合力激发改革综合效应

《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》必将成为今后全面深化医保支付方式改革的纲领性文件。

新规具有更高的权威性

此前，人社和卫生计生等医保相关主管部门也出台过一些支付方式改革的文件，但这些文件仅仅是部门规章，仅适用于各自部门所管辖的医保制度，改革思路不尽相同，部门间协调也并不顺畅。

刚刚出台的《指导意见》则具有更高的权威性，有利于各部门统一推进改革。一方面，《指导意见》覆盖各项医保制度，包括职工医保、城镇居民医保、新农合和整合后的城乡居民医保，是一个统一的有关医保支付方式改革的规范性文件。各项医保制度统一推进支付方式改革，可以发挥整体效应，有效激励约束医疗服务供方，既有利于控制不合理医疗费用的增长，也有助于促进医疗服务资源的有效合理配置。另一方面更为重要的是，文件由国务院印发，比部门文件层级高，权威性更强，法律效力更高，医改各个相关部门和各个利益相关方，都将在《指导意见》的统领下，统一思想，共同行动，势必形成支付方式改革的合力，发挥出支付方式改革的综合效应。

《指导意见》是医保支付方式改革的系统性方案，既给出了宏观层面的改革思路和目标原则，更列出了执行层面的改革内容、路线图、时间表以及相关配套措施。从支付方式改革内容来看非常全面，一是覆盖所有医疗保险制度，不论城乡、职工和居民；二是涵盖所有保障项目，包括住院、门诊、门诊大病等；三是涵盖各种支付方式，包含按病种付费、按疾病诊断相关分组付费（DRGs）、按人头付费、按床日付费以及来自地方自发创新的点数法；四是贯穿支付全流程，从医保基金预算管理和总额控制，到各种支付方式适用范围的选择、确定支付标准的协商谈判、医疗行为的监管和考核、最终费用结算办法以及相应的配套措施。

以往的支付方式改革过程中各方不协调，大大影响了改革在控制医疗费用增长、减轻群众个人负担、助推整体医改方面的功能发挥。为此，《指导意见》对协调推动支付方式改革着墨颇多，对相关部门、各利益相关方如何协同支持和配合改革提出了具体要求，如建立医疗资源、医疗费用总量与医保基金支付能力相适应的宏观调控机制，统一诊断编码和病案书写，规范临床路径，建立医保经办机构与医疗机构之间的谈判协商机制和利益激励约束机制等。《指导意见》对协调性的强调，将在一定程度上消解各自为政、各行其是的缺陷和不足。

按病种付费是改革重点

目前，我国各项医疗保险制度的保障重点在住院，住院的支付方式改革理所应当是重中之重。从国际经验来看，按病种付费是住院费用支付的主要方式，疾病分类分组更为科学合理的DRGs更是国际住院费用支付的主流趋势。按病种付费一方面能够控制病种的整体费用，另一方面又能充分体现不同病种的资源消耗差异，特别是医生的技术劳动价值差异，是医保控费与医疗服务良性发展的一个平衡。

《指导意见》将按病种付费作为支付方式改革的重点，无疑是非常及时和非常正确的。不过，也要看到，按病种付费也有自身局限。一是按病种付费（单病种付费）虽然可以不断增加病种数量，但永远不可能覆盖所有病种（上万种）。二是按病种付费容易导致医疗机构“挑肥拣瘦”，也就是说，当某病种实际发生费用低于病种付费标准时就选择进入按病种付费，而实际发生费用高时就以各种理由（如有合并症、并发症等）将其排除在按病种付费之外，进入按项目付费。这种“挑肥拣瘦”的做法无疑大大降低了按病种付费的实际功效。

从国际经验来看，按病种付费最终需要走向将所有病种都纳入的DRGs。正因为按病种付费的上述局限，《指导意见》要求进一步探索开展DRGs试点，为将来从局限较大、问题较多的单病种付费走向全部病种的DRGs打下坚实的基础。不过，考虑到DRGs技术开发的复杂性，各地疾病临床诊断治疗路径还存在较大差异，不同医疗机构疾病诊断编码和病案书写规范都没有统一等情况，全面实施DRGs可能还有很长的路要走。

当然，按病种付费通常适用于住院和门诊大病，并非适用门诊等其他服务项目；少部分的住院服务也还有更好的支付方式可选择。为此，《指导意见》制定了多元复合式医保支付方式的改革框架，对门诊服务实行按人头付费，少数特殊疾病住院实行按床日付费，将点数法与各类支付方式结合起来的融合式支付方式改革等。

