经脐单部位腹腔镜在小儿嵌顿性腹股沟斜疝中的手术探讨

游志恒　席红卫

[摘要] 目的 探讨经脐单部位腹腔镜在小儿嵌顿性腹股沟斜疝手术治疗中的应用。方法 分析该院从2014年6月—2016年6月收治的32例小儿嵌顿性腹股沟斜疝。该组32例中男孩29例，女孩3例。右侧嵌顿性斜疝27例，左侧嵌顿性斜疝5例。经脐窝右侧缘5 mm切口，放置Trocar，内置腹腔镜，观察疝内容物，腹腔镜监视下手法复位。经脐窝左侧置Trocar，进入持针器，由患侧腹股沟区刺入2-0带线缝合针，缝合内环口处关闭腹膜。如对侧存在隐匿性腹股沟斜疝，同时缝合对侧内环口。结果 所有患儿均顺利完成腹腔镜下手术，手术时间15～38 min，术中无中转传统开放手术。术后无阴囊血肿、水肿发生。术中有1例疝内容物为小肠，手法复位后小肠浆膜撕裂，腹腔镜下间断缝合浆肌层。术后随访5個月～2年，无复发。结论 经脐单部位腹腔镜下嵌顿疝手法复位，内环口缝扎术治疗小儿腹股沟嵌顿疝是一种有效可行的治疗方法，术后疗效满意，无复发。术后腹壁无可见手术瘢痕，切口美观。

[关键词] 小儿；嵌顿性斜疝；腹腔镜

[中图分类号] R574 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）07（a）-0096-03

Study on Operation of Transumbilical Single-site Laparoscopic Surgery in Children with Strangulated Inguinal Hernia

YOU Zhi-heng， XI Hong-wei

Department of General Surgery， Children's Hospital of Shanxi Province， Taiyuan， Shanxi Province， 030013 China

[Abstract] Objective To study the application of transumbilical single-site laparoscopic surgery in children with strangulated inguinal hernia. Methods 32 cases of children with strangulated inguinal hernia admitted and treated in our hospital from June 2014 to June 2016 were selected including 29 cases of males and 3 cases of females， and 27 cases with right incarcerated oblique inguinal hernia and 5 cases with left incarcerated oblique inguinal hernia， and the Trocar was placed by the umbilicus margo dexter 5 mmincision， and the hernia content was observed and the 2-0 suture needle with line was penetrated by the inguinal region of affected sides. Results All children had successfully finished the laparoscopic surgery， and the operation time was 15～38 min， and no one was converted to the traditional open surgery in operation， and there was no occurrence of hematoma of the scrotum and edema after surgery， and there was 1 case whose hernia content was small intestine， and the patient was followed up for 5 months to 2 years， and no recurrence. Conclusion The transumbilical single-site laparoscopic surgery in children with strangulated inguinal hernia is an effective and feasible method and the curative effect is satisfactory after operation without recurrence， and there is no operative scar in abdominal wall after surgery， and the incision is beautiful.

[Key words] Children； Strangulated inguinal hernia； Laparoscope

嵌顿性腹股沟斜疝是小儿腹股沟斜疝常见的并发症，是指腹腔脏器进入疝囊后不能自行复位而停留在疝囊内，最常见疝内容物为肠管，有时可见大网膜，女孩可有附件为疝内容物。如果未及时适当处理，可发生疝内容物或睾丸缺血坏死造成严重后果。嵌顿性腹股沟斜疝手法复位失败或不宜行手法复位者，均应进行急诊手术。传统手术方法腹股沟斜切口，切开疝囊复位疝内容物，必要时切开腹内斜肌复位，然后高位结扎疝囊。随着腹腔镜技术在腹股沟斜疝治疗中的应用，并不断发展和创新，腹腔镜疝囊高位结扎术已成为小儿腹股沟斜疝的标准术式，同时腹腔镜治疗嵌顿性腹股沟斜疝也逐渐被小儿外科医生接受和采用[1]。该院2014年6月—2016年6月经脐单手单部位腹腔镜治疗嵌顿性腹股沟斜疝32例，均腹腔镜完成，无中转开放手术，现报道如下。endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该组32例，男29例，女3例。年龄6个月～4岁，平均15个月。临床表现为突发哭闹不安，腹股沟区、阴囊肿物，局部疼痛。查体见腹股沟区不可复性包块，张力较高，压痛明显。有12例患儿有呕吐，腹胀等表现，腹部X线检查有气液平肠梗阻表现。所有病例均行彩超检查，明确嵌顿性腹股斜沟诊断，男孩观察睾丸血运。术前诊断右侧嵌顿疝27例，左侧嵌顿疝5例。发病至手术时间6～72 h，平均18 h。

