耳内镜下经耳道入路治疗局限性上鼓室胆脂瘤

杨琼 张全明 曾楠 刘成 李巧珍 杨娟

深圳市南山区人民医院耳鼻喉科（深圳518052）

·耳内镜专辑·

耳内镜下经耳道入路治疗局限性上鼓室胆脂瘤

杨琼 张全明 曾楠 刘成 李巧珍 杨娟

深圳市南山区人民医院耳鼻喉科（深圳518052）

目的介绍耳内镜下经耳道入路上鼓室切开重建技术治疗局限性上鼓室胆脂瘤。方法回顾性分析2015年1月～2017年03月间单纯用耳内镜完成的上鼓室胆脂瘤病例，重点介绍手术适应症和手术技术。结果以胆脂瘤病变范围在鼓窦入口以前、未向后越过外半规管凸为标准，共21例患者纳入本研究。手术关键为切开盾板，清除鼓室内胆脂瘤病变，用软骨或软骨-软骨膜复合体重建外耳道。所有患者术后未发生面瘫、脑膜炎、迷路炎及感音性耳聋等并发症，未见胆脂瘤复发。结论耳内镜下经耳道入路上鼓室切开重建技术是有别于传统显微镜手术的另一选择，手术创伤小，且能减少胆脂瘤复发，是值得推广的手术方法。

胆脂瘤,中耳；内镜；耳道

传统显微镜下治疗上鼓室胆脂瘤存在上鼓室暴露不佳的问题。尤其是上鼓室前隐窝，无论经耳道还是经乳突切开都不能很好地暴露。利用耳内镜的宽大视野，经耳道入路可在直视下切除上鼓室胆脂瘤，仅需切除少量骨质，且无需耳后切口。本研究报告介绍此手术方法、手术技巧、优势及局限。

1 资料和方法

1.1病例资料

回顾性分析2015年1月～2017年3月笔者完成的111例中耳胆脂瘤手术，将其中单纯用耳内镜完成的局限性上鼓室胆脂瘤21例纳入本研究，简单的上鼓室内陷袋未计算在内。所有患者均采用Storz高清内镜系统，常规使用直径4mm、长度18cm的0°内镜，耳道狭窄者采用直径3mm、长度16cm的内镜，观察上鼓室前隐窝、鼓窦入口时使用30°及45°内镜。

1.2 手术室布置患者取仰卧位，术耳约呈45°向上，术者坐于患者术耳侧，放置冷光源、显示器及录像系统的台车置于患者非术耳侧、术者正前方。手术器械台置于患者头侧，器械护士坐于器械台侧，与术者并排。盛放热水、防止内镜起雾的保温杯置于患者头侧的器械台边（图1）。

