急性胸痛2例报道

袁 音， 黄 峰， 李 峰， 林 帆， 朱鹏立

急性胸痛2例报道

袁 音， 黄 峰， 李 峰， 林 帆， 朱鹏立

胸痛； 肺栓塞； 主动脉疾病

胸痛是急诊常见的一种急危症，其中致死性胸痛可严重威胁患者生命，如急性冠状动脉综合征(acute coronary syndromes, ACS)、主动脉夹层及肺动脉栓塞等造成的胸痛。如何快速诊断，避免误诊和漏诊，并进行及时救治，从而改善患者的预后，是胸痛诊疗的难点和重点。笔者科室于2016年收治胸痛患者2例，现回顾性分析其临床资料，并探讨胸痛的诊疗体会，报道如下。

1 病例介绍

1.1 病例1 患者，女性，71岁，因胸闷、气促2 d，胸痛11 h就诊于急诊科。入院前2 d，无明显诱因出现胸闷，伴活动后气促，夜间高枕卧位。入院前11 h晨起突发心前区刀割样痛，伴呼吸困难、濒死感，无咯血、晕厥。查体：体温36.3 ℃，脉搏107 min-1，血压104/67 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)，血氧饱和度87%(吸入氧浓度21%)。神志清楚，口唇轻度紫绀，颈静脉充盈。双下肺可闻及湿啰音。心律齐，未及杂音。腹软，无压痛。双下肢无浮肿。既往有原发性高血压病史。入院前17 d曾于长途飞行后出现胸痛，查肌钙蛋白Ⅰ(cardiac troponin Ⅰ,cTnⅠ)为0.68 ng/mL，拟诊ACS收住院，冠状动脉造影示前降支中段弥漫性狭窄40%，前降支近端收缩期狭窄40%～50%、舒张期狭窄20%～30%。出院后不规律服用波立维及倍他乐克。曾有右下肢肿痛病史，行走后明显，于美国行局部理疗(具体不详)。患者入急诊抢救室后，辅助检查结果显示：cTnⅠ 0.09 ng/mL；N端前脑钠素(N-terminal pro-brain natriuretic peptide, NT-proBNP)2 147 pg/mL；血凝全套：纤维蛋白降解产物(fibrin degradation products, FDP)20.1 μg/mL，D-二聚体5.73 μg/mL，余未见异常；血气分析：吸入氧浓度21%，pH 7.42，血二氧化碳分压26.4 mmHg，血氧分压44.7 mmHg，乳酸3.9 mmol/L；心电图见图1。初步诊断：胸痛待查，ACS可能，Ⅰ型呼吸衰竭，原发性高血压病。治疗上双路给氧，扩容补液，去甲肾上腺素0.3 μg·kg-1·min-1升压，阿司匹林及氯吡格雷双联抗血小板，法安明抗凝，立普妥调脂稳定斑块。治疗后患者氧合情况未改善，因循环不稳定，逐渐增加去甲肾上腺素用量。4 h后复查cTnⅠ为0.87 ng/mL，NT-proBNP为10 386 pg/mL。进一步行肺动脉CT血管造影(CT angiography, CTA)，示多发肺动脉栓塞(右上肺动脉、右肺中叶动脉近段及右下肺动脉干内多发充盈缺损，部分仅见细线样显影；左肺上叶动脉、左下肺动脉干及左肺下叶各基底段动脉内不同程度充盈缺损影)(图2)。诊断：急性肺动脉栓塞(高危)。收住院后立即给予溶栓、抗凝以及无创呼吸机辅助通气、强心利尿、抗感染、脏器支持等治疗。请心外科会诊，行双下肢深静脉造影术，术中见双侧髂静脉血栓形成并狭窄。为防止血栓脱落上行再次造成肺栓塞，行下腔静脉滤器置入术，终生服用华法林。

