李鹏宇,桑锡光,张 源,曹广庆,张 雷,黄珊珊,李文明,陈安威,朱 江
·影像分析·
全身钢筋贯通伤救治策略
Treatmentstrategyofwholebodyrebarpenetratinginjury
李鹏宇,桑锡光,张 源,曹广庆,张 雷,黄珊珊,李文明,陈安威,朱 江
全身钢筋贯通伤比较少见,但是由于损伤的路径长,术前对损伤的脏器及其严重程度判断困难,而且多为多脏器损伤,常伴有大出血、严重感染和器官功能障碍,这类患者往往治疗困难,抢救不及时,预后差,病死率高。本文报告了成功救治的1例患者,并对救治的经验进行了总结,以期对类似患者的治疗提供参考。
创伤; 贯通伤; CT
随着我国基础建设的迅猛发展,各种工伤事故的发生率也逐年上升,尤其是建筑工地上的钢筋贯通伤层出不穷。这种创伤多为多发性损伤,损伤的内脏器官多,损伤严重,污染重,如果处理不及时,方法不正确,病死率很高。笔者医院接诊了1例复杂的全身钢筋贯通伤患者,直径约1.5cm螺纹钢自会阴穿入,途经整个躯干,从颅顶穿出,该患者经笔者医院多科室协同抢救,共同努力,最终康复出院。现将该病例报告如下。
1一般资料患者男性,46岁,因“高处坠落后头颈胸腹阴囊被钢筋贯穿并异物存留2h”入院。患者2h前自高处坠落,被螺纹钢自阴囊经盆腔、腹腔、胸腔、颈部、头部,从颅顶穿出。伤后意识尚清,鼻腔、口腔流血,无恶心呕吐,无四肢抽搐,由120救护车送入笔者医院。入院查体:体温37.8℃,脉搏80次/min,呼吸21次/min,血压155/79mmHg。患者神志尚清,痛苦貌,额顶部见直径约1.5cm螺纹钢穿出,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,双侧鼻腔及口腔可见鲜血流出,口腔内可见螺纹钢通过,颈前侧、腹部可于皮下触及钢筋,右侧阴囊可见螺纹钢穿出。螺旋CT显示:脑挫伤、颅骨及颅底骨折、蛛网膜下腔出血、上腭损伤、舌损伤、甲状腺右叶损伤、胸腔积液、右侧气胸、心脏挫伤、肝左叶损伤、颈部及纵隔气肿(图1a~c)。入院诊断:钢筋贯通伤、重型开放性颅脑损伤、多发脑挫伤、创伤性蛛网膜下腔出血、颅骨骨折、颅底骨折、脑脊液漏、口腔贯穿伤、上腭损伤、舌损伤、甲状腺右叶损伤、颈部贯穿伤、胸部贯穿伤、右侧气胸、胸腔积液、肺挫伤、心脏挫伤、肝左叶贯穿伤、膈肌贯穿伤、腹腔及腹壁贯穿伤、阴囊贯穿伤、右上肢软组织挫伤。
2治疗方法完善术前准备后,急症入手术室。首先耳鼻喉科医生在局麻下行纵行切开第3、4气管环,置入7号麻醉插管。全身麻醉,患者取仰卧位,神经外科医生应用过氧化氢、生理盐水头部反复冲洗后,常规消毒铺巾,头部标记双额颞顶冠状切口,于钢筋穿出处周围常规开颅,取下骨瓣,仔细止血,清除游离骨折碎片,放射状剪开硬脑膜,可见部分脑挫伤严重(图1d)。同时胸外科医生根据伤情,解剖定位后,选择胸骨正中开胸,锯开胸骨,于胸骨上窝偏右侧,紧贴胸骨可见钢筋异物,探查心包壁层完整,打开心包,未见血性积液,打开右侧胸腔,可见钢筋走行于心包右缘和右肺叶之间,上肺叶挫伤,未伤及重要血管,钢筋自膈肌心包角处由腹腔穿入,打开膈肌及其覆膜。普外科医生自剑突切口向下延长切口至脐上1cm,探查腹腔(图1e),无明显腹水,钢筋自脐上约5cm处穿透腹膜进入腹腔,自胃前穿透肝左叶及膈肌进入纵隔。各区域保护好钢筋周围组织后,将钢筋自头侧向会阴侧缓慢拔出(图1f),钢筋拔出后的腔隙暂时压迫止血。神经外科医生继续探查可见颅底硬膜撕裂严重,无法缝合,大量生理盐水反复冲洗,取带蒂肌肉筋膜封堵颅底,彻底止血,将单纯颅内压监护探头置于颅内,严密缝合硬膜,硬膜缺损处用颞浅筋膜修补,大量生理盐水冲洗,硬膜外放置引流管,常规缝合头皮。胸外科医生大量生理盐水反复冲洗胸腔和纵隔,留置右侧胸腔引流以及纵隔引流,常规关闭胸腔。普外科医生继续探查,胃、横结肠、小肠均未见破裂损伤,肝左叶可见直径1.5cm贯穿伤,无明显活动性出血,大量生理盐水反复冲洗腹腔后,缝合肝脏破口,脏面予以大网膜填塞,放置腹腔引流。腹部至阴囊处皮下隧道应用大量过氧化氢、生理盐水反复冲洗,清除阴囊坏死、污染组织,皮下隧道内留置引流管。常规关腹。口腔科医生清理口腔,将裂伤的舌体缝合,上颚贯穿通道给予清创。耳鼻喉科医生更换气管套管。手术顺利,术后转入重症监护病房。
