术中胸内喉返神经旁淋巴结冰冻在指导胸段食管鳞癌三野淋巴结清扫的意义

沈国义， 张文山， 张 奕， 黄 镇， 杨毓灵

术中胸内喉返神经旁淋巴结冰冻在指导胸段食管鳞癌三野淋巴结清扫的意义

沈国义， 张文山， 张 奕， 黄 镇， 杨毓灵

目的探讨胸段食管癌喉返神经旁淋巴结(RLN LN)与颈淋巴结的关系及其在选择性三野淋巴结清扫中的预测作用。方法选取100例食管胸段鳞癌为观察组，术中取胸内RLN LN送冰冻病理检查，若阳性，行颈、胸、腹三野淋巴结清扫；若阴性，则行胸、腹二野淋巴结清扫。收集患者的资料，分析RLN LN与颈部淋巴结之间的关系，并以100例行三野淋巴结清扫的食管癌患者为对照组。比较2组的手术并发症、颈部淋巴结复发率及近期生存率，以评估术中RLN LN冰冻的价值。结果当RLN LN转移时，颈部淋巴结转移率较高。多因素分析显示，RLN LN阳性是颈部淋巴结转移的独立预测因素，而且并不是所有的RLN LN都会导致同侧的锁骨上淋巴结转移。与对照组比较，观察组的手术并发症发生率较低，而颈部淋巴结复发及近期生存率2组间无明显差异。结论RLN LN对颈部淋巴结转移有预测价值，特别是中下段食管癌患者。即使单侧的RLN LN转移，也应行双侧颈部淋巴结清扫。以RLN LN冰冻作为预测的选择性三野淋巴结清扫可降低手术并发症，近期疗效与三野淋巴结清扫相似，可使某些亚组患者获益。

食管肿瘤； 胸部； 喉返神经； 淋巴结； 淋巴转移

食管癌的死亡率为17.19/100 000，位居全部肿瘤死因的第4位[1]。喉返神经旁淋巴结(recurrent laryngeal nerve lymph node, RLN LN)是食管癌转移率最高的淋巴结之一，可作为颈部淋巴结(cervical lymph node,CLN)转移的前哨淋巴结[2]。CLN毗邻食管颈段食管旁淋巴结，因此被定义为区域淋巴结[3]。手术是治疗食管癌的主要方式之一，大量研究表明，三野清扫后病理分期准确性提高，术后局部复发率显著少于二野，5年生存率高于二野，但手术创伤较二野手术大，且吻合口瘘、喉返神经损伤以及相关因素引起的肺部感染等并发症较多，存在诸多争议[4-6]。现笔者通过一项单中心回顾性研究来了解RLN LN与CLN状态的相关性，以期达到有选择性地行三野淋巴结清扫的目的，报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2014年1月-2015年2月收治的100例食管胸段鳞癌患者为观察组，并以2012年1月-2014年1月行三野淋巴结清扫的100例食管癌患者为对照组。2组患者的一般资料见表1。纳入标准：术前均经电子胃镜确诊为胸段食管鳞癌；术前行颈部、胸部、腹部CT检查明确术前cTNM分期在Ⅲ期之前；术前均未行抗肿瘤治疗；患者均行McKeown术式，双侧RLN LN清扫，三野或二野淋巴结清扫，手术R0切除，术后门诊随访。排除标准：术前检查合并严重的心、肝、肺、肾等手术禁忌证及肿瘤远处转移者。本研究通过医院伦理委员会批准，患者及其家属均签署知情同意书。

表12组食管癌患者的一般资料比较

Tab1Clinical characteristics of the patients between the two groups

变 量对照组观察组性别 男6761 女3339年龄/岁57．4±7．556．6±6．2肿瘤部位 胸上段1513 胸中段5645 胸下段2942cTNM分期 Ⅰ期2933 Ⅱ期4639 Ⅲ期2528

n=100. 表中数据除年龄外，余为n.