1.2 术前准备

患儿入院后详细询问病史及嵌顿时间，行血常规，生化系列，凝血系列，胸腹X线，心电图检查。有脱水及电解质紊乱者，纠正水电解质紊乱。体格检查一般情况较好，无腹膜炎体征。腹部X线检查无膈下游离气体，阴囊彩超检查睾丸有血运，无坏死。无先天性心脏病等严重内科疾病史，行腹腔镜探查手术。

1.3 手术方法

均采用气管插管全身麻醉，患儿取平卧位或头低脚高位。于脐窝右侧缘做5 mm切口，插入气腹针，建立CO2气腹（压力9～12 mmHg），穿置Trocar，内置0°或30°腹腔镜观察，助手持镜头，腹腔镜监视下术者左手轻柔按摩疝环，右手轻柔挤压疝囊，沿腹股沟方向均匀加压上挤使疝内容物还纳。观察嵌顿脏器损伤情况，如嵌顿脏器无损伤则继续行腹腔镜手术。术者站于患儿左侧，于脐窝左侧缘做5 mm切口放置Trocar，置入持针钳。观察双侧内环口处情况。由腹股沟区刺入2-0带线缝合针， 用持针钳钳夹后，刺入腹膜下，缝合内环口处腹膜，使之关闭。缝合时先自内环口外侧开始，环形缝合内环口处腹膜打结。打结前，将阴囊内的气体和液体挤入腹腔内。为避免线结松开打结可采用外科结打结方式。确认线结牢固后由腹股沟区刺出缝合针，剪除。检查无出血，缝合处持针钳不能进入。 将CO2气腹放尽，拔除Trocar，切口用5-0可吸收缝线皮内缝合，医用胶粘合皮肤。

2 结果

32例嵌顿性腹股沟斜疝，均腹腔镜完成手术，手术时间15～38 min，无中转开放手术。术中发现疝内容物，肠管29例，大网膜2例，卵巢1例。发现对侧隐匿性腹股沟斜疝5例，同时行内环口缝合。术中无精索血管，输精管损伤。术后阴囊无血肿、水肿等并发症。其中1例疝内容物为小肠，复位后肠管浆膜撕裂，腹腔镜下行浆膜间断缝合。除肠管浆膜损伤患儿术后5 d出院，其余患儿均1～3 d出院。术后随访3个月～1年，无复发，男孩阴囊彩超睾丸发育及血运正常。

3 讨论

嵌顿性腹股沟斜疝是小儿外科常见的急诊之一，多见于婴幼儿，多数患儿以腹股沟区肿物不能还纳就诊。对于病程在12 h内的患儿，一般不急于手术，可先试行手法复位，复位成功者，待24～48 h水肿消退后再行手术。凡手法复位失败或不宜行手法复位者，均应行急诊手术。术前对脱水患儿补液，纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调，对手术耐受和术后恢复有重要意义。既往传统手术一般采用腹股沟斜切口，切开疝囊，复位疝内容物，游离疝囊，高位结扎。如复位困难或肠管血运不佳，需切开腹外斜肌，以解除疝囊颈的压迫。该手术方式术需解剖腹股沟管，术后易出现一些并发症如阴囊水肿、血肿，严重者损伤输精管，精索血管造成继发性睾丸萎缩以及斜疝复发等并发症，同时为方便暴露及回纳肠管多需较大的手术切口[2]。因传统手术不能探查对侧内环口是否闭合，个别患儿手术后对侧出现斜疝，需再次手术。

