氟比洛芬酯注射液在小儿包皮环切术后镇痛中的应用

李 浩， 梁富球， 陈 鹭， 曾 凯

氟比洛芬酯注射液在小儿包皮环切术后镇痛中的应用

李 浩， 梁富球， 陈 鹭， 曾 凯

氟比洛芬； 注射剂； 儿童； 包皮； 包皮环切术, 男性

由于对大多数镇痛药具有呼吸抑制作用的顾虑，并且错误地低估小儿对疼痛的感受程度，导致小儿术后镇痛不被医务工作者重视。事实上，相较于成人，由于小儿神经环路发育尚未完善并且会发生更强的免疫反应，因此对疼痛可能更加敏感[1-2]。非甾体类消炎镇痛药无明显的阿片类镇痛药特有的副反应，已被普遍用于术后镇痛[3-5]。本研究拟探讨氟比洛芬酯注射液用于小儿包皮环切术后镇痛的合适剂量，评估其用于小儿此类手术的安全性和有效性，从而更好地优化小儿术后镇痛。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2015年10月-2016年10月在笔者单位拟行包皮环切术的患儿60名，年龄(6.5±1.9)岁(4～11岁)，ASAⅠ级。排除标准：既往有麻醉手术史，有消化道疾病、肝、肾及血液系统功能障碍，有长期或近期非甾体类药物使用史，有非甾体类药物过敏史，有哮喘病史，不能配合视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)者。本研究通过医院伦理委员会批准，均与入选患儿家属签署知情同意书，术前对患儿进行VAS评分宣教。

1.2 仪器与药品 麻醉机和监护仪(S/5 ADU Carestation，德国欧美达公司)；丙泊酚(批号：15314033，德国贝朗医疗有限公司)；昂丹司琼(批号：160101A02，宁波市天衡制药有限公司)；长托宁(批号：151102，成都力思特制药股份)；七氟醚(批号：S195L512，美国百特医疗有限公司)；氟比洛芬酯(批号：2E106M，北京泰德制药股份有限公司)。

1.3 方法

1.3.1 麻醉方法及分组 患儿入手术室后常规监测心电图、脉搏血氧饱和度、心率(heart rate，HR)、无创血压等项目，留置外周静脉导管。静脉注射丙泊酚2.5 mg/kg后置入喉罩，静脉注射昂丹司琼0.1 mg/kg、长托宁10 μg/kg。术中保留患者自主呼吸，复合吸入七氟醚、50%O2与50%N2O维持麻醉。术中调整七氟醚浓度于1%～3%，维持生命征在基础值±10%范围内波动。根据分组的不同，60名患儿于手术切皮前约15 min缓慢静脉注射以下药物：A组予以氟比洛芬酯1 mg/kg；B组予以氟比洛芬酯1.5 mg/kg；C组予以0 mg/kg(空白对照)。手术结束后安全拔除喉罩送麻醉恢复室继续观察。

1.3.2 观察指标 记录患儿体质量、年龄、手术时长；跟踪随访T1(术后2 h)、T2(术后4 h)、T3(术后6 h)、T4(术后12 h)、T5(术后24 h)各时间点患儿的VAS评分、HR、呼吸频率(respiratory rate，RR)等观测指标；记录患儿术后不良反应如消化道不适(腹痛、腹泻)、手术切口异常出血等情况。

1.4 结果

1.4.1 一般资料 A,B和C组患儿的年龄分别为(6.6±1.6)，(6.0±1.9)，(6.9±2.0)岁；体质量分别为(25±7)，(25±7)，(25±8)kg；手术时长分别为(37±5)，(36±4)，(35±7)min，差别均无统计学意义(P>0.05)。

1.4.2 术后VAS评分 随着药物剂量增加，不同组之间VAS评分呈现递减，差别有统计学意义(P<0.05)；A组和B组术后VAS评分在T5时间点较前升高，C组较前降低，差别有统计学意义(P<0.05，表1)。

1.4.3 术后HR和RR比较 术后不同时间点的患儿的HR，RR以及不同药物剂量之间患儿的HR，RR比较，差别均无统计学意义(P>0.05,表2)。

表1 3组患儿术后不同时间点VAS评分

n=20. A组：氟比洛芬酯1 mg/ kg；B组：氟比洛芬酯1.5 mg/ kg；C组：氟比洛芬酯0 mg/ kg. 与C组比较，☆:P<0.05；与A组比较，△:P<0.05；与B组比较，◇:P<0.05；与T4比较，□:P<0.05.

