输尿管软镜碎石术后并发脓毒症的临床分析

张志宏+金石华+黄华刚

[摘要] 目的 分析输尿管软镜碎石术后并发脓毒症的相关因素及临床诊治，探讨其预防和救治措施。方法 回顾性分析2010年11月～2016年12月两个泌尿中心786例输尿管软镜钬激光碎石术患者中25例并发脓毒症者的临床资料，观察住院时间、抗感染治疗时间、临床转归。以上患者术前常规留取尿培养+药物敏感试验，留置双J管7～10 d，术中均按常规剂量静脉应用抗生素，使用OLYMPUS F3.6/9.9输尿管软镜，Power Suite100W钬激光碎石。 结果 患者术前尿培养阳性者16例，手术时间55～175 min，平均（94±11）min；住院时间13～28 d，平均（14.4±1.5）d；术后抗感染治疗3～10 d，平均（4.1±1.5）d。11例患者术后出现严重脓毒症，9例并发脓毒性休克，其中7例转ICU治疗。 结论 脓毒症的防治应把握好术前、术中及术后多个环节，早期发现临床征象并积极针对性地治疗是输尿管软镜术后并发脓毒症救治成功的关键。

[关键词] 输尿管软镜；脓毒症；碎石术；钬激光

[中图分类号] R631 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）08（c）-0085-03

[Abstract] Objective To analyze the related factors， clinical diagnosis and treatment of postoperative sepsis after flexible ureteroscope lithotripsy and explore its prevention and treatment measures. Methods Clinical data of 25 patients with sepsis in 786 cases of ureteroscopic holmium laser lithotripsy in two urinary centers from November 2010 to December 2016 were retrospectively analyzed. Hospital stay， anti-infection treatment time， clinical outcome were observed. Preoperative conventional urine culture and drug sensitivity test were performed in all the patients. Double J tubes were indwelled for 7-10 days. Intraoperative intravenous antibiotics were routinely applied. OLYMPUS F3.6/9.9 flexible ureteroscope and Power Suite100W holmium laser were used for lithotripsy. Results 16 cases showed positive results of preoperative urine culture， the operation time was 55-175 min， an average of （94±11） min； hospital stay was 13-28 days， an average of （14.4±1.5） days； postoperative anti-infective treatment time was 3-10 days， the average of （4.1±1.5） days. 11 patients were with severe sepsis after surgery， 9 patients were with septic shock， of which 7 cases were refered to ICU. Conclusion Preoperative， intraoperative and postoperative control are critical for prevention and treatment of sepsis. Early detection of clinical signs and proper treatment is the key to the successful management of postoperative sepsis after flexible ureteroscope lithotripsy.

[Key words] Flexible ureteroscopy； Sepsis； Lithotripsy； Holium laser

由于在微创性、操作性上具有独特的优势，近年来，输尿管软镜手术已经被广泛应用于临床。作为一种安全有效的微创技术，联合钬激光，在处理上尿路结石方面发挥着越来越重要的作用[1-2]。尽管输尿管软镜使出血、穿孔等手术风险进一步降低，但是，术后感染发热的风险却相对增加，特别是脓毒症成为输尿管软镜术后主要的、严重的并发症[3]，甚至危及患者生命，因此，其防治尤为重要[4]。本文回顾性分析2010年11月～2016年12月兩个泌尿中心786例输尿管软镜钬激光碎石术后25例并发脓毒症患者的临床资料，探讨其病因及防治。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者25例，其中男9例，女16例；年龄33～78岁，平均（49.4±5.7）岁；包括单纯性肾盂结石，单纯性肾盏结石，肾盂肾盏多发结石，双肾结石，输尿管上段结石，输尿管上段结石合并同侧肾结石，一侧肾结石对侧输尿管上段结石，孤立肾肾结石。其中合并有高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病者13例，既往有体外冲击波碎石史者9例，其中10例有2次以上的体外冲击波碎石史；4例有切开取石手术史。endprint

1.2 术前准备

术前常规留取尿培养+药物敏感试验，尿培养阳性者，选用敏感抗生素治疗3～5 d；尿常规中白细胞≥150个/HP者可于入院时使用广谱抗生素；术前复查尿常规。肾内结石患者术前留置双J管（COOK，f5）7～10 d。所有患者术中均按常规剂量静脉应用抗生素。

1.3 设备器材

OLYMPUS F3.6/9.9输尿管软镜，美国科医人Power Suite100W钬激光，200 μm直射光纤，OLYMPUS F6.9/7.8输尿管硬镜，COOK输尿管软镜扩张鞘（45 cm，f14/f12），COOK 0.035英寸镍钛合金超滑导丝，COOK取石网篮。

1.4 诊断标准

依据中华医学会重症学分会制订的中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014），脓毒症指南修订（2015）[5]。

2 结果

术前尿培养结果：大肠埃希菌7例，阴沟杆菌2例，粪肠球菌2例，铜绿假单胞菌2例，奇异变形杆菌1例，荧光假单胞菌1例，鸟肠球菌1例。

本组患者手术时间55～175 min，平均（94±11）min。当中有3例患者术中未使用输尿管软镜扩张鞘，4例扩张鞘未能推送至肾盂输尿管交界处，仅能到达输尿管中段前后位置处。3例患者术中出现寒战，随即终止手术；7例因结石较大或质地坚硬，未能一期完成手术治疗。