总额控制是必由之路

按病种付费、DRGs可以控制单个病种的医疗费用支出，但不能控制所有住院的医疗费用总支出，医疗机构仍然可以通过低标准入院、重复和分解住院等方式来增加住院总费用支出。按床日付费只能控制单日住院的医疗费用，但通过增加住院天数仍然会带来住院费用的不合理增长。按人头付费虽然可以控制门诊总费用的支出，但无法对住院费用产生约束，甚至有可能因为控制门诊费用诱发不合理住院的增加。在当前医疗服务行为失范、医疗机构粗放扩张式发展、医疗资源配置严重失衡的情况下，各种支付方式及其复合式组合可能无法控制医疗总费用的过快增长。

因此，《指导意见》特别强调，要加强医保基金的预算管理、完善总额控制，意在通过基金预算约束和总额控制来实现医疗总费用的有效控制，保障医保基金的可持续，也为医疗服务领域的深化改革创造基础条件。

基金预算管理和平衡是医疗保险制度正常运行的经济基础，而总额控制就是实现基金预算平衡的基础性工具。总额控制就是按照不同项目（如住院、门诊、门诊大病等）、不同医疗机构对医保基金支出预算进行分配，使得基金收支保持预算平衡。总额控制可以通过将医保基金预算整体分配到所有医疗机构、覆盖所有医疗服务，来实现医疗费用增长的整体控制。因此，全面实施总额控制是医保支付方式改革的基础和必由之路。那种撇开或回避总额控制、仅仅推动住院按病种付费或DRGs的做法，很有可能会因为医疗总费用得不到有效控制、超出医保基金支付能力而最终无法推行下去。

当然，总额控制的具体管理措施和方法也需要不断完善。一方面，对于将基金预算指标直接分解到每家医疗机构的“直分法”总额控制，需要通过大数据分析和利用，不断提高预算指标确定的科学性和合理性；也需要通过协商谈判、动态调整机制和风险分担机制（如弹性结算），来逐步实现精细化管理，尽量对医疗机构提供的合理服务进行合理补偿。另一方面，也可以不把预算指标分解到每家医疗机构，代之以仅仅实行统筹地区层面的总额控制，并把统筹地区范围的总额控制和全面按病种付费充分融合起来，这种方法又称为点数法，地方称之为按病种分值付费。

与按病种付费或DRGs不同，点数法的病种费用标准并非预先确定，预先确定的只是每个病种的相对价值，也就是根据不同病种实际医疗费用的相对比例关系来确定各个病种的点数，治疗难度大、费用高的病种点数高，治疗难度小、费用低的病种点数也低。到年终时，再根据所有医疗机构发生的所有病种的数量和每个病种的点数，计算出地区所有病种的总点数，用地区的基金预算总额除以总点数得到每个点数的点值（现金价值）。每家医疗机构获得最终基金预算额度则是用该医疗机构全年发生的病种点数之和乘以点值。点数法最早是2003年由江苏省淮安市探索和创新出来的，最近几年开始受到越来越多的关注和研究。目前已有江苏、山东、广东的部分地区以及江西南昌、宁夏银川等十几个统筹地区在实施。《指导意见》对地方点数法的实践给予肯定，鼓励各地积极探索点数法，并对点数法的具体操作方法进行了描述，同时也指出点数法在促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置方面的积极作用。

点数法就是以总额控制为基础的全面按病种付费，点数法将总额控制与按病种付费充分融合，既能通过总额控制实现医疗费用的有效控制、维系医保基金的可持续，也能通过按病种付费充分体现医疗机构和医生的技术劳务价值。另外，相较于技术含量高、技术开发难度大的DRGs，点数法的疾病分类相对比较简单粗糙，起点较低，绝大多数地区比较容易操作和实施，因而具有广泛的可应用性，这也是越来越多的地区采用这种支付方法的重要原因。而且在实施过程中，通过医保与医疗机构和临床专家的不断协商、不断调整和修正，疾病分类和权重确定也越来越科学、合理，也会逐步向比较科学的DRGs靠近，不失为逐步实施DRGs的一种比较可行的现实路径。当然，对于有条件和能力开发DRGs、临床路径相对统一规范、医疗信息标准化规范化较好的少数地区来说，一步到位实行DRGs更好。