1.2 方法

1.2.1 手术方法 手术均由同一高年资的胸心外科主任医师进行，行胸、腹腔镜或开放右胸、上腹、颈部三切口手术，并根据情况行二野或三野淋巴结清扫，三野淋巴结根治术中清扫范围包括颈、胸、腹3处。

1.2.1.1 胸部手术 双腔气管插管保障术中右肺萎陷及单肺通气，取左侧90°卧位，术者位于背侧，手术切口常规4孔。先探查清扫右侧RLN LN，在气管右前方找到右侧迷走神经干，延此神经干向上，在右锁骨下动脉找到右侧喉返神经起始部，牵开右锁骨下动脉，沿右侧喉返神经向上清扫RLN LN至锁骨上水平。游离胸部食管并完成纵膈淋巴结系统性清扫。清扫左侧RLN LN时，先打开气管食管沟的筋膜，然后助手通过卵圆钳夹纱布团及吸引器将左主支气管和气管下端牵向前方，使上段左侧食管系膜悬吊绷紧，沿着左主支气管上缘、紧贴气管左缘向上切开系膜，采用钝性和锐性相结合的方法游离，显露左侧气管支气管淋巴结。辨认并注意保护左侧喉返神经起始部，将此游离区域的淋巴脂肪组织一并扫向食管端。继而向上解剖上段食管系膜和气管左侧壁的结缔组织(保留少许气管与食管系膜作为牵引)，借助食管与气管之间的筋膜组织的悬吊牵引，左喉返神经及其邻近的淋巴结被牵向后方，同时助手借助卵圆钳夹的纱布团将右主支气管向前牵拉，保持一定张力，显露气管食管间沟的神经，将2L淋巴结清扫到食管一侧，高度可达甲状腺下极接近甲状腺下动脉位置。冲洗胸腔，膨肺无漏气，于观测孔置胸腔闭式引流管后逐层关胸。

1.2.1.2 腹部手术 等待术中冰冻病理结果的同时行腹腔镜手术游离胃，清扫腹部淋巴结，制作管状胃。

1.2.1.3 颈部手术 根据术前及术中冰冻病理结果，若为阴性，行左侧胸锁乳突肌前缘长约6 cm的切口，行管胃食管吻合；若为阳性，颈部“U”形切口，游离颈部食管，清扫双侧颈部食管旁及锁骨上淋巴结，将胃提至颈部行胃代食管颈部吻合，缝合颈腹部切口。开放术后同腔镜手术范围相同，只是手术入路不同。术中胸部手术时，双侧RLN LN送快速石蜡切片病理检查，同时行腹部手术，根据术中冰冻病理结果决定是否行三野或二野淋巴结清扫，术后切除的原发病灶和淋巴结均送病理科行H-E染色，并出具病理报告。

1.2.2 淋巴结分组 采用日本食管肿瘤研究组制定的标准[7]。三野根治术中清扫的淋巴结范围如下：(1)CLN，包括颈部食管旁及锁骨上淋巴结(第101和104组)；(2)胸部淋巴结，包括上段食管旁、胸段气管旁、隆突下、中段食管旁、肺门、胸部下食管旁、膈上及后纵隔淋巴结(第105～112组)，RLN LN(第106组)包含在胸段气管旁淋巴结内。(3)腹部淋巴结，包括贲门右、贲门左、小弯、胃左动脉、肝总动脉前上部、腹腔动脉周围及脾门淋巴结(第1～3及7～9组)。

1.2.3 术后随访 术后第1年每3月于门诊随访1次，以后每半年随访1次。主要为常规体格检查、胸部及腹部CT、电子胃镜及颈部彩超等检查，并统计生存率。

2 结 果

2.1 CLN转移率 对照组100例中，RLN LN转移30例，其中CLN转移20例，阳性预测值为66.67%；RLN LN未转移70例，其中CLN转移6例，阴性预测值为91.43%。胸上段食管癌的CLN转移率在RLN LN阳性与RLN LN阴性组间差别无统计学意义，而在中、下段食管癌中差别有统计学意义(P<0.05，表2)。

表2对照组不同部位的肿瘤颈部淋巴结与喉返神经淋巴结关系

Tab2The relationship between metastasis to RLN LN and metastasis to CLN

肿瘤位置nRLNLN阳性nnCLN阳性(%)RLNLN阴性nnCLN阳性(%)胸上段1575(71．42)82(25．00)胸中段561610(62．50)☆403(7．50)胸下段2975(71．42)☆221(4．50)中下段852315(65．21)☆624(6．45)总数1003020(66．67)☆706(8．57)

RLN LN：喉返神经淋巴结； CLN：颈部淋巴结. 与RLN LN阴性组比较，☆：P<0.05.

