袁红霞方剂辨证治疗反流性食管炎规律初探

姜 璇，司国民(山东中医药大学基础医学院，济南 250355)

【临床基础】

袁红霞方剂辨证治疗反流性食管炎规律初探

姜 璇，司国民△
(山东中医药大学基础医学院，济南 250355)

目的：探讨袁红霞教授应用方剂辨证治疗反流性食管炎(RE)的规律，揭示RE的病机及治法。方法：对184例RE患者常见症状进行统计并对涉及的266首有效处方进行方剂频次统计，通过对症状与方剂理法的分析揭示RE病机特点与其用方规律。结果：胃虚气逆为RE基本病机，(胆)肝(胃)不和、阴虚内热、寒热错杂、郁阻气机是RE常见病机，旋覆代赭汤、柴胡类方、麦门冬汤、半夏泻心类方等是其常用方。结论：袁红霞辨治RE总以通降胃气为要。

反流性食管炎；病机；治法

袁红霞教授是国家中医药管理局确定的首批优秀中医临床人才，从事中医教学研究及脾胃病临床工作30年，尤其擅长反流性食管炎(RE)的治疗。笔者有幸待诊左右，现通过对其有效病例进行回顾性研究，以探讨RE病机特点及辨治RE的用方规律。

1 资料与方法

1.1 病例来源

所有病例均来源于天津中医药大学附属保康医院2012年8月至2016年4月由袁红霞教授门诊收录的RE患者的有效处方266首(共184例患者，为保证处方有效性，毎名患者收集处方不超过3首)。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准 符合反流性食管炎的西医诊断标准[1]；具备症状、药物、剂量的详细资料，数据信息较为完整者；应用纯中药治疗；复诊或电话回访证实有确切疗效。

1.2.2 排除标准 胃黏膜有重度异型增生、疑为恶变及梗阻等疾病；合并心、脑、肝、肾和造血系统疾病等严重原发性疾病者；除服用中药治疗外，还配合其他治疗方法；复诊或电话回访证实无明显疗效。

1.3 研究方法

病历采集信息包括患者的姓名、性别、年龄、就诊时间、胃镜结果、症状及方药。参照现代医学有关RE 的资料，罗列本病常见的症状，对其进行频次与频率的统计；对266首处方中RE相关方剂出现的频次进行统计。症状与方剂互参，通过对症状与方剂理法的分析，揭示RE病机特点及袁红霞辨治RE的治法用方规律。

2 结果

2.1 RE患者的症状分布情况

2.2 常用方剂频数统计

3 讨论

3.1 脾胃虚弱为RE发病基础，胃虚气逆为病机关键，益气和胃为基本治法

旋覆代赭汤是袁红霞辨治RE的基础方，该方与RE有高度相关性。从病机来看，袁红霞认为RE系脾胃虚弱、痰浊内生、胃气因虚上逆，而见酸水、食物或痰涎随胃气上逆而发病，正合旋覆代赭汤针对的“胃虚痰阻气逆”病机。从症状看，痞满、嗳气、反食均是RE的高发症，正合该方主治“心下痞硬，噫气不除”的方证特点。故袁红霞提出“脾胃虚弱为RE发病基础，胃虚气逆为病机关键，益气和胃为基本治法”的学术假说，经多年的临床及作用机理研究，证实旋覆代赭汤治疗RE疗效显著[2]。袁红霞谨遵原方赭石、人参、旋覆花剂量1∶2∶3的比例。因脾胃虚弱为发病基础，故以补益力最强的生晒参替代原方中人参；赭石常用5 g，因其质重沉降、量小入中焦可降逆和胃，量大则直抵下焦以潜镇肝阳。

表1 184例RE患者常见症状频数频率表(%)

