急诊PCI术后自发性腹膜后血肿一例误诊分析

邱景伟，程艳慧，浦 奎

急诊PCI术后自发性腹膜后血肿一例误诊分析

邱景伟，程艳慧，浦 奎

目的探讨经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention, PCI)后自发性腹膜后血肿(retroperitoneal hematoma, RPH)的误诊原因。方法对我院收治的1例急诊PCI术后自发性RPH的临床资料进行回顾性分析。结果本例因突发剑突下疼痛4 h入院。诊断为急性前壁心肌梗死，经桡动脉行急诊PCI，术后予抗凝、抗血小板聚集等治疗。术后第5天出现右下肢疼痛、麻木、无力，查血红蛋白103 g/L，后右下肢疼痛逐渐加重，并出现右下腹疼痛伴发热、恶心、呕吐。查体：肠鸣音活跃，麦氏点压痛伴反跳痛及肌紧张，腰大肌试验阳性；复查血红蛋白80 g/L。考虑急性阑尾炎，不排除消化道出血可能。进一步行相关影像学检查，确诊为自发性RPH，继续予抗血小板聚集及保守治疗，限制下床活动，卧床休息，控制收缩压，密切监测生命体征，后病情好转出院。随访18个月，患者能正常活动，病情未复发。结论自发性RPH是PCI术后严重并发症，临床遇及无法解释的血红蛋白进行性下降者，应及时行影像学检查，避免误诊误治。

腹膜后间隙；血肿；血管成形术，气囊，冠状动脉；误诊；阑尾炎

经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention, PCI)是急性心肌梗死的重要治疗手段，因其为经动脉途径的有创操作，可出现一系列出血并发症，包括穿刺点血肿、假性动脉瘤、腹膜后血肿(retroperitoneal hematoma, RPH)等,其中RPH是少见且严重的并发症，止血难度大，易出现出血性休克，严重者可致死亡[1-2]。RPH早期症状不典型，无特异性体征，易忽视或误诊。目前临床PCI多经桡动脉途径，与手术操作相关的出血并发症包括前臂血肿、颈部及纵隔血肿[3]，理论上无发生RPH的风险，但同时应用多种抗血小板聚集药物，与手术操作无关的出血(如消化道出血、脑出血)仍不可避免，其与抗凝强度及患者自身出血危险因素密切相关。我院近期收治经桡动脉途径行PCI术后出现自发性RPH 1例，曾反复误诊，现分析如下。

1 病例资料

女，75岁。因突发剑突下疼痛4 h入院。有干燥综合征病史20余年，长期口服泼尼松10 mg/d；高血压病史10余年，口服缬沙坦80 mg/d，血压控制可；腰椎间盘突出症及坐骨神经痛5年余。查体：体温36.7℃，脉搏88/min，呼吸19/min，血压120/72 mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及哮鸣音；心率88/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，无压痛及反跳痛。查血白细胞6.7×109/L，血红蛋白116 g/L，血小板121×109/L；肌钙蛋白I 400 ng/L，肌酸激酶58 U/L,肌酸激酶同工酶18 U/L。心电图示：窦性心律，V1～4导联ST段弓背向上抬高0.1～0.4 mV。心脏彩色多普勒超声(彩超)检查示：各心腔未见增大，左心室顺应性下降，前壁收缩减弱。初步诊断:①急性前壁心肌梗死(KillipⅠ级)；②高血压3级(极高危)；③原发性干燥综合征。

