颅内静脉窦血栓回顾性临床研究

何桂香

（江苏省盐城市第三人民医院盐城214000）

颅内静脉窦血栓回顾性临床研究

何桂香

（江苏省盐城市第三人民医院盐城214000）

目的：探讨颅内静脉窦血栓（CVST）形成的危险因素、临床表现、影像学检查、诊治及影响预后的因素等。方法：回顾性分析2010年8月～2016年4月经确诊的30例CVST患者的危险因素、临床表现、脑脊液、头颅CT、MRI、MRV及预后评估等。结果：CVST发病因素较多，部分患者合并多个危险因素；头痛、视物模糊、意识障碍、精神障碍、癫痫等为常见临床表现；头颅MRI+MRV是目前CVST检查最常用的诊断手段，DSA检查为金标准；肝素抗凝安全有效。结论：CVST临床症状多变且无特异性，头痛为主要临床表现，头颅MRV可提高诊断阳性率，DSA检查为金标准；高颅压、局灶性神经功能障碍、脑出血是本病预后不良的独立危险因素。

颅内静脉窦血栓；危险因素；头痛；抗凝

颅内静脉窦血栓形成（CVST）是一种静脉系统的脑卒中，发病率较低，占全部卒中患者的0.5%～1%，好发于年轻女性，男女比例约为1∶3[1]；临床表现复杂、多样，易误漏诊，易导致高致残率和死亡率[2]。随着对该病认识逐步深入及神经影像学检查技术不断进步，近年对该病诊断水平逐步提高，其病残率和病死率相对降低。本研究对本院CVST患者临床资料进行回顾性分析，旨在为临床工作提供有益的参考资料和加强对CVST的认识。

1 对象与方法

1.1 对象回顾性分析2010年8月～2016年4月盐城市第三人民医院收治的CVST患者30例，行头颅CT和（或）MRI及MRV检查明确诊断。30例患者男10例，女20例，年龄17～67岁。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集记录所有入选患者性别、年龄、既往史、发病时间、诱因、临床表现、神经功能评估等资料。

1.2.2 辅助检查（1）腰椎穿刺检查：患者均行腰椎穿刺检查，一般成人颅内压正常值为80～180 mm H2O，大于200 mm H2O提示颅内压增高，脑脊液白细胞正常值为（0～5）×106/L。（2）D-二聚体：D-二聚体正常值为小于200μg/L。（3）影像学检查：患者接受头颅CT、MRI、磁共振静脉血管成像（MRV）检查。

1.2.3 预后评估预后评估以改良Rankin量表（Modified Rankin Scale，MRS）为标准，无功能障碍为0～1分、轻度残疾为2分、功能依赖为3～5分、死亡为6分[3]。随访6个月，根据MRS评分结果将所有患者分为预后良好组（MRS评分≤2分）和预后不良组（MRS评分＞2分）。

2 结果

2.1 危险因素30例中病因未明者5例，产后或产褥期6例，口服避孕药、感染后各4例，免疫功能异常3例，慢性疾病激素替代治疗、运动后诱发、癌症各2例，血液系统疾病、饮酒后各1例。其中，男性患者多以病因不明者居多，而女性患者则以产后或产褥期多见。

2.2 临床表现本组25例（83.3%）以剧烈头痛为首发表现，其他表现有局灶性神经功能障碍（40.0%）、意识障碍（33.3%）、抽搐（16.7%）及视盘水肿或视力下降（30.0%）。

2.3 辅助检查实验室检查结果见表1。CT检查27例，结果正常14例（51.9%），脑实质出血4例（14.8%），蛛网膜下出血2例（7.4%），颅内静脉窦血栓形成5例（18.5%），脑梗死2例（7.4%）。MRI和（或）MRV检查29例，结果正常4例（13.8%），矢状窦血栓形成（上、下）14例（48.3%），横窦血栓形成（左、右）17例（58.6%），乙状窦血栓形成13例（44.8%）,直窦血栓形成2例（6.9%），大脑大静脉2例（6.9%），广泛静脉窦血栓形成1例（3.4%）。

表1 实验室检查结果[例（%）]