注：①烧心(包括胸骨后或胃中的烧灼感，属于中医嘈杂范畴)；②胸骨后不舒(包括胸骨后疼痛或堵胀感)；③反食(胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉、与呕吐不尽相同，故分列)；④情志不舒(包括易烦急、胆怯、抑郁、焦虑等负面情绪)；⑤咽喉不舒(主要表现为咽堵、咽中异物感，其次有咽干、咽痛、咽中辛辣感、咽中烧灼感等表现)；⑥阴虚舌象(舌红少苔少津或苔剥脱、或舌红舌质有裂纹)

表2 266首有效处方中高频方剂频数表

注：共涉及方剂90首，以上是与RE症状相关的使用频率最高的前24首

3.2 少阳不和、木乘土是RE的重要病机，调和胆(肝)胃(脾)为相应治法

表1显示，口苦、胸闷、胁肋不舒、情志不畅、纳差、恶呕等症状与《伤寒论》中对小柴胡汤证的描述高度一致，而小柴胡汤的应用率仅次于旋覆代赭汤，说明RE患者多兼少阳不和之病机。《内经》中有关少阳胆病的论述亦涉及RE的常见症状。如《灵枢·邪气脏腑病形》载：“胆病者，善太息，口苦，呕宿汁，心下澹澹，恐人将捕之，嗌中吤吤然，数唾”，指明胆病可见善太息、口苦、反食呕恶、易惊惕、咽堵之症；《素问·至真要大论》载：“少阳之胜，热客于胃，烦心心痛，目赤，欲呕，呕酸善饥”，指明胆热犯胃是易烦急、嘈杂、胸骨后痛、反酸等症状的病机所在。小柴胡汤为和解少阳、调和胆胃之主方。柴胡加龙牡汤在和解少阳基础上，又有镇肝安魂、祛痰泄火、通阳定悸之功，适用于神志症状突出的少阳病，以烦(易烦急)、满(胸胁脘腹的闷胀不适)、悸(易惊悸)、寐差为辨证要点。研究表明，心理因素在RE发病中起重要作用，RE患者常伴焦虑、抑郁等负面情绪，严重影响生活质量[3]。柴胡加龙牡汤在少阳不和基础上，又兼三焦不利、水湿不化、肝胆内寄相火妄升、郁火煎熬成痰、痰热上扰心神的病机，故对具有明显情志不舒与睡眠障碍的少阳证RE患者较小柴胡汤更适用。

因肝胆相附同属木系，在味为酸，无论肝火、肝寒、肝郁乘克脾胃，皆可致脾胃升降乖乱、胃失和降而见RE诸症。若肝火所致反酸嘈杂、胁痛口苦、易烦急、舌红苔黄、脉弦数等症可用化肝煎；若肝寒犯胃、浊阴上逆而致反酸嘈杂、脘腹冷痛、吐清涎、畏寒肢冷、舌淡苔白、脉沉等症可用吴茱萸汤；若寒热不显、肝郁乘脾而见胸脘胁肋诸胀诸痛，兼四末不温、脉弦等阳郁厥逆证则以四逆散取效；若胁肋不舒、情志不畅、善太息、大便溏结不调、痞满纳差、脉弦等肝郁脾虚证则可用逍遥散。左金丸佐肺金而制肝于左，是其治疗烧心的专方，连萸比例可据寒热多少灵活调整。