入院后经右侧桡动脉行急诊PCI，术中显示前降支近段局限性狭窄99%，植入一枚2.75 mm×24 mm RESOLUTE药物支架后远端血流缓慢，遂冠状动脉推注盐酸替罗非班10 μg/kg，后以0．15 μg/(kg·min)持续静脉泵入，血流恢复至TIMI3级。术后口服阿司匹林200 mg/d、替格瑞洛90 mg、2/d，皮下注射低分子肝素4250 U、1/12 h，静脉滴注盐酸替罗非班0.1 μg/(kg·min)。术后第4天开始下床活动；第5天夜间出现右下肢疼痛、麻木、无力，查血红蛋白103 g/L；第6天行右侧髋关节、股骨干X线检查未见异常，请骨科会诊，考虑腰椎间盘突出症所致坐骨神经痛，对症处理后效果欠佳；第7天右下肢疼痛逐渐加重，出现右下腹疼痛，伴发热、恶心、呕吐胃内容物。胃内容物隐血试验阴性。查体：体温38℃，肠鸣音活跃,麦氏点压痛，伴反跳痛及肌紧张，未触及包块，右下肢呈屈曲位，腰大肌试验阳性。查血白细胞9.52×109/L，中性粒细胞0.88,血红蛋白80 g/L,血小板233×109/L；便常规未见异常。请普外科会诊，考虑急性阑尾炎，且患者血红蛋白进行性下降，分析存在隐匿性出血，虽然呕吐物隐血阴性，便常规未见异常,但肠鸣音活跃，且接受强化抗凝、抗血小板聚集等治疗,不排除消化道出血可能。遂行胸腹部CT示：肺气肿，肺大泡，肺动脉高压，胸腔积液，右侧叶间积液并右下肺膨胀不全；右侧髂腰肌见5.7 cm×7.8 cm大小的团块状中等密度影，CT值55 Hu，考虑RPH(图1)。腹部及下肢血管彩超示：右下腹(阑尾下方)见7.6 cm×7.0 cm的肠管样回声；右下肢股动脉、腘动脉血流正常，双下肢深静脉血流通畅。考虑存在自发性RPH，因患者右下肢皮温及股动脉、足背动脉搏动正常，生命体征平稳，不考虑外科手术或介入导致的RPH，继续予抗血小板聚集及保守治疗，限制下地活动，使收缩压维持在100～120 mmHg，避免血压过高加重出血或过低影响血液灌注，密切监测生命体征及血红蛋白变化。术后第9天患者右下肢疼痛逐渐减轻，血红蛋白升至99 g/L，病情好转出院。随访18个月，患者能正常活动，病情未复发。

2 讨论

2.1临床表现及分型 文献报道经股动脉行PCI术后RPH发生率为0.15～0.7%[4-7]。自发性RPH是指与手术操作、创伤及腹主动脉瘤等病理改变无关的RPH，多见于抗凝治疗，常见原因有血管壁先天性缺陷或发育异常、高血压、动脉硬化和凝血功能障碍[8-9]。自发性RPH临床表现隐匿，病变初期出血量少，血常规无异常表现或变化轻微，易忽视；随着病情加重，出血量增多，出现腹痛、腹胀、腰痛、背痛、下肢疼痛等非特异性症状，易误诊为其他疾病；若出血量进一步增加，可出现腹部定位体征、头晕、晕厥、面色苍白、大汗、心率增快甚至血流动力学不稳定等表现。

根据病变部位，RPH分为广泛腹膜后、腹部中央区、肾区及盆腔区血肿；依据生命体征是否平稳分为稳定型和扩展型RPH[10-11]。稳定型RPH多是小血管破裂，病变较局限，予输血或补液后症状平稳；扩展型RPH多是大血管破裂，血肿迅速扩散至腹膜后间隙，予补液、输血及逆转抗凝等治疗后生命体征仍不稳定，血流动力学恶化，需介入或外科手术干预。广泛腹膜后、多数腹部中央区血肿属于扩展型RPH，大部分肾区、盆腔区血肿属于稳定型RPH。

2.2诊断 RPH确诊主要依据影像学检查。常规超声、X线检查诊断RPH不敏感，易漏诊。腹部CT对RPH敏感，能及时发现血肿，尤其是增强扫描，可依据衰减值判断有无活动性出血，为该病的首选检查方法。MRI是确诊RPH的重要手段，可判断出血时间，但费用高，若患者体内存在金属植入物(如金属含量高的支架)为检查禁忌证，限制了临床应用。数字减影血管造影能定位出血的血管，明确活动性出血，同时可行栓塞治疗，因其为有创操作，增加了再出血的风险，应用亦受到一定限制。