2.4 治疗及预后所有患者入院后立即静脉泵入普通肝素，尽快使活化部分凝血活酶时间延长至正常值两倍，使用7～10 d，临床症状缓解后加用华法林口服，当国际标准化比率达目标值2.0～3.0时，停用普通肝素。所有患者随访6个月，MRS评分0～1分为18例；2分为4例；3～5分为7例；1例死于脑出血；3例经治疗后复发，其中1例复发2次。

2.5 预后影响因素分析单因素分析结果显示：颅内压大于350 mm H2O、局灶性神经功能障碍、脑出血是CVST预后不良的危险因素。见表2。

表2 预后影响因素单因素分析[例（%）]

3 讨论

3.1 发病因素CVST的病因很多，常见的病因有：（1）感染：颅内感染、头面部感染、系统性感染等。（2）炎性反应和自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮、结节病、血栓闭塞性血管炎等。（3）遗传性高凝状态：补体蛋白C和S缺乏、抗凝血酶缺乏、激活蛋白V抵抗、凝血酶原突变等。（4）获得性高凝状态[4]：高半胱氨酸血症、抗磷脂抗体、怀孕、产褥期、肾病综合征等。（5）肿瘤：全身恶性肿瘤、神经系统肿瘤等。（6）血液病：真性红细胞增多症、血小板增多症、血栓性血小板减少性紫癜等。（7）物理因素：头外伤、神经外科手术、腰椎穿刺、静脉滥用药物等。（8）药物：激素、口服避孕药、锂剂、违禁药品等。（9）其他因素：脱水、甲状腺毒症、动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘等。本研究中产后或产褥期占20.0%，病因未明者占16.7%，口服避孕药、感染后各占13.3%，免疫功能异常占10%，慢性疾病激素替代治疗、运动后诱发、癌症各占6.7%，血液系统疾病、饮酒后各占3.3%。

3.2 临床表现CVST是一种由多种发病因素导致的脑静脉系统血管病，其临床表现与血栓形成的病因、部位、大小、速度以及患者的耐受程度等密切相关。一般临床表现包括：（1）颅内高压和其他全脑损害症状如头痛、视力障碍、视乳头水肿和搏动性耳鸣、意识障碍、认知功能障碍等，其中头痛为最常见临床症状，占所有患者的70%～90%；昏迷患者达到15%～19%，广泛血栓形成或大脑深静脉血栓形成者[5]多见。（2）局灶性脑损害：可单侧或双侧，包括中枢性运动障碍、感觉障碍、语言障碍或偏盲等；（3）痫性发作：所有CVST患者中癫痫发作约为40%，明显高于动脉系统脑卒中患者，特别是孕产妇，发病率可高达76%；（4）硬脑膜动静脉瘘的临床表现如头痛、搏动性耳鸣、颅内出血等，常与CVST同时存在。在Guenther等[6]多项研究中发现，83%～89%的患者出现头痛，29%～35%的患者出现抽搐，50%以上的患者出现局灶性神经损害症状，约22%的患者出现视盘水肿。本结果与上述研究结论相似，以头痛为主要症状，局灶性神经功能缺损其次。

3.3 诊断手段CVST患者中大部分腰穿检查提示颅内压增高，脑脊液蛋白和白细胞数正常或轻度增高，感染引起的患者颅内压、脑脊液白细胞数和蛋白可明显增高；CVST患者约46%检测血D-二聚体阳性，但D-二聚体阴性并不能完全排除CVST存在。对于急诊怀疑CVST患者应首选颅脑CT检查，虽缺乏特异性，但可排除部分疾病，如脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗死、脑肿瘤等疾病，简单方便；颅脑MRI+MRV检查是目前CVST最常用的诊断手段，特异性较高。对于MRI/MRV仍不能确诊者应行DSA检查。目前DSA检查诊断阳性率高达100%，是诊断CVST的“金标准”，但属于创伤性手术，且对操作者有一定的技术要求。