3.3 肺胃阴虚是RE不可忽略的病机，养阴下气为相应治则

《胃食管反流病中医诊疗共识》[4]与《胃食管反流病中西医结合诊疗共识》[5]皆未纳入阴虚证。表1显示，近1/5的RE患者舌象具有阴虚特征，可见阴虚内热是RE不可忽略的病机。因胃为阳土、喜润恶燥，若胃阴不足、虚热内生可见嘈杂、胸骨后或胃脘灼痛，虚火消灼水谷可致反酸。麦门冬汤是袁红霞辨治阴虚 RE的常用方，其“火逆上气”极恰当地概括了肺胃阴虚内热所致RE的病机兼病证特点，凡见反酸、反食、呕恶、胸骨后灼痛、咳嗽、咽喉不利等气机向上的虚火证，皆可以此方收效。全方以麦冬滋肺胃之阴清虚热，参枣草米补中气而生津液，佐半夏下气消痞。半夏伍麦冬养阴之余有消痞降逆之功，麦冬用量需是半夏3倍以上方可取效。百合汤是其辨治肺胃阴虚证的另一常用方，“治心口痛，服诸热药不效者，亦属气痛。百合一两，乌药三钱”[6]。认为百合清润效佳，善补心肺之阴、清虚热，且有降泻肺胃郁气之功，佐以乌药快气宣通以防百合平凉之性有碍中运，百合用量2倍甚至3倍于乌药，使乌药辛温之性不致助热伤阴，二药合用养阴清热之余可通达滞气，故对阴虚内热所致烧心、胸骨后痛或堵闷、胃脘胀痛甚为适宜。故以阴虚舌象为阴虚证的辨证要点，以上二方常合方而用，其药简力宏。

3.4 寒热错杂、脾胃升降失常是RE的常见病机，辛开苦降、寒温并用为相应治法

RE属于胃肠动力低下型疾病，与脾胃气机升降失常密切相关。若胃气不降则生热，可致嘈杂反酸、嗳气恶呕、心烦舌红等症；脾气不升则生寒，可致畏食冷饮、四末不温、腹痛腹胀、肠鸣便溏等；脾胃气滞于中则见痞满、胃痛。袁红霞常用方有半夏泻心汤与黄连汤，二者皆具和胃降逆、斡旋中焦气机之功。其不同在于，张仲景以前者主“心下痞”，后者主“胃中有邪气、腹中痛”，故多以半夏泻心汤主治痞满较显的寒热错杂型RE，以黄连汤主治胃痛较显的寒热错杂型RE。

3.5 郁阻气机是RE胸咽部症状的主要病机，消滞解郁、通利膈气为相应治法

食管是咽喉至胃之通道，处膈肺之分野,膈胃之气相互为用，若气痰瘀交阻咽膈，可见咽喉、食管、胃三部的症状合并或交替出现，袁红霞概括为咽喉-食管-胃三联征，表现为咽堵、胸骨后堵闷、胃脘不舒。半夏厚朴汤是其用于治此证的最常用方，《千金要方》述其方证为“胸满，心下坚，咽中帖帖，如有炙脔，吐之不出，吞之不下”。是方以半夏、茯苓、生姜化痰利饮，厚朴、苏叶顺气降逆，对痰饮交阻、气滞气逆所致的咽堵、胸骨后堵、痞满、恶呕咳逆等症状均有良效，因全方苦辛温燥故舌苔多有腻象。若见咽干、舌红苔少或剥脱的阴虚症状，常以启膈散收效。启膈散原文载“凡噎膈症，不出胃脘干槁四字”[7]，观其病机不过“燥、郁”二字。燥者，肺胃阴虚也，故以沙参滋阴润燥；郁者，有形之痰湿瘀血、无形之逆气郁滞不通也，故以川贝润肺化痰，茯苓补脾渗湿，郁金、丹参行气祛瘀，砂仁壳行气开胃，更有荷叶蒂化湿醒脾、宣发胃气，杵头糠开胃下气、消磨积块，二者一升一降、调畅气机，适用于肺胃阴伤、痰气瘀交阻膈咽所致的咽干、咽堵、胸骨后堵、吞咽时食物滞涩感、呃逆嗳气等症，舌象除阴虚特征外，舌质色多暗或见瘀点瘀斑。若仅以胸骨后不舒为主症、不伴咽喉症状，常归为肝着、胸痹、结胸病范畴，随证选用旋覆花汤、丹参饮、栝楼薤白类方、小陷胸汤等方。