该研究组32例嵌顿性腹股沟斜疝，均腹腔镜完成手术，手术时间同既往开放手术比较差异无统计学意义。嵌顿疝以男孩、右侧居多，疝内容物仍以肠管为主，均在麻醉后腹腔镜监视下手法复位成功。1例肠管在复位后浆膜撕裂，术中左下腹另外置入一个Trocar，用5-0可吸收线间断缝合浆膜。疝内容物种大网膜2例，其中1例大网膜与疝囊粘连，无法复位，术中用弯钳将大网膜牵至腹腔，将弯钳带电从粘连处电切切断大网膜，避免粗暴牵拉造成术后大网膜出血。该研究病例中有5例术中发现对侧内环口未闭，同时行对侧内环口缝合。如果行传统手术治疗，术后可能出现对侧腹股沟斜疝，再次行手术治疗。

随着腹腔镜技术在腹股沟斜疝中的熟练应用，由早期的3孔，逐渐发展为两孔，再更进一步发展为单孔或单部位治疗腹股沟斜疝。该院自2011年起开始经脐单手单部位腹腔镜治疗腹股沟斜疝，这样手术后无可见的手术瘢痕，达到了无瘢痕的效果[3]。随着该技术熟练应用，自2014年起采用该技术治疗嵌顿性腹股沟斜疝，取得良好得效果。经脐单部位治疗嵌顿性腹股沟斜疝具备腹腔镜治疗嵌顿疝的所有优势：①不解剖腹股沟管，不易损伤精索及输精管；②可同时探查对侧内环口，对侧内环口未闭称为隐性腹股沟斜疝又称隐性疝，是患儿在腹腔镜探查中发现腹膜鞘状突未闭，而临床上无症状及体征。腹腔镜手术可发现对侧隐性疝并同期处理，避免以后再次手术[4]；③疝内容物复位较传统切开更容易，因为切开疝囊后肠管失去疝囊制约，出现分散状态复位困难，而腹腔镜下复位同手法复位，更加容易，同时如复位困难时，可在腹腔镜下经操作孔进入无损伤钳牵拉疝内容物辅助手法复位；④直视下缝合内环口较疝囊游离后结扎更加确切，复发率更低[5]。除上述优点外，经脐单部位操作，将镜头与操作钳均移至脐窝处，这样手术后无可见的手术瘢痕，达到了无瘢痕的效果。同时传统腹腔镜器械即可完成，不需借助特殊器械。朱真闯等[6]在小儿嵌顿性腹股沟斜疝传统手术与腹腔镜手术对照研究中显示，传统手术组手术后有阴囊血肿，切口感染、疝复发、睾丸萎缩等并发症，而腹腔镜手术组术后随访无阴囊血肿、复发等并发症发生。该研究中32例患儿术后均无并发症及复发。由此可见腹腔镜在小儿嵌顿性腹股沟斜疝中具有更好的应用前景。

目前腹腔镜治疗小儿嵌顿性腹股沟斜疝可分为两大类，一类为该研究中腹腔镜下疝内容物复位后经操作钳缝合内环口，另一类为腹腔镜监视下，用硬膜外穿刺针于腹壁外操作，在内环口周围形成环形缝合，体外皮下打结。分别采取腹腔镜手术以及传统手术治疗，邱卓[7]等在腹腔镜与传统手术治疗小儿嵌顿疝的对比研究中显示，腹腔镜与传统手术比较，手术时间、住院时间、出血量情况、术后并发症等问题，采取腹腔镜手术治疗的实验组具有明显优势。沈刚等[8]在研究显示使用单孔腹腔镜联合硬膜外穿刺针疝囊高位结扎术，25例单侧疝手术时间（16.24 ± 4.67）min， 7 例双侧疝手术时间 （21.69±5.85）min，术后住院时间（3.25±0.82）d。随访（15.62±5.34）个月，无复发、切口感染，无继发性睾丸或卵巢萎縮等并发症。同该组比较手术时间、住院时间均差异无统计学意义，术后均无并发症及复发。两种腹腔镜手术较传统手术均有明显优势，但皮下打结可能引起个别患儿出现局部红肿，缝线反应及皮下异物感。endprint