1.3 手术方法

所有患者术前均行耳内镜、颞骨薄层CT平扫及三维重建、纯音听阈测定等检查。颞骨CT有助于评估胆脂瘤病变范围，协助判断术中做耳后切口联合显微镜手术的可能性。所有患者均采用全身麻醉，消毒铺巾前及铺巾后分别两次（间隔大约10-20分钟）在耳周及外耳道内注射加有1/100000肾上腺素的1%利多卡因以减少术中出血。整个手术仅用耳内镜完成。手术全程在耳内镜下完成（图2）。00内镜下，在外耳道骨部后壁做一个大的鼓-耳道皮瓣，向内分离显露外耳道深部的后壁及上壁。挑起鼓环进入鼓室后，用显微鳄鱼嘴钳将鼓膜从锤骨柄的上端向脐部牵拉分离，这样有利于显露和观察前鼓室和咽鼓管，也便于处理锤前韧带的钙化病变。用2-3mm的粗砂钻头磨除盾板，为避免骨屑飞起模糊视野，可将电钻转速调低至6000～10000转/分，以克服内镜下单手操作电钻时无法同时冲洗并吸引的弊端。依据病变范围及听骨受累的情况，磨除不同范围的盾板骨质。病变范围广泛存在于上鼓室前隐窝、后隐窝及听骨内侧时，磨除盾板的范围为：颅侧达鼓室天盖；前方达可以直视上鼓室前隐窝的上鼓室前壁；后方达可以直视胆脂瘤囊壁或外半规管凸。从上鼓室前间隙向后直至鼓窦入口，尽可能完整清除胆脂瘤包囊。如果胆脂瘤位于砧骨或锤砧关节外侧，尽可能保留听骨链的完整。但若术中探查发现砧骨和锤骨的一部分被胆脂瘤腐蚀或胆脂瘤上皮移行进入其内侧，则需取出砧骨，剪除锤骨头，以便彻底清除上鼓室前隐窝的胆脂瘤上皮。电钻磨除盾板的后界可以是在直视下看到的胆脂瘤囊袋的后界，也可以是虽然不能直视囊袋的后界但用头端弯曲度较大的带吸引的器械（Panetti耳内镜器械）彻底切除病变组织后的骨性外半规管凸，表明已接近或到达鼓窦。换用45o内镜可以看到鼓窦入口，双弯S钩可以方便处理鼓窦入口附近的胆脂瘤包囊。如果胆脂瘤病变越过鼓窦入口，向鼓窦甚至乳突腔延伸，就需要联合显微镜经乳突入路以彻底切除病变。此类病变不是此手术方式的适应症，因为虽经耳道继续磨除外耳道后壁亦可彻底清除胆脂瘤，但外耳道后壁的缺损过大时，重建较为困难。换用30o内镜观察和处理咽鼓管口周围的病变，切除残余的胆脂瘤组织或异常的粘膜皱褶。本组病例中发现3例患者咽鼓管口周围有异常的粘膜皱褶，1例患者咽鼓管鼓室口内大量的胆脂瘤上皮组织，此两类病变在显微镜下因视野受限而难以分辨（图3）。反复冲洗术腔后按照耳内镜下解剖区域和亚区逐一用30o或45o内镜检查可以减少碎屑状胆脂瘤上皮的残留。外耳道和后部的骨质缺损用合适大小的耳屏软骨或软骨-软骨膜复合体修补重建。软骨-软骨膜复合体重建时，软骨大小恰好与缺损的盾板吻合，软骨周围较长的软骨膜贴于耳道壁帮助固定软骨。当缺损较大时，软骨固定不易稳定，可以用胶水帮助固定。用耳屏前面软骨膜内置法修补鼓膜，如果需要听力重建，在鼓室粘膜健康（至少鼓岬粘膜无缺损）的情况下，一期重建听骨链。复位鼓-耳道皮瓣，耳道内填塞明胶海绵粒及泰利必妥眼膏，耳道口填塞泰利必妥纱条，敷料包扎。术后15天左右在门诊耳内镜下取出填塞物。术后3个月复查耳内镜和纯音听阈测定。

图1 耳内镜手术时的手术室布置Fig.1 Operating room setting as performing endoscope ear surgery

图2 A刮除部分后鼓室外侧壁，见后鼓室肉芽包裹；B去除砧骨，探查见后鼓室及上鼓室后间隙均有胆脂瘤；C剪除锤骨头后，双弯S钩清除其内侧胆脂瘤；D 45°镜下见上鼓室后间隙胆脂瘤清除彻底，鼓窦无胆脂瘤侵犯；E耳屏软骨修补上鼓室外侧壁缺损，植入TORP；F复回鼓耳道瓣，鼓膜修补完成。Fig.2 AAfter curetting lateral wall of attic,cholesteatoma and granulation tissues was visible.B After removal of eroded incus,30°endoscope exam showed cholesteatoma located in posterior epitympanic space.CAfter resecting the head of malleus,cholesteatoma matrix was removed from anterior epitympanic space.D Under 45°endoscope view,antrum was free of diseases.E At the end of atticotomy,cartilage-perichondrium was used to repair scutum defect,titanium ossicular prosthesis reconstruct ossicular chain integrity.F Reposition of tympanomeatal flap,0°endoscope view at the end of procedure.

图3 A 45°镜下见咽鼓管鼓口膜性封闭B 45°镜下开放咽鼓管鼓口Fig.3 A Under 30°endoscope view,mucosal fold closed the ostium of Eustachian tube.B Under 30°endoscope view,mucosal fold was removed,ostium of Eustachian tube was opened.

