血清淀粉样蛋白A对川崎病诊断的临床应用价值

陈灵红 林红霞 杨德华

血清淀粉样蛋白A对川崎病诊断的临床应用价值

陈灵红1林红霞1杨德华2

川崎病；血清淀粉样蛋白A；冠状动脉损伤

川崎病（kawasaki disease，KD），又称皮肤黏膜淋巴结综合征，是一种好发于5岁以下儿童，病因不明的急性自限性全身性血管炎综合征[1]。其主要的临床表现为持续发热、眼结膜充血、口腔黏膜炎、多形性皮疹、手足硬性肿胀伴指尖脱屑、非化脓性淋巴结炎。近年来，KD的发病率逐年升高，已取代风湿热成为儿童后天性心脏病的主要原因[2]。未经治疗的KD患儿中有25%的患儿可出现冠状动脉瘤或瘤样扩张，并可能导致心肌梗死、猝死或缺血性心脏病[3]。而在发病10天内行静脉丙种球蛋白治疗可显著降低风险[4]。近年发现血清淀粉样蛋白A（serum amyloid A，SAA）作为急性时相性蛋白，在冠状动脉病变中起着重要作用[5-6]，但它在KD中作用如何，目前报道较少。本研究通过观察KD患儿血清中SAA的改变，探讨SAA在KD发病机制中的作用，为临床治疗提供理论参考依据。

1 临床资料

1.1 一般资料选取2014年12月—2016年12月本院住院KD患儿58例，KD急性期组44例，男28例，女16例，平均年龄（4.40±1.96）岁，发热持续时间（6.73±1.73）天；KD亚急性期组14例，男8例，女6例，平均年龄（3.52±1.79）岁，发热持续时间（15.93± 2.37）天。入院前均未给予静脉丙种球蛋白及阿司匹林治疗。选取同期、年龄相仿、发热3天以上住院患儿60例为对照组，其中男37例，女23例，平均年龄（4.25±2.31）岁，发热持续时间（8.88±3.71）天。三组患儿性别、年龄比较差异无统计学意义（P均＞0.05)。三组患儿体温比较差异有统计学意义（F=50.904，P＜0.01）。本研究中所有研究对象在近半年内均未使用过激素、免疫蛋白、干扰素，均无免疫性疾病和心脏病等基础疾病，且近半月内无感染性疾病病史，包括呼吸道、消化道、泌尿系统等。

1.2 KD诊断标准[7]发热5天以上，伴下列5项临床表现中至少4项者，排除其他疾病后，即可诊断KD：（1）四肢变化：急性期掌跖红斑，手足硬性水肿；恢复期指趾端膜状脱皮；（2）多形性皮疹；（3）双侧眼球结合膜充血；（4）口唇充血皲裂，口腔黏膜弥漫充血，舌乳头呈草莓舌；（5）颈部淋巴结肿大。以首发症状开始时间定为病程开始时间，入院时病程≤11天者归为KD急性期组，病程11～21天者归为KD亚急性期组[8]。冠状动脉扩张诊断标准参照美国de Zorzi等制定的冠状动脉正常值计算公式计算相应冠脉正常值均数，依据z值计算公式[z=（实际观察值一正常值均数）/标准差]计算z值，若z＞2.5则表示有冠状动脉扩张[9]。冠状动脉瘤诊断采用日本循环学会JSC 2013版诊断标准，冠状动脉内径≤4mm，为轻度扩张，冠状动脉内径为4～8mm，为中等大小冠状动脉瘤，冠状动脉内径＞8mm，则为巨大冠状动脉瘤[7]。根据患儿超声心动图检查结果，将其分为有冠状动脉损伤组和无冠状动脉损伤组。本研究获得医院医学伦理委员会批准及家属书面知情同意。

2 方法

2.1 检测方法采用奥普生物医药有限公司的SAA定量试剂盒（纳米金法）和配套Qpad金标数码定量读数仪测定血清淀粉样蛋白A（SAA，＞10mg/L为异常），该检测方法已进行方法学评估，符合临床体外诊断标准[10]。标本采集时间：KD患儿入院后，在予以静脉丙种球蛋白和阿司匹林治疗前采集空腹静脉血2mL。对照组儿童入院后第一天留取清晨空腹静脉血2mL，离心后放置于-80℃冰箱中，集中检测。

2.2 观察指标观察三组患儿血常规、血沉（ESR）、CRP（＞10mg/L为异常）、SAA（＞10mg/L为异常）和冠状动脉情况。

2.3 统计学方法应用SPSS18.0统计软件进行统计分析，对于计量资料进行正态性检验，呈正态分布者组间比较采用独立样本t检验，数据以平均值±标准差（） 表示；呈非正态分布资料采用Mann-Whitney U Test（秩和检验），数据以中位数（25th～75th）表示。对于计数资料采用卡方检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 三组患儿白细胞计数、血小板计数、ESR及冠状动脉扩张率比较三组患儿白细胞计数、血小板计数、ESR比较差异有统计学意义（P均＜0.01），见表1。KD急性期组发生冠状动脉扩张12例（27.27%），亚急性期组3例（21.43%），均为轻度扩张；对照组未见冠状动脉扩张，三组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。

表1 三组患儿白细胞计数、血小板计数及ESR比较（）

表1 三组患儿白细胞计数、血小板计数及ESR比较（）

注：ESR：红细胞沉降率

ESR（mm/h）62.48±26.38 64.93±40.73 43.03±20.81 8.884＜0.01组别KD急性期组KD亚急性期组对照组F/χ2值P值例数44 14 60白细胞计数（×109/L）13.40±4.14 12.83±5.16 9.68±4.30 10.131＜0.01血小板计数（×109/L）429.25±87.51 455.64±143.35 284.35±113.03 29.055＜0.01