1.2 病例2 患者，男性，78岁，因反复胸部闷痛3年、加重1 d就诊于急诊科。3年来反复胸部闷痛发作，多位于心前区，呈刀割样，持续数分钟至数十分钟不等。3月前，因胸部闷痛再发，于美国行右冠状动脉造影+支架置入术，术后不规律服用抗血小板及调脂等药物，胸部闷痛有所改善。入院前1天无明显诱因胸部闷痛再发，以剑突下明显，性质较前加剧，含服速效救心丸后未缓解。急诊查cTnⅠ为0.02 ng/mL，NT-proBNP为97.07 pg/mL；心电图未见明显ST-T改变(图3)。拟诊冠心病，不稳定性心绞痛，并收住院。查体：体温36.3 ℃，脉搏59 min-1，血压152/77 mmHg，血氧饱和度95%(吸入氧浓度21%)。神志清楚，颈静脉无充盈。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛。双下肢无浮肿。既往有原发性高血压病史。入院后检查：血常规及电解质正常；血凝全套：活化部分凝血活酶时间57.8 s，D-二聚体0.38 μg/mL；复查cTnⅠ 0.02 ng/mL，NT-proBNP 201.8 pg/mL，心电图未见明显改变。治疗上予以绝对卧床、吗啡止痛、硝酸甘油及地尔硫卓扩张冠状动脉、双联抗血小板、调脂等治疗。患者胸痛未明显缓解，持续烦躁伴出汗。进一步查胸主动脉及腹主动脉CTA，示腹主动脉腹腔干开口处小夹层形成，肠系膜上动脉近段夹层形成，其分支未见受累(图4)。调整治疗方案：考虑3月内置入支架，维持双联抗血小板药物的剂量；制动，控制性降压，收缩压控制于110～120 mmHg。病情稳定后转心外科行肠系膜上动脉支架置入术。

图中见窦性心动过速、电轴右偏、SⅠQⅢTⅢ及胸前导联T波改变.图1 病例1心电图Fig 1 Case 1 electrocardiogram result

箭头所指为右肺动脉主干及左肺上叶动脉多发充盈缺损.图2 病例1的肺动脉CT血管造影Fig 2 Case 1 pulmonary artery CTA result

A，B：急诊18导联心电图.图3 病例2心电图Fig 3 Case 2 electrocardiogram results

A：箭头所指为腹主动脉腹腔干开口处小夹层形成；B：箭头所指为肠系膜上动脉近段夹层形成.图4 病例2的胸、腹主动脉CT血管造影Fig 4 Case 2 thoracic and abdominal aorta CTA result

2 讨 论

急性胸痛的病因错综复杂且表现各异，其中不乏致死性疾病，若未及时识别病因并给予有效处理，可能贻误最佳救治时机而导致严重后果。现就误诊漏诊的可能原因以及诊治流程分析如下。

2.1 胸痛患者误诊漏诊的可能原因 病例1为老年女性，因胸痛、呼吸困难在17 d内2次就诊急诊科。患者具有高龄、高血压、动脉粥样硬化及下肢静脉血栓形成等肺栓塞易患因素，同时具有肺栓塞典型的临床表现，如胸痛、呼吸困难等，但无咯血，且首次检测cTnⅠ正常，心电图未见明显ST段抬高或有定位意义的Q波形成，在此条件下出现难以纠正的低氧血症及低血压状态。此时应大胆质疑ACS的诊断，不排除肺栓塞存在的可能。辅助检查方面，血气分析提示Ⅰ型呼吸衰竭，cTnⅠ阴性但BNP已升高，心电图提示典型窦性心动过速、电轴右偏、SⅠQⅢTⅢ及胸前导联T波改变，应高度怀疑急性肺栓塞可能，且非小面积栓塞可能性大。该疑诊最后经肺动脉CTA证实。患者首次就诊时以胸痛为主诉，缺乏典型的肺栓塞三联征表现，且无低血压及低氧血症，故对肺栓塞的诊断未存在警惕性。但如仔细推敲病史，患者胸痛发生于长途飞行十余小时制动后，且有下肢静脉血栓及推拿理疗史(人为移动血栓栓子)，在冠状动脉造影未见明显冠状动脉分支狭窄时，若能进一步排查胸痛的可能原因，如查心脏彩超评估右心室负荷情况，动态复查cTnⅠ和BNP，并完善肺部影像学检查，或能发现早期肺栓塞的表现而进行早期处理，避免病情加重。