2.2 单因素与多因素分析结果 单因素分析显示，T分期、肿瘤部位、淋巴结阳性数及RLN LN阳性与CLN阳性相关(表3)。进一步行多因素分析显示，RLN LN阳性是CLN转移的独立预测因素(表4)。RLN LN转移时，CLN若有转移可能发生在同侧、对侧或双侧(表5)。

表3单因素分析各变量与颈部淋巴结转移的关系

Tab3Univariate analysis of factors for cervical LN metastasis

变 量CLN阳性CLN阴性性别 男1651 女1023年龄(平均57．4岁) >平均年龄1241 <平均年龄1433肿瘤部位☆ 胸上段78 胸中段1343 胸下段623T分期☆ T1227 T21432 T31015淋巴结阳性数☆ >41114 <41556RLNLN☆ 阳性2010 阴性664

表中数据为n. 单因素分析显示，肿瘤部位、T分期、淋巴结阳性数及RLN LN阳性与CLN阳性相关，☆：P<0.05.

表4多因素分析喉返神经旁淋巴结阳性的独立预测因素

Tab4Multivariate analysis of factors for cervical LN metastasis

独立变量OR95%CIP值T分期1．5420．422～5．6780．501淋巴结阳性数1．2240．982～1．5200．104肿瘤部位1．1020．928～1．1250．813RNLLN阳性3．0121．126～7．6450．024

多因素分析显示，RLN LN阳性是CLN阳性的独立预测因素，P<0.05.

表5 RLN LN阳性与CLN阳性的对应关系

表中数据为n.

2.3 淋巴结复发率、手术并发症及近期生存率比较 观察组中，28例RLN LN阳性的患者加行CLN清扫，而72例淋巴结无转移的患者未行CLN清扫，CLN的复发率与对照组比较为3%vs4%，2组间差别无统计学意义。而在手术并发症方面，观察组明显低于对照组；在2年生存率方面，观察组与对照组比较为82%vs78%，差别无统计学意义(表6)。

表62组患者在术后并发症、淋巴结复发率及近期生存率比较

Tab6The postoperative complications, survival and recurrence rates of CLN of two groups

变 量对照组观察组RNLLN阳性3028CLN阳性26222年颈部淋巴结复发率/%43并发症 声音嘶哑102☆ 肺部感染167☆ 吻合口瘘1262年生存率/%7882

表中数据除2年颈部淋巴结复发率及2年生存率外，余为n. 与对照组比较，☆：P<0.05.

3 讨 论

RLN LN是食管癌转移率最高的淋巴结之一，有效的淋巴结清扫可以提高食管癌分期的准确性及预后[8-9]。目前主流的食管癌淋巴结清扫包括完全性二野、三野及选择性二野、三野淋巴结清扫等方式，尚无统一的标准，清扫方式孰优孰劣也尚无定论。国内外学者为了寻找施行三野手术的指征以及适合三野手术的人群，进行了一些选择性三野淋巴结清扫的研究，以求对CLN转移高危患者进行针对性清扫，减少这部分患者的局部复发率，同时避免因无谓扩大手术所引起的创伤。如日本学者提出只对胸上段肿瘤进行三野淋巴结清扫，而中下段行二野清扫[10]；国内也有学者建议结合彩超及CT等影像学选择性淋巴结清扫[11]。以上都是为保证手术根治性的同时降低手术风险、使治疗更为合理而出现的新趋势，但都存在一些缺陷：(1)只对胸上段食管癌行颈部清扫，但食管癌淋巴结可能跳跃性转移，中下段癌CLN转移率为20%。(2)术前CT、超声等亦存在一定的假阴性及假阳性，与影像科的诊断水平有关。(3)大部分是回顾性研究，存在一定的选择偏倚。因此，术前或术中若能准确筛选出无淋巴结转移的病例，可使他们接受个体化治疗方案，缩小切除范围，缩短手术时间，减轻手术创伤，提高患者生活质量。