2.3误诊原因及防范措施 自发性RPH临床较少见，早期症状不典型，表现无特异性，医师对其认识不足，若病变部位与阑尾炎、腰椎间盘突出症等重叠，加之医师诊断思维局限，未进行仔细鉴别诊断致误诊。本例自发性RPH发生于右侧髂腰肌，同时应用阿司匹林、替格瑞洛、盐酸替罗非班及低分子肝素抗凝、抗血小板聚集，明显增加了出血风险[12]，且患者存在高龄[13]、合并原发性干燥综合征[14-15]、长期口服糖皮质激素等多种危险因素，加之PCI术后第5天方出现右下肢疼痛，血红蛋白降低，故误诊为腰椎间盘突出症及急性阑尾炎。

提示临床应加强RPH相关知识的学习，扩展诊断思维，认真查体，综合分析患者病情及医技检查结果，仔细进行鉴别诊断。若遇及PCI术后血红蛋白进行性下降，且出现下肢疼痛、无力、右下腹疼痛等表现时，要考虑到自发性RPH的可能，尤其是接受抗凝、抗血小板聚集治疗的患者，无论有无手术或创伤史,如出现上述临床表现伴血红蛋白骤降，应警惕自发性RPH的可能，及时行相关医技检查，争取早诊断、早治疗，减轻患者痛苦，降低误诊率。

[1] 江明宏,黄雄,曹雪滨.冠脉介入治疗术后并发腹膜后血肿2例[J].实用医学杂志,2011,27(23):4310.

[2] 黄雄,江明宏,郭海平,等.经股动脉穿刺致腹膜后血肿2例临床分析[J].重庆医学,2011,40(33):3432.

[3] 赵京林,许海燕,胡奉环,等.心脏导管术后肾周血肿一例[J].中国循环杂志,2009,24(2):149.

[4] Sreeram S, Lumsden A B, Miller J S,etal. Retroperitoneal hematoma following femoral arterial catheterization: a serious and often fatal complication[J].Am Surg, 1993,59(2):94-98.

[5] Popma J J, Satler L F, Pichard A D,etal. Vascular complications after balloon and new device angioplasty[J].Circulation, 1993,88(4):1569-1578.

[6] Kent K C, Moscucci M, Mansour K A,etal. Retroperitoneal hematoma after cardiac catheterization: prevalence, risk factors, and optimal management[J].J Vasc Surg, 1994,20(6):910-913.

[7] Exaire J E, Dauerman H L, Topol E J,etal. Triple antiplatelet therapy does not increase femoral access bleeding with vascular closure devices[J].Am Heart J, 2004,147(1):31-34.

[8] 张清炳,邱加良.血友病甲致腹膜后血肿误诊急性阑尾炎手术2例[J].福建医药杂志,1995,17(3):54-55.

[9] 虞洁.腹膜后血管自发性破裂误诊为阑尾炎1例[J].南通医学院学报,1999,19(1):25.

[10] 戴方豪.创伤性腹膜后血肿28例治疗分析[J].浙江医学,2001,23(6):356-357.

[11] 傅庭焕,李基业,王世斌.冠状动脉介入术后并发腹膜后血肿14例临床分析[J].中日友好医院学报,2011,25(2):95-97.

[12] 罗晓丽,邹雪,谢红英,等.冠状动脉介入术后肝素相关性极重度血小板减少症一例报告[J].中国介入心脏病学杂志,2012,20(1):48.

[13] Trimarchi S, Smith D E, Share D,etal. Retroperitoneal hematoma after percutaneous coronary intervention: prevalence, risk factors, management, outcomes, and predictors of mortality: a report from the BMC2 (Blue Cross Blue Shield of Michigan Cardiovascular Consortium) registry[J].JACC Cardiovasc Interv, 2010,3(8):845-850.

[14] 何金彩,郑荣远.原发性干燥综合征伴脑出血1例[J].中国实用内科杂志,1994,14(12):755.

[15] Giordano M J, Commins D, Silbergeld D L. Sjogren's cerebritis complicated by subarachnoid hemorrhage and bilateral superior cerebellar artery occlusion: case report[J].Surg Neurol, 1995,43(1):48-51.

R572.2

B

1002-3429(2017)09-0038-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.09.015

2017-04-28 修回时间：2017-05-31)

300142 天津，解放军254医院干部病房三科(邱景伟)，心血管内科(程艳慧、浦奎)