新农合审核员滥用职权被判刑

文／金 江

【案情回顾】

赵某是广西壮族自治区钦州市某区新型农村合作医疗管理中心原副主任兼审核员，手握该区农村合作医疗保险申报的审核大权。在2012年1月至2013年6月期间，赵某审核以患者陶某、蔡某等51人名义申报的63笔报销申请时，明知不符合相关规定，仍然审核同意，致使新农合资金损失1750057元。赵某明知出纳黄某提供的谭某、李某的新农合报销材料不符合规定，仍然同意违规报销新农合资金87230元，该报销款后被黄某侵吞。2012年8月，赵某利用其职务便利，以患者蔡某、叶某的名义骗取新农合报销款共计74910元，并将该报销款转账到其妻控制的信用社银行账户，用于其夫妻的私人开支。

钦州市浦北县人民法院审理认为，被告人赵某作为审核员，依照法律法规规定，属于行使国家行政管理职权的组织中的从事公务的人员，视为国家机关工作人员。赵某滥用职权，违规审核同意不符合规定的报销申请，致使公共财产遭受重大损失，构成滥用职权罪；利用职务上的便利，侵吞公款共计74910元，构成贪污罪。2017年6月21日，钦州市浦北县人民法院宣判滥用职权、贪污案件，被告人赵某被判处有期徒刑4年6个月，并处罚金人民币10万元。

【法理评析】

2017年1月24日，国家审计署发布医疗保险基金审计结果。从审计情况来看，套取医保基金的情况较为突出，923家定点医疗机构和定点零售药店涉嫌通过虚假就医、分解住院等方式，骗取医疗保险基金2.07亿元，作为本单位收入核算；也有少数自然人涉嫌通过虚假异地发票等方式骗取医疗保险基金1007.11万元。

新农合是一项惠及千家万户的民生工程，新农合基金是群众的救命钱，必须堵住监管漏洞、防止医疗审核报销中监守自盗的现象发生。

一是明确审核人员工作职责

第一，受理负责制。审核人员是接触参合患者报销资料的第一人，也是第一时间发现问题的人，在审核中要辨别患者出院记录、住院病历、费用清单与住院发票的一致性、合理性及逻辑性等，把好审核环节的第一道关口。如果发现可疑情况暂时不能辨别票据真伪的，暂停审核，并按内部控制制度移交稽核科，由稽核科进一步核查。第二，审核负责制。审核中，谁签字、谁负责。对1万元以上住院费用的必须做到两人审核；对异地1万元以上的大额票据要进行电话核查，并由电话核实人签字。第三，筛选异常情况。将异地住院费用在1万元以上，且1年内多次住院报销的人员在系统中进行筛选，交稽核科到就诊医院上门核查其住院真实性和费用真实性。第四，对定点医疗机构结算进行初审，初审后交稽核科复审，复审后交财务按规定复核。

二是审核中严格遵守规则

审核人员要实事求是、客观真实地对医疗费用进行审核。按照国家和省、市药品目录、诊疗项目和医疗服务设施目录逐项进行初审，对不属于报销的自付项目和自费药品等坚决不予补偿，经复核人员复核无误后打出报销结算单，交报销人签字并提供联系电话后，由银行统一转账至患者本人社保卡或银行卡，代办人需提供身份证原件和复印件。审核人员对参合患者或定点医疗机构呈报的医疗费用单据或补偿资料，要及时、准确地进行初审，以便及时进入复审环节，不得以任何借口故意拖延初审时间。审核人员在费用审核中，要做到公平、公正，不带任何私情和个人感情因素。每个月报销结束后，将参保患者补偿信息在政府和本单位网站进行公示。审核人员的职责、权利和承担的责任是一致的，对故意刁难、推诿、扯皮和吃拿卡的情况应给予一定处罚，并与绩效考核工资挂钩。审核人员对直系亲属、同学或朋友的医疗费用，要实行回避。对不按规定的依法追究相关责任，并调离工作岗位，情节严重构成犯罪的依法追究刑事责任。

三是严格禁止触碰法律“红线”

全国人大《关于中华人民共和国刑法第二百六十六条的解释》对社会保险欺诈的刑罚适用进行明确说明，即按照诈骗罪依法追究刑事责任。新农合审核人员需防止的法律“红线”包括：索要或接受定点医疗机构、商保公司以各种名义给予的礼品、礼金、有价证券等，或报销由其本人、亲属承担的费用；参加医疗机构、商保公司或服务对象宴请、旅游、娱乐等活动；向医疗机构、商保公司或服务对象推销药品和介绍业务；利用工作之便为本人或他人谋不正当利益；利用工作之便由本人或家属在医疗机构、商保公司等入股兼职；违规在医疗机构、商保公司通过授课方式获取报酬，或通过资助开展课题研究活动；违规放开药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录范围；与医疗机构或报销人虚列、虚报、虚增支付项目，或通过伪造虚假住院发票等手段骗取新农合基金；伙同他人或医疗机构隐匿、转移、侵占、挪用、拆借、套取新农合基金；违规泄露、篡改医保各类信息数据和重要报销数据。

四是完善相关工作制度

为杜绝和防范新农合审核人员在报销中监守自盗等行为发生，必须建立完善监管机制，前移监管关口，堵住监管漏洞。对窗口审核人员和稽核人员要进行定期轮岗；巩固和完善定点医疗机构即时结报制度；积极推进全国新农合跨省异地就医联网结报力度，在方便患者异地报销的同时，杜绝和减少假发票等骗保现象发生；对窗口报销实行转账制度，窗口一律不发生现金关系，防止冒名报销等骗保现象发生；巩固和完善新农合补偿费用公示制度，实行县、乡、村三级公示，内容包括姓名、住院费用、入出院时间、报销费用和报销时间等，接受群众举报；加强日常工作互审，每个月定期抽取一定比例报销后的资料进行复审；推进政府购买服务力度，实行管办分开，让商业保险公司经办基本医疗日常工作，新农合经办机构主要从事监管工作等；探索建立有奖举报制度，充分调动群众参与监管积极性，确保新农合基金平稳、健康运行。