经皮埋头加压螺钉内固定治疗桡骨远端B1型骨折的临床效果

张 宏，雷 芳，唐 明

经皮埋头加压螺钉内固定治疗桡骨远端B1型骨折的临床效果

张 宏，雷 芳，唐 明

目的总结经皮埋头加压螺钉内固定治疗桡骨远端B1型骨折的临床效果。方法选择我院收治的桡骨远端B1型骨折20例，均采用闭合复位后经皮埋头加压螺钉内固定，观察骨折愈合程度及关节面复位情况，测量桡骨远端掌倾角、尺偏角、桡骨茎突长度及尺骨变异。术后2个月、6个月及末次随访观察患侧握力及腕关节活动度，摄X线片观察有无创伤性关节炎的发生，评价腕关节功能。结果所有患者均顺利完成手术，手术时间约1.5 h，术中出血<5 ml。1例术后1个月出现肌腱粘连，经康复训练后好转。术后患侧桡骨掌倾角4～20°，桡骨尺偏角18～30°；桡骨茎突长度差10～16 mm(较健侧差<2 mm)，关节面平整度差<1 mm，尺骨变异平均-0.6 mm。随访12～18个月，所有患者骨折均愈合，平均时间8周，无移位、腕关节创伤性关节炎发生。术后2个月腕关节活动度明显好转，术后6个月握力明显改善。腕关节功能评定为优18例，良、可各1例，优良率95.0%。结论采用经皮埋头加压螺钉内固定治疗桡骨远端B1型骨折安全、有效，临床可推广应用。

桡骨骨折；经皮埋头加压螺钉内固定；治疗效果

桡骨远端骨折是临床常见的上肢骨折，以AO/ASIF分型的B1型骨折占桡骨远端部分关节内骨折的57.94%，占成人桡骨远端骨折的4.49%[1]。与其他类型的桡骨远端关节内骨折相比，B1型骨折相对少见，临床面临关节面塌陷、骨折不稳定及复位困难等问题。随着外科治疗技术的提高，对累及关节内的桡骨远端骨折越来越强调关节面复位的重要性[2]。我科2012年1月—2013年12月收治20例桡骨远端B1型骨折，均行闭合复位后经皮埋头加压螺钉内固定治疗，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组男12例，女8例；年龄17～60岁，平均42岁；受伤至入院时间0.5～36 h；骨折原因：摔伤15例，车祸伤5例；左侧骨折8例，右侧12例；按AO/ASIF分型，B1.1型骨折8例，B1.2型6例，B1.3型6例。所有患者均为新鲜骨折，且均为闭合性损伤，术前行腕关节正侧位X线片及腕关节CT检查确诊为桡骨远端B1型骨折，骨折块累及腕关节面致关节面错位均大于2 mm，测量桡骨掌倾角平均13°(0～20°)，桡骨尺偏角平均10°(4～30°)。

1.2治疗方法

1.2.1手术方法：受伤至手术时间为2～72 h，其中1例因伤后肿胀明显，予消肿48 h后行择期手术，余患者均行急诊手术治疗。所有患者均采用臂丛神经阻滞麻醉，患肢置于侧方手术台，肩关节外展60～90°，根据骨折移位情况，牵引患肢行闭合手法复位，以初步恢复桡骨长度、掌倾角及尺偏角，其中10例关节面未复位者利用直径1.5 mm的克氏针撬拨复位，复位后屈曲尺偏腕关节并维持牵引。在C型臂X线透视下选择桡骨颈突为进针点，于桡腕关节面下2～3 mm处置入导针，以维持关节面复位，根据骨折复位情况置入另一枚导针，以防止置入螺钉后旋转移位，并对骨折断端形成加压，进而切开皮肤，分离皮下组织，置入空心钻套筒扩髓后拧入直径3.0 mm的埋头加压螺钉，尾端与桡骨皮质平齐，防止螺钉尾端对肌腱及神经造成激惹。行C型臂X线透视检查腕关节被动背伸、掌屈及尺偏、桡偏运动下骨折断端稳定程度，满意后全层缝合皮肤切口。

1.2.2术后处理：术后72 h内抬高患肢以消除水肿，鼓励早期行肘关节及肩关节主被动功能锻炼，腕关节支具固定1周后开始手指及腕关节主动屈伸运动，逐渐非负重腕关节功能被动锻炼，术后定期复查腕关节正侧位X线片至骨折愈合(图1)，根据具体情况逐步恢复腕关节负重。

1.3功能评价及统计学处理 术后复查X线片及CT观察骨折愈合程度及关节面复位情况，同时测量桡骨远端掌倾角、尺偏角、桡骨茎突长度及尺骨变异。术后2个月、6个月及末次随访观察患侧握力及腕关节活动度，如屈伸、桡偏、尺偏及旋前、旋后角度。末次随访观察有无创伤性关节炎的发生，采用Gartland-Werley标准评价腕关节功能。

图1男，53岁，桡骨远端B1型骨折X线检查

1a为术前X线检查见关节面塌陷；1b为经皮埋头加压螺钉内固定术后X线检查示关节面恢复良好

2 结果

所有患者均顺利完成手术，手术时间约1.5 h，术中出血<5 ml。1例术后1个月出现肌腱粘连，经康复训练后好转，余未见相关手术并发症。 术后复查腕关节正侧位X线片及CT检查，测量桡骨掌倾角为4～20°，桡骨尺偏角18～30°；桡骨茎突长度10～16 mm(较健侧差<2 mm)，关节面平整度差<1 mm;尺骨变异-4 mm～+3 mm，平均-0.6 mm,与未次随访比较未见统计学差异(P>0.05)，见表1。随访12～18个月，平均12.5个月，所有患者骨折均愈合，时间为6～12周，平均8周，未发生移位、腕关节创伤性关节炎。