3.2 三组患者CRP、SAA水平比较三组CRP水平比较差异有统计学意义（P＜0.01）。KD急性期组CRP异常率达95.46%，亚急性期组CRP异常率78.57%，对照组CRP异常率61.67%，三组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。三组SAA水平比较差异有统计学意义（P＜0.01），KD急性期组高于KD亚急性期组和对照组（P＜0.01），对照组高于KD亚急性期组（P= 0.05）。KD急性期组SAA异常率100%，KD亚急性期组无异常，对照组异常率81.67%，三组比较差异有统计学意义（P＜0.01），见表2。

3.3 KD患儿冠状动脉损伤与CRP、SAA水平58例中冠状动脉损伤15例，CRP（98.67±62.52）mg/L，SAA（247.33±183.36）mg/L；无冠状动脉损伤43例，CRP（91.65±57.04）mg/L，SAA（213.14±197.10）mg/L。两组比较差异均无统计学意义（t=0.400，P=0.691；t= 0.589，P=0.559）。

4 讨论

自1967年日本首先报道KD[11]，近年来KD发病率逐年升高[2]。目前KD的诊断主要根据临床表现进行诊断，由于缺乏明确的实验室诊断标准，Minich等[12]研究发现约15%的患儿得不到及时的诊断和治疗，导致冠状动脉损伤的发生率增加3倍以上。因此，研究KD早期特异性的标志物以帮助早期诊断和治疗具有重要的临床意义。

SAA目前被认为是一种敏感的急性时相反应蛋白，正常人，一般＜6.4mg/L，当机体发生炎症时可迅速升高[5]。研究发现，SAA在KD急性期显著升高，明显高于非KD发热患儿，而在亚急性期基本恢复正常。本研究还比较了SAA和CRP的敏感性，发现在KD急性期组，SAA异常率100%，CRP异常率95.46%，而在亚急性期，SAA基本恢复正常，CRP异常率仍有78.57%，提示在KD急性期的诊断上可能SAA的临床意义更加明显，此可能和下列几个因素有关：有研究[13]表明，KD急性期的一个特征性变化是系统性免疫活化，主要是T淋巴细胞的活化；异常活化的T淋巴细胞可释放大量的细胞因子和炎性介质[14]，而一系列的细胞因子分泌增加，可刺激肝细胞产生大量的SAA[15]。除此之外，SAA半衰期短，大约为1天，明显少于CRP，当机体炎症反应控制后，可迅速降至正常[16]。因此，在亚急性期，当机体炎症反应减轻时，SAA也显著降低。另外，有流行病学资料发现KD患儿在发病前常有呼吸道或消化道感染等前驱症状，提示可能与感染有关[17-18]。文献报道，SAA在病毒感染性疾病中可明显升高[19]，本研究发现，SAA在KD急性期明显升高，而在亚急性期降至正常，和病毒感染时变化同步，这和研究发现KD免疫系统的变化和病毒感染一致的结论相似[20]，也进一步提示川崎病可能和病毒感染存在相关性。

表2 三组患儿血浆CRP、SAA水平比较（）

表2 三组患儿血浆CRP、SAA水平比较（）

注：CRP：C反应蛋白；SAA：血清淀粉样蛋白A

SAA异常率[例（%）] 44（100）0 49（81.67）64.200＜0.01组别KD急性期组KD亚急性期组对照组F/χ2值P值例数44 14 60 CRP（mg/L）109.61±54.92 42.71±33.59 31.49±30.44 46.451＜0.01 CRP异常率[例（%）] 4（95.46）11（78.57）37（61.67）16.059＜0.01 SAA（mg/L）291.05±170.21 4.93±2.23 74.26±52.68 61.717＜0.01

除了参与炎症反应，SAA参与了几种慢性炎症性疾病的病理过程：淀粉样变性、动脉硬化、风湿性关节炎、血栓形成、A型淀粉样变性、肿瘤形成等[21]。目前KD发生冠状动脉损伤的机制尚未明确，而SAA与KD的关系也尚在讨论之中，所以本研究主要是初步探索，仅将研究对象分为冠状动脉损伤组和无冠状动脉损伤组进行分析。而Kuwabara等[22]研究认为，KD患儿冠状动脉损伤的发生与多种因素（包括性别、年龄、血小板计数、血清白蛋白、CRP等）存在相关性。因此有赖于通过对这些因素进行分层对比等方式有利于发现其相关因素。本研究发现两组KD患儿SAA无显著性差异，说明该年龄段和性别分布条件下没有体现出差异。但从方差较大中也可以发现，部分SAA高值和低值之间存在比较大的差距，说明可能有部分相关因素均匀分布于两组间使结果不显著，但由于样本量的限制，当前情况下无法对其进行进一步分析得出有价值的科学结论，我们下一步拟对年龄、性别，甚至病程等分析有助于进一步探索SAA和冠状动脉损伤之间的联系。

本研究结果显示，发现KD患儿急性期SAA水平高，而亚急性期SAA水平明显降低，提示SAA水平与KD病情发展存在密切联系，而KD的急性期长达11天，期间的SAA水平变化趋势仍不清楚，将其作为诊断指标尚有不足之处，未来研究将着重于了解其在KD急性期的变化过程，使其能在KD病程监测过程中发挥更重要的作用。

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（收稿：2017-02-04 修回：2017-03-21）

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浙江省温岭市科技计划项目（No.2012WLCA0057）

1浙江省温岭市第一人民医院儿科（陈灵红）、检验科（林红霞）（温岭317500）；2浙江大学医学院（杭州310058）

陈灵红，Tel：13736693725；E-mail：364037383@qq.com