术后患者给予强力抗感染、营养支持,动态颅内压监测,胸腔、腹腔压力引流液监测,相关影像学检查,各种炎性指标检测,各种并发症预防等治疗,患者感染逐渐控制,各个器官功能恢复良好。经过2个月的治疗,康复出院,基本未留下功能障碍。
图1 a.CT重建后的钢筋贯通躯干部分;b.CT重建后的钢筋贯通头颈部分;c.CT重建后的贯通钢筋与患者中心血管的位置关系;d.钢筋自颅顶穿出,探查颅脑损伤,剪开硬脑膜;e.钢筋穿透腹腔,术中正在分离网膜,探查腹腔;f.颅脑、胸腔、腹腔探查后,将钢筋缓慢拔出
随着社会科技的发展,创伤的发生率越来越高,在全球范围内,创伤已经成为青壮年第一位的死亡原因。本病例这种贯穿躯干、颈部和颅脑的贯通伤虽然比较罕见,但是由于损伤的路径长,术前对损伤的脏器及其严重程度判断困难,而且为多脏器损伤,常伴有大出血、严重感染和器官功能障碍,这类患者往往治疗困难,抢救不及时,预后差,病死率高。所以本病例的成功救治引起了社会上的广泛关注。在此治疗过程中,笔者有以下体会:
(1)整体治疗方案的制定是成功救治的前提。专业化的创伤团队对严重创伤救治的作用在业界已有共识[1-2]。在本病例中,术前各专业组讨论后决定分三个手术组,颅脑手术组、心胸手术组和腹部手术组,先由耳鼻喉科医生气管切开,然后才能进行麻醉,接着开颅、开胸、开腹,确定无大血管、重要脏器损伤,松解并保护钢筋周围组织后,将钢筋自头侧向会阴侧拔出,然后各手术组继续探查,止血,清创,修复受损组织。整个过程有条不紊。
(2)多学科相互密切协作是保证。本病例为多发损伤,治疗过程涉及普外科、神经外科、心脏外科、胸外科、耳鼻喉科、麻醉科、口腔科、呼吸科、感染科等科室。在治疗过程中,进行了多次全院大会诊,各科医生提出了很多关键的治疗意见。正是各科室的通力协作,才最终取得了救治的成功。
(3)综合治疗是关键。该病例出现了出血、部分器官功能障碍和严重的反复感染,除了手术治疗外,抗感染治疗、营养支持、辅助呼吸、功能锻炼以及心理康复都是不可或缺的治疗措施。
(4)影像学检查。尤其是CT三维成像在创伤诊断评估中已经广泛应用[3],在本病例中良好的影像学资料为治疗方案的制定提供了很大的帮助。
[1] Weisaeth I.Preventing after effects of disaster trauma the information and support centre[J].Prehospital Disaster Med,2004,19(1):86- 89.
[2] 程晓斌,赵先柱,张连阳,等.多发伤院内紧急救治规范探讨[J].创伤外科杂志,2010,12(1):4-7.
[3] 刘军,赵建农.多层螺旋CT平扫对急性少见腹部创伤的诊断价值[J].重庆医科大学学报,2008,33(10):1162-1165.
(本文编辑: 秦 楠)
250012 济南,山东大学齐鲁医院急诊外科(李鹏宇,桑锡光,张源,张雷),心脏外科(曹广庆),麻醉科(黄珊珊),耳鼻喉科(李文明),口腔科(陈安威),普外科(朱江)
桑锡光,E-mail:samsang01@163.com
1009-4237(2017)09-0715-02
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10.3969/j.issn.1009-4237.2017.09.023
2017-06-19)