对于经脐单部位腹腔镜治疗嵌顿性腹股沟斜疝的关键点有以下体会：①疝内容物为肠管，嵌顿时间较长时，形成肠梗阻，肠管扩张，操作空间有限，影响手术缝合；手术时可以调整手术床，形成头低较高位，如缝合右侧内环口，可将床向左侧倾斜。这样通过调整重心，形成较大操作空间，尽可能减小操作干扰。②同传统开放手术比较腹腔镜手术不能探查睾丸血运，因此男孩患者术前均行阴囊彩超明确睾丸血运，如睾丸血运差或不确切时仍应行传统手术，探查睾丸，如睾丸已坏死，切除睾丸。③因嵌顿后内环口水肿，对精索血管及输精管结构辨别困难，缝合至内环口内下方时仔细观察，务必确认输精管结构，避免盲目缝合结扎输精管。④手法复位需在腹腔镜监视下进行，方便观察疝内容物血运情况，如麻醉后即进行复位，再腹腔镜探查时，多数嵌顿疝肠管扩张明显，探查困难，一旦疝内容物坏死，可能出现遗漏。⑤女孩在复位后需注意滑动疝，女性患儿特殊的解剖结构，悬韧带的活动度较大，卵巢和输卵管易滑人疝囊并与其粘连，故疝囊壁的一部分往往由输卵管和卵巢的血管蒂组成，龚晟等文章显示病例中高达25%[9]，术中复位后可用牵引线牵拉悬韧带将输卵管及卵巢牵入腹腔，避免缝合内环口时损伤。⑥因单部位镜头与操作钳距离近，相互影响，在操作过程中镜头移动会推挤持针器，影响操作，此时不宜强行操作，可将持针器后退错过镜头，从新进入操作。

经脐单部位腹腔镜下嵌顿疝手法复位，内环口缝扎术治疗小儿腹股沟嵌顿疝是一种有效可行的治疗方法，术后疗效满意。但手术操作在初学者仍有困难，早期可用该方法治疗腹股沟斜疝，在熟练掌握该技术基础上，再将此技术应用于嵌顿性腹股沟斜疝，因其不需特殊腹腔镜器械，手术更加安全、实用。术后腹壁无可见手术瘢痕，切口美观。

[参考文献]

[1] 张军，葛军涛，魏延栋，等.单孔腹腔镜治疗小儿腹股沟嵌顿斜疝的探讨[J].中国微创外科杂志，2014，14（9）： 769-771.

[2] 殷易钰，张宏伟，张翔，等.腹腔镜手术治疗小儿嵌顿性腹股沟斜疝[J].徐州医学院学报，2015，35（11）： 804-806.

[3] 席红卫，张鹏，崔强强，等.单部位单手操作腹腔镜内环口缝扎术治疗小儿腹股沟疝[J].临床小儿外科杂志，2015，14（5）： 375-376.

[4] 何文飞，赵丹，张红梅，等.腹腔镜术中男性患儿对侧隐匿性鞘状突未闭初步研究[J].中华小儿外科杂志，2014，35（6）：429-431.

[5] Hansen EN，Muensterer OJ，Georgeson KE，et al.Single-incision pediatric endosurgery： lessons learned from our first 224 lapfaroendoscopic sing-site procedures in children[J].Pediatr Surg Int，2011，27（6）：643-648.

[6] 朱真闯，闫学强，杨俊，等. 经脐双孔腹腔镜手术在小儿腹股沟 嵌顿性斜疝中的应用[J].临床小儿外科杂志，2016，15（5）：473-476.

[7] 邱卓，徐雅. 腹腔镜与传统手术治疗小儿嵌顿疝的对比研究[J]. 中国卫生标准管理，2016，7（20）：77-78.

[8] 沈刚，李功俊，周立军，等.单孔腹腔镜手术治疗儿童腹股沟嵌顿疝 32例临床体会[J].中国医师进修杂志，2017 ，40（1）：43-45.

[9] 龚晟，袁晓琪，李勇，等.女性婴幼儿腹股沟嵌顿疝特点分析及诊治体会[J].中國现代医生2016，54（6）：35-37.

（收稿日期：2017-04-05）endprint