3.6 腑气不通是RE的不利因素，通降腑气为相应治法

表1显示，胃与大肠相表里，腑气不通则胃气不降，多于1/5的患者有便秘症状。枳术汤原治气滞水停所致的心下坚，袁红霞认为枳实主胸腹痞满而大便不通者，生白术量大固护脾胃之余有润肠通便之功，故凡见脘腹胀满兼大便量少、黏滞不爽者，皆以此方取效，生白术用量30～60 g。对顽固性便秘、久病兼瘀，若见舌暗或有瘀点、瘀斑，认为属肠腑瘀热互结，以桃核承气汤取效甚捷。

综上所述，袁红霞治疗RE总以通降胃气为要，以胃虚气逆为病机关键，旋覆代赭汤为其基础方随证合方。因肝胆气机不利致胃气上逆者调和胆(肝)胃(脾)，因肺胃阴虚、胃失濡降者养阴下气，因寒热错杂、脾胃气机升降失调者辛开苦降、斡旋中焦气机，因气痰瘀交阻、膈胃气机不利者化痰散结、化瘀行气，因腑气通降不利而致胃失和降者通腑降气，务必恢复胃腑通降之性。另外,她辨治RE尤其重视对和法的运用，擅用小柴胡类方和解少阳，四逆散、逍遥散调和肝脾，旋覆代赭汤、半夏泻心汤、黄连汤调和脾胃气机升降，以期恢复木土关系的和谐及脾胃升降相宜、纳运相济的平衡。

[1] 陆星华,张泰昌. 反流性食管炎诊断及治疗指南(2003年)[J].中华消化内镜杂志,2004,21(4):4-5.

[2] 杜昕,袁红霞,檀金川.旋覆代赭汤加减治疗反流性食管炎临床研究[J].时珍国医国药,2013,24(1):162-164.

[3] 李志,肖国辉,陈拥军，等.精神心理因素与胃食管反流病中医证型相关研究[J].江苏中医药,2009,41(7):24-25.

[4] 张声生,李乾构,朱生，等.胃食管反流病中医诊疗共识意见(2009,深圳)[J].中医杂志,2010,51(9):844-847.

[5] 李岩,陈治水,危北海.胃食管反流病中西医结合诊疗共识意见(2010)[J]. 中国中西医结合杂志,2011,31(11):1550-1553.[6] 林慧光.陈修园医学全书[M].北京：中国中医药出版社，1999:941.

[7] 程国彭.医学心悟[M].北京：人民卫生出版社，2010:172.

Preliminary Study on the Treating Rules of Reflux Esophagitis with Yuan Hongxia′s Prescriptions

JIANG Xuan, SI Guo-min
(BasicMedicineCollege,ShandongUniversityofTCM,Jinan250355,China)

Objective：The thesis is expected to get the most common formulae adopted by Professor YUAN Hong-xia in clinical practice for Reflux Esophagitisc(RE) through retrospective study on 266 effective prescriptions of 184 RE patient and reveal the pathogenesis and treatment of RE. Method: Statistical analysis on the symptoms and common formulae of 266 effective prescriptions of 184 RE patients and parallelism between prescription and syndrome. Results: Deficiency and adverse flow of stomach qi is the basic pathogenesis of RE; disharmony of Shaoyang, deficiency of stomach yin, simultaneous occurrence of cold and heat as well as stagnation is the common pathogenesis of RE.Xuanfudaizhe decoction, Chaihu decoction, Xiexin decoction, Maimendong decoction is the most commom formulae. Conclusion: Descending the adverse flow of stomach qi is the principal treatment of RE. Harmonization method is highly applicable.

Reflux Esophagitis; Pathogenesis; Ereating method

姜 璇(1988-)，女，山东德州人，在读博士，从事中医临床基础研究。

△通讯作者：司国民，教授，博士研究生导师，Tel：13075311802，E-mail：j1317747989@163.com。

R571

A

1006-3250(2017)08-1113-03

2017-03-21