometry，LC-MS/MS）法分析[1]。产妇血液、乳汁及新生儿血液中均检出溴敌隆成分，质量浓度分别为310、17、266 ng/mL。该病例临床确诊为溴敌隆中毒，以维生素K1及血浆输注治疗，产妇与新生儿出血等临床症状均逐渐消失。

为了解产妇摄毒时间，于产后1周贴根剪取产妇头发进行抗凝血类杀鼠剂检验。产妇头发全长约29 cm，自发根部起，以每段1 cm为单位，共取6段进行分析。以头发平均生长速度1 cm/月计，可了解近6个月内用药史[2]。头发分段后，依次经去离子水、丙酮各清洗3次，剪碎后进行冷冻研磨。称取研磨后头发粉末20 mg，加入pH=6.8缓冲溶液1 mL，超声30 min，再经乙酸乙酯液-液提取2遍，合并有机相经氮气吹干后用甲醇定容，运用LC-MS/MS法分析[3]。产妇头发分段分析结果如下：0～1 cm段、1～2 cm段、2～3 cm段头发中均检出溴敌隆成分；3～4 cm段、4～5 cm段、5～6 cm段头发中均未检出溴敌隆成分。其中1～2 cm段头发中溴敌隆含量较高，质量分数为0.04 ng/mg；0～1 cm及2～3 cm段质量分数均低于定量下限0.025 ng/mg，高于最低检出限0.010ng/mg[3]。2个月后再次采集产妇及新生儿血液进行抗凝血类杀鼠剂检验，仍检出溴敌隆成分，质量浓度分别为8.5 ng/mL和3.7 ng/mL。产妇血液、乳汁及头发中溴敌隆的LC-MS/MS图谱见图1～3。

图1 产妇血液中溴敌隆的MRM色谱图

图2 产妇乳汁中溴敌隆的MRM色谱图

图3 产妇头发中溴敌隆的MRM色谱图

1.2 案例2

管某，女，28岁，妊娠5月余，出现血尿、血便症状，持续1周，并伴随腰痛、鼻腔内少量出血及皮肤瘀点、瘀斑。凝血功能检验结果如下：PT 35.7 s，APTT 60.1 s，PT-INR 3.14，余正常。后予输血浆、凝血因子Ⅶ治疗，血尿症状有所减轻。复查凝血功能：PT 14.2 s，APTT 42.3 s，血浆凝血因子Ⅱ47%，血浆凝血因子Ⅴ109%，血浆凝血因子Ⅶ144%，血浆凝血因子Ⅸ44%，血浆凝血因子Ⅹ48%（各参考值数值范围同案例1）。排除既往病史及其他凝血异常性疾病，结合临床表现、血液辅助检验及生活环境接触史后，诊断为获得性维生素K依赖性凝血因子缺乏症。采集血液及头发进行抗凝血类杀鼠剂检验。实验室检验方法同案例1。检验结果：血液中检出溴敌隆成分，质量浓度为30 ng/mL。本病例临床确诊为溴敌隆中毒。管某头发全长约30 cm，自发根部起，以每段1 cm为单位，共取6段进行分析，6段头发中均未检出溴敌隆成分。孕妇妊娠6月决定引产，终止妊娠。持续治疗1个月后复查，血液中仍检出溴敌隆成分，质量浓度下降至1 ng/mL；2个月后再次复查，血液中未检出溴敌隆。其血尿、血便等症状亦消失。