表2 3组患儿术后不同时间点的心率和呼吸频率比较

n=20. A组：氟比洛芬酯1 mg/ kg；B组：氟比洛芬酯1.5 mg/ kg； C组：氟比洛芬酯0 mg/ kg.

1.4.4 不良反应情况 所有患儿术后观察期间未出现腹痛、腹泻、切口异常出血等不良反应。

2 讨 论

手术引起的组织损伤会敏化伤害性感受器[6]，其中前列腺素是外周敏化的主要物质。氟比洛芬酯注射液是一种非甾体类抗炎镇痛药，通过抑制环氧合酶而减少前列腺素的合成，从而发挥镇痛效应。Romsing等报道，术前应用氟比洛芬酯可以减少外周和中枢的敏感性从而减少痛觉冲动[7]。因此，本研究中选择手术切皮前15 min为给药时机。国内有不同学者对氟比洛芬酯注射液在中小型小儿外科手术中的应用进行了观察，镇痛效果良好[8-10]。Mikawa等报道了90例2～11岁斜视矫正术儿童麻醉诱导后，静脉滴注1 mg/kg氟比洛芬酯以缓解术后疼痛，可显著减少术后镇痛药用量[4]。近年来不少研究表明，术后痛觉刺激引起的内分泌反应，小儿强过成人3～5倍，赖以感知疼痛的感觉末梢、痛觉中枢以及其传导系统，早从胎儿时期开始，就已形成且具备功能[11-13]，因此，小儿术后镇痛这项任务理应得到足够的重视。

本研究选取了术后24 h内的5个时间点进行动态观察。各组之间的VAS评分存在显著性差异，即在氟比洛芬酯剂量增加到1.5 mg/kg的过程中，VAS评分呈现逐渐下降趋势(P<0.05)，这与张瑞芹的研究类似[14]。各组T1～T4的VAS评分没有明显变化，然而对于A组和B组，在T5观测点的VAS评分均较前出现升高(P<0.05)，可能是由于随着时间推移，氟比洛芬酯代谢之后药效退去，造成痛觉恢复，提示医务工作者在此类临床镇痛工作中，在术毕12 h后应当注意继续跟踪患者的痛觉感受，并且根据具体情况适当补充镇痛药物。与A组和B组不同，C组T5时间点的VAS较前呈现下降(P<0.05)，这是由于术后24 h的疼痛强度明显下降导致。另外，从本结果可以看出，随着用药剂量的增加，B组(1.5 mg/kg)VAS评分的均数在术后12 h内都在低值“1”左右，为各组最低，说明此剂量用于小儿包皮环切术后镇痛的作用较为持久且确切。因此，笔者认为，1.5 mg/kg氟比洛芬酯注射液已可使患儿收到良好的镇痛效果，在很大程度上满足了小儿包皮环切术后镇痛的需求。王如美等观察氟比洛芬酯注射液1.0 mg/kg静脉注射用于小儿包皮环切术，效果良好且未见明显不良反应[15]。但其未对不同剂量的镇痛效果进行对比。本研究发现，1.5 mg/kg的剂量产生的镇痛效果优于1.0 mg/kg。理论上可以通过患者的HR和RR的波动来辅助评估痛觉的变化[16]。本研究中HR及RR等数据经统计学分析之后并无显著差异，原因可能在于痛觉差距不足以造成患儿的上述生命征变化。氟比洛芬酯是通过静脉途径而不是其他非甾体类消炎镇痛药常见的口服途径，由于药物不经过胃黏膜吸收，因此明显减少了此类药物导致的胃肠道副作用。动物实验表明，氟比洛芬酯注射液对胃黏膜的伤害比口服剂型轻微，安全系数是口服制剂的3～20倍[17]。本研究中，患儿均静脉注射昂丹司琼预防术后恶心呕吐，结果显示，未见氟比洛芬酯导致的明显的胃肠道不良反应和术后异常出血，因此，可以认为氟比洛芬酯注射液用于小儿包皮环切术后镇痛较为安全。小儿包皮环切术还可以采用骶麻、直肠栓剂等方法进行术后镇痛，本研究尚未进行此方面对比，这是不足之处，有待今后进一步探讨。

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(编辑:张慧茹)

2017-03-08

福建省教育厅一般项目(JA15197)

福建医科大学 附属第一医院麻醉科，福州 350005

李 浩，男，主治医师，医学硕士

曾 凯. Email:zengkai6822@163.com

R726.14； R726.998； R971.1； R971.2

: B

: 1672-4194(2017)04-0256-03