3.4 治疗方案（1）病因治疗：积极寻找引起CVST的可能病因，如各类感染性疾病、自结缔组织疾病、血液高凝状态等，并给予相应的积极治疗。如感染性血栓，应第一时间，足量使用敏感抗生素治疗，同时疗程宜长，一般2～3个月，或在局部或全身症状消失后再巩固用药2～4周，以有效控制感染、预防复发。对于非感染性血栓，在原发疾病治疗基础上，补液扩容积极纠正脱水、降低血液黏度、改善局部血液循环。（2）抗凝治疗：对于CVST进行抗凝治疗的目的在于防止血栓延长，促进血栓溶解。肝素是一种酸性粘多糖，在血液循环中起到了抗凝血酶作用，能够抑制多种已激活的凝血因子活性，阻止纤维蛋白原向纤维蛋白转化，降低纤维蛋白浓度与红细胞压积，及时纠正凝血功能障碍，促进血栓溶解，提高脑血流量。待患者临床症状改善后加用华法林重叠使用3～5 d，同时检测INR2～3后停用肝素，对于病因明确且临床症状改善的患者，华法林可使用3个月；对于病因不明确的高凝状态可服用华法林6～12个月；对于复发性CVST患者可考虑终身抗凝。根据病情需要同时予降低颅内压、控制癫痫、维持水电解质平衡等对症支持治疗。本研究中，未有患者进行溶栓、机械取栓、静脉窦支架等治疗。所有患者随访6个月，结果如下：MRS评分0～1分为18例；2分为4例；3～5分为7例；1例死于脑出血；3例经治疗后复发，其中1例复发两次。

颅内静脉窦血栓早期临床表现复杂多样、影像学改变不典型，早期诊断非常困难；若未得到及时治疗，晚期随着血栓延长、病情加重、致残率及死亡率极高。综合分析患者临床表现、危险因素及D-二聚体结果，尽早采取MRV或DSA检查明确诊断，并及时启动抗凝及病因治疗，方能改善预后。

[1]Bousser MG,Crassard I.Cerebral venous thrombosis,pregnancy and oralcontraceptives[J].Thromb Res,2012,130(Suppl1):S19-S22

[2]Coutinho JM,Zuurbier SM,Stam J.Declining mortality in cerebral venous thrombosis:a systematic review[J].Stroke,2014,45:1338-1341

[3]Cioncoloni D,Piu P,Tassi R,et al.Relationship between the modified rankin scale and the barthel index inthe process of functional recovery afterstroke[J].Neuro Rehabilitation,2012,30(4):315-322

[4]Gao H,Yang BJ,Jin LP,etal.Predisposing factors,diagnosis,treatment and prognosis of cerebral venous thrombosis during pregnancy and postpartum:a case-control study[J].Chin Med J,2011,124(24):4198-4204

[5]陈娟,陈玉萍,魏东宁.欧洲神经科学联盟脑静脉及静脉窦血栓形成治疗指南[J].中国卒中杂志,2007,2(9):780-784

[6]Guenther G,Arauz A.Cerebral venous thrombosis:a diagnostic and treatmentupdate[J].Neurologia,2011,26(8):488

Retrospective Clinical Research of Intracranial Venous Sinus Thrombosis

HE Gui-xiang
(The Departmentof Neurology,the third People’s Hospitalof Yancheng,Jiangsu,Yancheng214000)

Objective:To evaluate the risk factors,clinicalmanifestations,imaging examination,diagnosis,treatmentand the factors influencing prognosis of the formation intracranial venous sinus thrombosis(CVST).Methods:From August 2010 to April 2016,a retrospective analysis on 30 cases of patients with CVST,the risk factors,clinical manifestations,cerebrospinal fluid,cranial CT,MRI, MRV and prognosis were evaluated.Results:There were many pathogenic factors of CVST,some patients merge multiple risk factors; Headache,blurred vision,disturbance of consciousness,mentaldisorders,epilepsy,etc,as the common clinicalmanifestations;head MRI and MRV were now the most common methods for diagnosis of CVST check,DSA examination as the gold standard;Heparin anticoagulation was safe and effective.Conclusion:The clinical symptoms of CVST are variable and nonspecific,headache as the main clinicalmanifestations,cranial MRV can improve the positive rate of diagnosis,DSA examination as the gold standard;high intracranial pressure、focalneurologicaldysfunction and cerebralhemorrhage were independentrisk prognostic factors ofthe disease.

Intracranialvenous sinus thrombosis;Risk factors;Headache;Anticoagulation

R743.33

B

10.13638/j.issn.1671-4040.2017.08.002

2017-06-15）