2 讨 论

溴敌隆为常用的第二代抗凝血类杀鼠剂，属羟基香豆素类，中毒潜伏期和体内半衰期长。原药对雄性大鼠急性经口LD50为1.75 mg/kg，雌性为1.125 mg/kg，属于高毒杀鼠剂[4]，其毒性作用机制在于竞争性抑制维生素K环氧化物还原酶而切断维生素K的循环利用，使依赖维生素K的凝血酶原谷氨酸残基无法进行羧基化，从而使肝合成的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ及Ⅹ缺少由谷氨酸残基组成的Gla区，而影响其凝血活性[5]。当溴敌隆进入人体后，影响凝血因子的合成，直接损害毛细血管壁，引起皮下、内脏广泛性出血。临床常见不同出血部位包括皮肤、黏膜、胃肠道及泌尿道，具体表现为皮肤黏膜瘀点、瘀斑、口腔黏膜及牙龈出血、尿血，部分可见阴道出血、深部肌肉出血、失血性休克或严重心肌出血而危及生命[6]。案例1中，产妇及新生儿的症状均符合溴敌隆中毒的临床表现。由于孕期母体用药几乎都能通过不同方式进入胎儿体内，如经胎膜运转至羊水，被胎儿吞饮吸收或经由胎盘转入，绝大多数的毒药物在血药浓度升高时可通过胎盘进入胎儿体内[7]。溴敌隆进入孕妇体内后，通过胎盘，转入新生儿体内，并在产后通过母体血液循环分泌于乳汁中。新生儿血液中溴敌隆浓度高于产妇乳汁，表明溴敌隆主要由胎盘循环进入其体内。新生儿于出生当日又喂食过乳汁一次（约30 mL），溴敌隆或因此再次被新生儿摄取，双重作用致其溴敌隆中毒，而使凝血功能表现异常。本案例首次采集的产妇和新生儿血液中溴敌隆质量浓度分别为310 ng/mL和266 ng/mL，与文献报道[1，8，9]人体血液中溴敌隆的中毒质量浓度范围1.2～440 ng/mL相吻合。产妇0～1 cm、1～2 cm及2～3 cm段头发均呈现溴敌隆阳性检验结果，且1～2 cm段头发中溴敌隆含量较高。由于夏季汗液、油脂分泌旺盛，且药物经过体液扩散，如汗腺、皮脂腺等分泌渗透入头发，为头发中药物结合的三大主要因素之一[10，11]，故认为0～1 cm及2～3 cm段头发溴敌隆阳性结果可能为中间1～2 cm段头发的被动扩散所致。按照头发平均生长速度1 cm/月，结合其自述案情及个体差异等因素，推断产妇摄毒时间为妊娠7个月左右。新生儿则因胎毛量太少无法进行分析。案例2中，孕妇有经常在外就餐的习惯，可能食用其未经正常渠道生产销售的不洁肉串而导致溴敌隆中毒，引起凝血功能异常。由于摄毒量较少，头发中未能检出溴敌隆成分。血液中毒物浓度的高低与病患摄毒量的大小、血液采集时间以及病患个体代谢速率相关。由于溴敌隆中毒早期临床表现无特异性且中毒史隐匿，临床症状明显时可能体内毒物已经开始代谢，导致血液中可测浓度较低；但血液中毒物浓度较高时，病患很有可能未出现明显临床症状，且出现的症状极易与其他出血性疾病混淆导致误诊误治，从而贻误病情。多数病例以血尿为首发，故极易误诊为泌尿系统疾病，如泌尿结石、泌尿生殖系统感染等[12，13]。

综上所述，当患者出现不明原因广泛性出血症状，且凝血功能异常情况时，应及时进行毒物检验，排查抗凝血类杀鼠剂中毒的可能性，以便及时进行有效治疗，并尽早隔离毒物来源。若母体中毒，新生儿可经由胎盘或母乳喂养而间接中毒。

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DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2017.04.036

1004-5619（2017）04-0452-03

2016-02-19）

（本文编辑：刘 伟）

“十三五”国家重点研发计划资助项目（2016YFC0800 704）；国家自然科学基金资助项目（81302614）；上海自然科学基金资助项目（13ZR1443000）；中央级科研院所基本科研业务费资助项目（GY2013G-7）；上海市法医学重点实验室资助项目（17DZ2273200）；上海市司法鉴定专业技术服务平台资助项目（16DZ2290900）

乔正（1988—），女，硕士，主要从事法医毒物化学研究；E-mail：qiaoz@ssfjd.cn

严慧，女，副研究员，主要从事法医毒物化学研究；E-mail：yanh@ssfjd.cn