表1 行经皮埋头加压螺钉内固定治疗桡骨远端B1型骨折20例不同时间X线测量指标比较

术后2个月腕关节活动度明显好转，随着时间延长，腕关节活动度不断改善；术后2个月握力改善不明显，术后6个月及末次随访改善明显，见表2。根据Gartland-Werley标准，腕关节功能评定为优18例，良、可各1例，优良率为95.0%。

表2 行经皮埋头加压螺钉内固定治疗桡骨远端B1型骨折20例不同时间患侧腕关节活动度及握力一览表

3 讨论

临床治疗桡骨远端骨折，特别是成人严重不稳定骨折常见固定方式有经皮克氏针内固定、外固定架固定及切开复位锁定加压钢板内固定[3-7]。闭合复位经皮克氏针内固定是治疗桡骨远端骨折最常见的手术方式，但其内固定作用较弱。有研究表明，闭合复位经皮克氏针内固定术后去除克氏针的平均时间为6周，限制了腕关节的早期功能锻炼，可激惹皮肤等软组织，增加了针道感染、克氏针断裂、骨折再移位等风险，并发症发生率高达44%[8]。因此，越来越多的报道倾向于采用切开复位锁定加压钢板内固定治疗桡骨远端骨折。多数学者认为锁定加压钢板内固定可提高固定强度，与经皮克氏针内固定比较能更早、更为舒适的进行腕关节功能锻炼，但15%～25%的患者术后腕关节功能恢复不良[9-10]。

随着外科技术的不断进步，越来越多的患者倾向于切口小、出血少的微创手术，且随着骨折固定材料的发展和影像学技术的提高，空心螺钉逐渐应用于上肢骨折和桡骨远端骨折的治疗[11]。空心螺钉治疗成人不稳定型桡骨远端关节外骨折的临床效果与掌侧锁定钢板内固定治疗效果无统计学差异[3]。胡玉明等[12]通过建立桡骨远端骨折模型，对掌侧锁定接骨板、空心加压螺钉和克氏针3种固定方式进行生物力学研究，发现掌侧锁定接骨板的强度最大，稳定性最好，而克氏针稳定性最差，空心加压螺钉则介于两者之间。因此，采用掌侧锁定接骨板进行固定的患者可尝试使用空心加压螺钉固定，因其切口小，对腕部软组织生物力学无影响，可在适当保护下进行合适的功能锻炼，从而最大限度地恢复腕关节功能。随着腕关节镜技术的发展，使桡骨远端骨折对位更加精确，同时可修复腕关节内软骨及韧带损伤[13-15]，疗效明显提高。

以AO/ASIF分型的B1型骨折，骨折线位于矢状面，自桡骨茎突通过骨折线至桡骨尺侧皮质的加压螺钉可有效固定骨折，创伤小，是治疗桡骨远端关节内骨折的一种新方法。本研究利用直径3.0 mm的埋头空心加压螺钉前后两头螺纹不等距，拧入过程对骨折断端形成良好的加压作用，增加了骨折稳定性，促进早期愈合，同时钉尾埋入骨皮质下方，减少了对肌腱及软组织激惹，可早日行腕关节康复训练[15]。本研究显示，术后2个月腕关节活动度明显改善，但握力改善不明显，考虑与术后早期骨折未完全愈合，上肢肌力无法通过腕关节纵向负荷正常传递，进而进行较大程度的主动肌力锻炼有关。本研究测量术后桡骨掌倾角、尺偏角、桡骨茎高度、尺骨变异数值与末次随访比较无明显统计学差异，证明骨折无移位，直径3.0 mm的埋头加压螺钉固定强度大。

经皮埋头加压螺钉内固定治疗桡骨远端骨折较切开复位内固定创伤相对较小，故术前需对骨折类型进行分析，对于其他类型骨折，特别是C型骨折，因存在固定不牢的风险,术中可应用直径1.5 mm的克氏针撬拨复位关节面，埋头加压螺钉多置于桡腕关节面下2～3 mm处，以期对关节面下骨折块进行支撑，维持关节面复位，且术中应在C型臂X线透视下检查腕关节被动背伸、掌屈及尺偏、桡偏运动下骨折断端稳定程度，如仍存在不稳定骨折块可在X线透视下置入1～2枚螺钉。

本研究不足之处是样本量小，无法提供此术式的准确疗效，且患者平均年龄42岁，无严重骨质疏松。对于严重骨质疏松患者，埋头加压螺钉内固定对骨折的固定强度较内固定钢板弱，可能存在骨折断端松动致手术失败的可能。有研究显示，随着患者年龄增大，埋头加压螺钉内固定临床治疗效果下降[16]。此外，本研究未与其他手术方式进行随机对照试验，可作为临床下一步的研究方向。

综上，桡骨远端关节内骨折需通过手术来恢复桡骨远端的解剖结构已成为临床医生的共识[17-19]。根据骨折类型选择合适的内固定方式可减少创伤，提高疗效，而采用经皮埋头加压螺钉内固定治疗桡骨远端B1型骨折是一种微创、安全、有效的治疗方法，临床可推广应用。

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R683.41

B

1002-3429(2017)09-0054-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.09.021

2017-04-17 修回时间：2017-05-19)

石家庄市科学技术研究与发展计划课题(131461193)

050011 石家庄，石家庄市第一医院骨一科

雷芳，E-mail：iamleifang@163.com