2 结果

单纯使用耳内镜完成的局限性上鼓室脂瘤患者21例纳入本研究。所有患者无前期手术史。其中男性9名，女性12名。年龄最小22岁，最大75岁，平均年龄38岁。术前CT扫描：15/21扫描为硬化型乳突，6/21为气化型乳突。在4/21病人中，CT显示为外耳道骨性段狭窄。在15/21病人中CT扫描显示中鼓室、上鼓室、鼓窦及鼓窦周围软组织影，但术中45o内镜直视下观察鼓窦周围为肉芽组织或粘液。在4/21病人中，仅上鼓室有软组织影。在2/21病人中，上鼓室也显示为正常，但内镜下上鼓室听骨外侧或内侧有胆脂瘤上皮。术中：在17/21病人中胆脂瘤累及上鼓室和中鼓室，在4/21病人中，后鼓室可见胆脂瘤上皮组织。2/21病人咽鼓管口有膜性闭锁（图3）。3/21术中保留了完整的听骨链，18/21听骨链有腐蚀。14/21一期用钛听骨重建听骨链，4/21缺乏镫骨上结构及鼓岬粘膜缺损未做听骨链重建。所有的患者都用软骨或软骨-软骨膜复合体重建了外耳道后上壁。

在4/21病人外耳道狭窄在内镜下行外耳道扩大术。所有患者术后未发生面瘫、脑脊液漏、迷路炎及感音性耳聋等并发症。最长随访时间29个月，最短随访时间3个月，平均随访时间13个月。21/21未出现胆脂瘤复发。术后耳内镜照片显示：14/21患者软骨-软骨膜复合体重建的外耳道形态固定，4/21移植物塌陷，3/21移植物较厚，使得外耳道后上壁隆起，耳道深部略显狭窄。

3 讨论

手术治疗胆脂瘤一直以来都是耳外科医生关注的领域。显微镜下开放式（CWD）和完壁式（CWU）鼓室成形术已经成为业内经典。局限性上鼓室胆脂瘤的治疗除了经典的显微镜下耳后切口经乳突入路外，不少耳科医生也采取显微镜下经耳道入路上鼓室切除重建技术[1]。但无论是开放式手术还是经耳道上鼓室切开重建手术，由于显微镜的直线视野，直视上鼓室前隐窝和鼓室窦等解剖部位的病变实际上非常困难，容易造成胆脂瘤的残留和复发，而且开放式手术还会留下不干耳的乳突腔和欠美观的较大耳道口。

随着近20年内镜设备的改良和技术的突飞猛进，耳内镜下鼓室成形术在全世界得到越来越广泛的认可。Nomura等第一次描述了经鼓膜中耳内镜的使用[2,3]。Poe等报告了经鼓膜内镜确诊外淋巴瘘和其他中耳病理的应用[4]。McKennan报告了通过一个小的耳后切口用内镜二期探查乳突腔的病例[5]。Thomassin及Yung报告了把硬管内镜用于胆脂瘤手术的研究[6,7]。Badr-el-Dine报告了内镜辅助显微镜下的胆脂瘤手术可以减少复发机会的研究[8]。Muaaz Tarabichi 1997年发表了仅用内镜治疗36例获得性胆脂瘤的论文[9]，2004年发表了耳内镜下治疗局限性上鼓室胆脂瘤的手术技术[10]。之后Livio Presutti和Daniele Marchioni于2008年也报告了耳内镜下治疗胆脂瘤的经验[11]。通过参考学习国外学者的文献和手术录像，在完成了约40例耳内镜下经耳道鼓膜修补术后，我们尝试在内镜下切除局限性上鼓室胆脂瘤，并用软骨或软骨-软骨膜复合体重建缺损。经过29个月的实践和随访观察，我们认为：在选择合适的适应症的前提下，耳内镜下经耳道治疗上鼓室胆脂瘤是安全、微创、可减少病变残留的手术方式。

耳内镜下经耳道入路治疗上鼓室胆脂瘤具有以下优势：

1、无需耳后皮肤切口，患者乐于接受。

2、省去大量的磨除乳突骨质的时间，尤其是硬化型乳突。在伴有颅中窝脑板低位和乙状窦前移时，可以减少手术并发症，因为“做得少、错的少”。同时也保存了乳突和外耳道的正常生理构造。

3、耳内镜宽广的视野下，术者可以非常容易地看清前上鼓室、咽鼓管鼓口、鼓室窦等在显微镜视野下难以暴露甚至是盲区的“隐藏的角落”，减少胆脂瘤的残留。尤其是咽鼓管口的病变，本组患者咽鼓管口有膜性闭锁，30o下可以清晰地辨认并处理（图3）。

4、在耳内镜下，面神经位于视野的正前方，用刮匙或电钻去除盾板不易造成损伤。

5、在内镜下从鼓膜松弛部-上鼓室（胆脂瘤起源的地方），沿着胆脂瘤的进展路径切除之，改变了以往经乳突入路从胆脂瘤末端切除的方式，有助于外科医生对胆脂瘤病理生理的理解。