有学者提出，食管癌RLN LN是前哨淋巴结的概念[12-14]，认为其预测率较高。因此通过结合术中RLN LN冰冻的方法，选择性行三野淋巴结清扫，使淋巴结清扫更精准，减少不必要的清扫带来的手术并发症。本研究对照组中，30例RLN LN转移的患者中，CLN转移20例，阳性预测值为66.67%，有较高的预测率；而RLN LN未转移的70例中仅6例转移，阴性预测值为91.43%。多因素分析显示，RLN LN阳性是独立预测因子,在食管癌患者中，特别对于中下段癌，其可作为前哨淋巴结预测是否存在CLN转移，而对于上段食管癌患者，转移率高达46.67%，即使RLN LN未转移的患者中，也有25%的转移率，可能是上段食管癌距离颈部较近，容易通过颈胸交界的淋巴管，在未出现RLN LN转移的情况下，早期出现CLN转移。因此建议上段食管癌不管RLN LN是否转移，常规行三野淋巴结清扫。而分析食管癌CLN转移患者的相关数据表明，RLN LN转移并不总是导致同侧的CLN转移，亦可导致对侧或双侧的CLN转移。这可能与颈胸交界部的淋巴管，特别是胸导管的淋巴引流有关[12]。建议即使只有单侧的RLN LN转移，也应行双侧锁骨CLN清扫术。而在手术并发症方面，由于减少了行三野淋巴结清扫的几率，声音嘶哑以及与清扫术相关的肺部感染、吻合口瘘等一系列并发症相对降低。2年生存率差别则无统计学意义，提示选择性三野与三野淋巴结清扫术对比，减少了手术并发症，近期效果不劣于三野淋巴结清扫术。

总之，食管癌特别是中下段癌，RLN LN对CLN转移有预测价值，不论哪一侧的RLN LN转移，均需要行双侧CLN清扫。在RLN LN转移的情况下，行CLN清扫可以减少肿瘤淋巴结在颈部的复发，但是否提高长期生存率需要进一步随访。食管癌患者有不同的特点，如年龄、分期、术前辅助治疗等其他条件，这只是协助判断的一个条件，而不是行三野淋巴结清扫的唯一标准，需要更大样本的多中心的前瞻性研究以及更长时间的随访来评估术中RLN LN冰冻的价值。

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(编辑：何佳凤)

Intraoperative Pathological Investigation of Recurrent Nerve Nodalmetastasis can Guide the Decision whether to Perform Three-Field Dissection in Thoracic Esophageal Cancer

SHEN Guoyi, ZHANG Wenshan, ZHANG Yi, HUANG Zhen, YANG Yuling

Departmentof Cardiothoracic Surgery, Zhangzhou Affiliated Hospital of Fujian Medical University,Zhangzhou363000, China

Objective To evaluate the usefulness of intraoperative pathological investigation of recurrent laryngeal nerve lymph nodes(RLN LN) metastasis in the decision-making of three-field lymphadenectomy (3FL) for thoracic esophageal cancers. Methods 100 patients with thoracic esophageal cancer were enrolled in a prospective study, in which 3FL was performed when RLN LN metastasis was revealed by intraoperative histological examination. For cases with negative RLN LN,two-field lymphadenectomy (2FL) was performed. The relationship between the RLN LN and cervical lymph nodes(CLN)was analyzed by collecting patient data. We also retrospectively analyzed medical records of 100 patients with esophageal cancer who underwent 3FL in our department as control group, focusing on LN status. We compared the survival and recurrence rates of CLN between the test group and control group. Results The CLN metastasis rate was higher whenthe RLN LN was metastasized. Multivariate analysis showed that RLN LN positive was an independent predictor of CLN metastasis, and the RLN LN did not result in ipsilateral CLN metastasis. The short-termpostoperative survival in thetest group was equivalent to that of the control group of 100 3FL patients when 3FL was the firstchoice for thoracic esophageal cancers, with fewer surgical complications. There was no significant difference in CLN recurrence. Conclusions Intraoperative histological diagnosis of RLN LN metastasis may help avoid unnecessary CLN resection.

Bilateral CLN dissection should be recommended even if RLN LN metastasis is only unilateral. Selective 3FL can reduce the surgical complications and provideshort-termsurvival benefit like 3FL in certain patient subgroups.

esophageal neoplasms; thorax; recurrent laryngeal nerve; lymph nodes; lymphatic metastasis

2017-03-27

福建省卫生和计划生育委员会青年课题(2015-2-26)

福建医科大学 附属漳州市医院心胸外科，漳州 363000

沈国义，男，主治医师

张 奕. Email: 175722185@qq.com

R322.25； R322.85； R735.1

: A

: 1672-4194(2017)04-0240-05