病例2既往有明确的冠心病及冠状动脉支架置入史，经腹主动脉CTA检查确诊为腹主动脉小夹层，在内科保守治疗2周后采取外科干预。主动脉夹层是以胸背部突发撕裂样疼痛为典型临床表现，但主动脉为全身供血主干血管，受内膜破口发生的部位和受累动脉分支的不同，其临床症状和体征复杂多变[1]。如夹层累及锁骨下动脉时，可出现左右上肢血压不等；冠状动脉开口受累时，可导致心肌缺血或梗死；累及肠系膜上动脉时,可导致急性腹痛、恶心、呕吐等。该患者胸痛位于剑突下，疼痛不易缓解，心电图未提示明显心肌坏死征象。该患者未出现典型的胸背部撕裂样疼痛或腹痛等症状，应该与夹层虽累及肠系膜上动脉,但范围较小、形成过程系慢性撕裂有关。同时，急诊首诊及收治病房的医师对胸背部及腹部血管杂音、四肢脉搏强弱及血压情况等未进行认真检查并书写记录，存在遗漏典型体征及延误诊断的可能。

2.2 在急性胸痛鉴别诊断时应重视辅助检查的作用 急性肺动脉栓塞时，心脏彩超能发现肺动脉压力升高、三尖瓣反流、室间隔异常运动、卵圆孔重新开放，甚至可见肺动脉或右心的栓子[2]。对于主动脉夹层，心脏超声可发现血管内膜破口，显示夹层真假腔及血流，并能及时发现主动脉弓分支供血情况以及有无冠状动脉受累、心包积液、主动脉瓣关闭不全及室壁运动异常等[3]。因其操作简单，可行床边检查，美国心脏学会和心脏协会(AHA/ACC)已将急性胸痛患者的早期心脏超声评价列为一级推荐，肯定了其在诊断和危险分层方面的重要性[4]。

对于疑似肺栓塞的患者，血浆D-二聚体结合临床评估是重要的初筛检查，可排除大约30%的患者，建议对门诊及急诊收治的中低度怀疑肺栓塞的患者执行。然而，对于高度怀疑肺栓塞者，即使使用高灵敏度的检测方法得到D-二聚体为正常值时，也不能完全排除肺栓塞的可能[5]。新近有关急性主动脉夹层的Meta分析指出，D-二聚体临界值取500 ng/mL时，灵敏度、特异度分别为95%(78.1%～98.8%)，69.1%(43.7%～86.5%)[6]。可见在主动脉夹层的诊断方面，D-二聚体具有很高的灵敏度和一般的特异度。结合病例2，可见D-二聚体水平正常的高危患者并不能完全排除主动脉夹层，但对于非高危、主动脉夹层发生可能性低的患者，D-二聚体可作为血清学的排除标志物。

2.3 急性胸痛的高危识别与诊治流程 在我国急诊就诊的胸痛患者中，ACS高居致命性胸痛病因的首位[7]。因急性肺栓塞与主动脉夹层发生率低，临床上极易漏诊或误诊。其余高危胸痛还包括：心肌梗死机械性并发症(室间隔穿孔、乳头肌断裂甚至心脏破裂)、心脏压塞、张力性气胸等。它们的共同特点是病情进展迅速，极易出现不良预后甚至发生猝死。因此，早期识别致命性胸痛，对挽救高危患者的生命至关重要。“胸痛规范化评估与诊断中国专家共识”建议：接诊急性胸痛患者后，首先应进行生命体征监测，筛选危及生命的急重症；其次进行心电图、血液化验等快速简便的检查，二次筛选急重症；对高度怀疑急性肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸者可进行主动脉或肺动脉CTA检查以明确诊断；对于仅有胸闷、胸痛等临床症状，但无心电图或心肌标志物异常的疑似ACS患者，则建议急诊留院观察，每6 h复查心电图和心肌蛋白[8]。对于发病突然，诊断困难或不明确的胸痛患者，2016年AHA/ACC/美国放射学会等联合发布的“急诊科胸痛心血管影像学检查适用标准”中提及的三重排除法，即对急诊胸痛的患者行一次CTA来诊断或排除冠状动脉或主动脉病变及肺栓塞[2,9]，其目的也在于迅速识别高危胸痛，及时采取措施。

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(编辑：何佳凤)

2017-03-22

福建省立医院 老年科，福建省临床老年病研究所，福建医科大学 省立临床医学院，福州 350001

袁 音，女，主治医师，医学硕士

朱鹏立. Email:zpl7755@gmail.com

R311.121； R323.3； R441.1； R619

: B

: 1672-4194(2017)04-0259-03