当然，这种手术仅适用于上鼓室、鼓窦入口前方的病变，更加广泛的病变需要经乳突入路或与显微镜联合处理。术前CT扫描提示伴有较大面积颅中窝脑板的不连续或/和高度怀疑水平半规管瘘，耳内镜手术由于单手操作的缺点不便于安全的处理，需要显微镜辅助。不过，即使是耳内镜、显微镜联合处理，由于耳内镜使用，可以完成更多的完壁式手术而避免传统显微镜手术下胆脂瘤残留和复发率高的风险，提供了一个更少创伤的选择。国外学者研究也认为这种小的上鼓室切开手术可以在中耳内切除胆脂瘤病变并很容易在手术结束重建，是安全、有效的。

经实践证明，耳内镜下经耳道上鼓室切开重建治疗上鼓室胆脂瘤是可靠、微创的手术方法。当然，由于随访时间短，远期效果还有待观察。

1 Manrique R,Sanhueza I,Manrique M.[Attic exposure-antrum ex⁃clusion as an on demand surgical technique for cholesteatoma][J]. Acta Otorrinolaringol Esp,2013,64(1):22-30.

2 Nomura Y.Effective photography in otolaryngology-head and neck surgery:endoscopic photography of the middle ear[J].Otolar⁃yngol Head Neck Surg,1982,90(4):395-398.

3 Takahashi H,Honjo I,Fujita A,et al.Transtympanic endoscopic findings in patients with otitis media with effusion[J].Arch Otolar⁃yngol Head Neck Surg,1990,116(10):1186-1189.

4 Poe D S,Bottrill I D.Comparison of endoscopic and surgical ex⁃plorations for perilymphatic fistulas[J].Am J Otol,1994,15(6): 735-738.

5 Mckennan K X.Endoscopic'second look'mastoidoscopy to rule out residual epitympanic/mastoid cholesteatoma[J].Laryngoscope, 1993,103(7):810-814.

6 Thomassin J M,Korchia D,Doris J M.Endoscopic-guided otosur⁃gery in the prevention of residual cholesteatomas[J].Laryngoscope, 1993,103(8):939-943.

7 Yung M W.The use of middle ear endoscopy:has residual choles⁃teatoma been eliminated?[J].JLaryngolOtol,2001,115(12): 958-961.

8 Badr-El-Dine M.Value of ear endoscopy in cholesteatoma surgery [J].Otol Neurotol,2002,23(5):631-635.

9 Tarabichi M.Endoscopic management of acquired cholesteatoma [J].Am J Otol,1997,18(5):544-549.

10 Tarabichi M.Endoscopic management of limited attic cholesteato⁃ma[J].Laryngoscope,2004,114(7):1157-1162.

11 Presutti L,Marchioni D,Mattioli F,et al.Endoscopic manage⁃ment of acquired cholesteatoma:our experience[J].J Otolaryngol Head Neck Surg,2008,37(4):481-487.

Transcanal Endoscopic Management of LimitedAttic Cholesteatoma

YANG Qiong，ZHANG Quanming，ZENG Nan，LIU Cheng，LI Qiaozhen，YANG Juan
Department of Otolaryngology,People's Hospital of Nanshan District,Shenzhen,518052,China

YANG Qiong Email:13590192918@163.com

ObjectiveTo report transcanal endoscopic atticotomy and reconstruction for management of limited attic cholesteatoma.Methods Data from patients with epitympanic cholesteatoma who

transcanal operation exclusively by endoscopy from January 2015 to March 2017 were analyzed retrospectively.Surgical indications and technique were particularly presented.Results A total of 21 patients were included for cholesteatoma confined anterior to the antrum and not passing the lateral semicircular canal.Key surgical points were scutum removal,clearance of tympanic cholesteatoma and reconstruction of ear canal with cartilage or cartilage-perichonfrium complex.No facial palsy,meningitis,labyrinthitis or sensorineural deafness occurred after operation.Conclusions As a reliable alternative for traditional microscopic surgery,transcanal endoscopic atticotomy and reconstruction is worth to be popularized for its minimal invasiveness and low rate of cholesteatoma recurrence.

Cholesteatoma;Middle Ear;Endoscopy;Ear Canal

R764

A

1672-2922（2017）04-416-4

10.3969/j.issn.1672-2922.2017.04.006

杨琼，主任医师，研究方向：耳显微外科临床研究

杨琼，Email:13590192918@163.com