11例患者术后出现血肌酐不同程度的升高，血压下降-严重脓毒症，另有9例并发脓毒性休克，其中7例转ICU治疗。本组25例患者经积极的抗感染及对症支持治疗，均得到顺利康复，住院时间13～28 d，平均（14.4±1.5）d；术后抗感染治疗3～10 d，平均（4.1±1.5）d。

3 讨论

脓毒症是指由感染引起的全身炎性反应综合征，临床上证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。按脓毒症严重程度可分脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克。严重脓毒症是指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。脓毒性休克是指严重脓毒症给予足量的液体复苏后仍然伴有无法纠正的持续性低血压，也被认为是严重脓毒症的一种特殊类型[5-6]。

脓毒症起病急，病情凶险，大约有9%的脓毒症患者会发生脓毒性休克和多器管功能不全。尽管抗感染治疗经验和器官功能保护技术取得了长足的进步，但脓毒症的病死率仍高达30%～70%，且住院时间长，治疗花费高，造成了医疗资源的极大消耗，对人类健康造成巨大威胁[7-8]。

本组患者16例术前尿培养结果阳性，针对病原菌积极有效地控制泌尿感染是预防和降低输尿管软镜碎石术后并发脓毒症的重要步骤，绝对不可忽略而急于手术[9]。术前留置双J管不仅便于术中成功置入输尿管软镜扩张鞘，同时也可以缓解输尿管梗阻，降低肾盂内压力，充分引流尿液，有利于术前感染的及早控制[10]。另外，术前尿培养阴性并不能完全排除感染的存在，这主要是因为泌尿系结石菌生长缓慢，并形成生物膜；同时结石菌具有表型多样性，易形成耐药，内毒素作用强，加之国内抗生素长期不规范使用的现象较为普遍，病原菌耐药，甚至多重耐药的情况时有发生[10-12]。

结石负荷较大、结石硬度较高无疑都会相应地增加手术时间，成为诱发输尿管软镜碎石术后感染，甚至脓毒症发生的危险因素[12]。术前通过静脉肾盂造影、泌尿系CT三维重建等影像学资料了解结石负荷、解剖部位、CT值、结石周边组织结构等信息，合理选择输尿管软镜手术适应证病例，预判手术时间及难度。对解释负荷大、密度高、特别是孤立肾结石患者，可酌情做好二次分期碎石的准备，不必勉强急于一期完成碎石。同时，结石内部及结石床周围黏膜组织中常伴有大量细菌和内毒素，碎石过程中可释放浸入冲洗液，当肾盂内压力增高或黏膜损伤时，经反流吸收进入机体内，引起感染，严重者出现脓毒症[13]。因此，术中建议常规预防性使用抗生素[14]，一旦患者出现寒颤、血压偏低，应立即化验血常规、生化、血气分析等，及时终止手术，同时留置好双J管、尿管，便于术后充分引流，有利于控制感染。

输尿管软镜手术过程中为保证术野清晰，需要持续加压灌注，造成大量冲洗液经肾盂、肾盏、输尿管黏膜反流入血，使机体循环液体量增加，手术时间越长则程度越重，造成血液稀释，使全身血液携氧能力降低，引起组织缺氧水肿，并破坏凝血功能，当脓毒症发生后容易导致酸中毒、播散性血管内凝血、多脏器功能衰竭等严重并发症的发生[15-16]。为此，在保证手术视野清晰的前提下應尽可能减低注水压力，提高碎石效率，缩短手术时间。输尿管软镜扩张鞘既可以保护输尿管壁黏膜，又可以保护输尿管软镜，延长软镜使用寿命。推送输尿管软镜扩张鞘到达肾盂输尿管连接部，可以有效增加输尿管软镜末端的活动度，提升手术视野清晰度，减低肾盂内部冲水灌注压力，减少输尿管软镜反复多次进出肾内碎石取石过程中镜体、光纤、取石篮等对输尿管黏膜造成的损伤，用以降低术后发热、感染、脓毒症的发生率，特别是既往有碎石、取石手术病史的患者更为重要。本组3例患者术中未使用输尿管软镜扩张鞘，4例扩张鞘未能推送至肾盂输尿管交界处，仅能到达输尿管中段前后位置处，在此状态下完成手术。

总之，脓毒症是输尿管软镜碎石术后严重并发症之一，应把握好术前、术中及术后多个环节。术前存在泌尿系细菌、真菌感染，未能得到有效控制，患有糖尿病且血糖控制不佳，基础疾病较多，免疫功能低下，高龄、女性，凝血功能异常，反复多次体外碎石或近期泌尿系结石手术病史患者更易出现脓毒症，应列为高危人群提高警惕意识。术者应不断积累手术经验，提高输尿管软镜操作熟练程度，正确判断术中情况，合理掌控手术进程。同时，术后严密观察，早期发现临床征象并积极针对性地治疗是输尿管软镜术后并发脓毒症救治成功的关键[11，17-18]。有研究提示，人体内血清降钙素原在感染2 h后即开始升高，在脓毒症和感染性休克的诊断中，无论是诊断时间还是诊断准确率，降钙素原均优于C反应蛋白和白细胞计数[19-21]；将降钙素原监测用于泌尿系结石术后感染预警及早期诊断，具有重要的临床意义。若术后4 h，降钙素原≥10 mg/mL，建议尽早使用广谱、强效、足量的抗生素，以降低脓毒症的发生率，提高救治成功率，缩短住院时间，减少治疗花费。endprint

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（收稿日期：2017-05-05 本文编辑：李亚聪）endprint