内镜下鼓膜穿孔修复材料的比较

任同力 王武庆

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳神经颅底外科

上海市听觉医学临床中心（上海200031）

·耳内镜专辑·

内镜下鼓膜穿孔修复材料的比较

任同力 王武庆

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳神经颅底外科

上海市听觉医学临床中心（上海200031）

目的比较内镜下修复鼓膜穿孔不同材料的操作难度、成功率和术后听力。方法总结42例内镜下采用不同修复材料的鼓膜穿孔修复手术，9例耳屏软骨膜，17例削薄软骨+软骨膜复合体，9例全厚软骨，7例人工硬脑膜，这4种穿孔修复材料的操作难度、术后穿孔修复成功率，听力结果。结果9例耳屏软骨膜患者中有1例术后穿孔，其他材料组无术后穿孔。全厚软骨和人工硬脑膜铺设时间短，容易操作。人工硬脑膜有较好的生物相容性。术后听力重建成功率77.8%-100%，不同材料都有极佳的效果，各组之间无统计学差异。结论耳内镜下修复鼓膜穿孔，全厚软骨和人工硬脑膜是较好的选择，人工硬脑膜可以达到最佳的微创效果和术后成功率。

内镜；鼓膜修补术；软骨；筋膜；生物膜

目前鼓膜修补术中用于鼓膜修复的材料众多，比如颞肌筋膜、脂肪、软骨膜和软骨等[1-2]，其中软骨膜和软骨有更好的稳定性[3-4]。软骨的优点是它的刚性和代谢缓慢的特征，让它可以用在比较困难的中耳手术条件，比如大穿孔、粘连性中耳炎、再次手术的病例。耳内镜下修复鼓膜穿孔，操作在耳道内进行，基于微创和美观的原则，一般采用耳道内切口，取耳屏软骨膜或者耳屏软骨进行鼓膜穿孔修复。有作者研究，当耳屏软骨的厚度不超过0.5mm时，不会影响声音的传导[5]。如果使用合适厚度和硬度的人工材料修复鼓膜穿孔，将会使耳内镜手术更加微创，不需取自身组织，不需要做切口取软骨或筋膜。本文我们将比较软骨膜、软骨+软骨膜复合体、全厚软骨、人工硬脑膜，内镜下修复鼓膜穿孔的手术难度和听力效果。

1 资料和方法

1.1患者资料

总结2013年1月-2017年3月在我科接受内镜下鼓膜修复手术的42例慢性中耳炎患者，随访时间大于4个月。其中男性患者16例，女性26例，年龄在20～68岁之间，病程10～60年不等。中耳炎病变类型包括单纯化脓性慢性中耳炎静止期13例和活动期29例，排除粘连性中耳炎，中耳胆脂瘤，胆固醇肉芽肿，排除需要听骨链重建的病例。慢性中耳炎静止期指手术时鼓室粘膜无明显充血、增厚，鼓室无粘液或脓液，鼓室无肉芽；活动期指手术时鼓室粘膜明显充血增厚，鼓室潮湿或有脓液，鼓室肉芽生长。

1.2 手术方法

手术在全麻下进行，由同一位耳科医生完成所有手术内镜下处理穿孔边缘，去除鼓膜穿孔边缘1mm上皮和粘膜，产生新鲜创面，距离鼓环8mm处，做6点到12点半环形切口，翻起鼓耳道皮瓣，去除鼓室内肉芽和炎症组织，清除钙化灶和听骨周围疤痕粘连。鼓室内放置明胶海绵做移植材料的支撑。选择软骨膜9例、削薄软骨+软骨膜复合体17例、全厚软骨9例、人工硬脑膜7例进行鼓膜穿孔修复，选择何种修复材料不考虑患者的病变情况。如果选用软骨膜或者软骨，在内镜下做耳屏内侧切口，软骨和软骨膜取自于耳屏软骨。软骨膜和削薄软骨+软骨膜复合体植于鼓膜和锤骨柄内侧，全厚软骨剪楔形口后放置于锤骨柄外侧和鼓环内侧。人工硬脑膜采用冠昊生物科技股份有限公司的生物型硬脑膜补片，厚度0.5mm，以猪的胸膜经组织交联制成，放置于鼓膜穿孔内侧，毛面朝向外耳道侧，光面朝向鼓室侧。外耳道内放置明胶海绵红霉素油纱条固定鼓耳道皮瓣。

1.3 术后随访

术后一周抽出耳道口油纱条，术后一个月取出耳道内明胶海绵。术后每月随访一次到4个月，4个月后根据病情变化不定期随访，术后检查耳内镜、纯音听阈。比较0.5，1，2KHz的术前术后改变，术后听力以最后一次测听为准。

1.4疗效判定标准

鼓膜愈合成功的标准是不遗留鼓膜穿孔，鼓膜形态良好，完成上皮化。听力重建成功标准：术后纯音测听0.5，1，2KHz气导平均听阈小于等于20分贝，或者术后气骨导差小于等于15分贝。计算术前及术后言语频率500kHz、1000Hz、2000Hz的纯音听阈数值。

2 结果

2.1术中筋膜铺设成功所需时间

软骨膜和削薄软骨+软骨膜复合体成功铺设需要的时间较长，两者之间无统计学差异。全厚软骨和人工脑膜的铺设时间较短，与软骨膜和削薄软骨+软骨膜复合体相比，分别分析都有统计学差异，t检验P值小于0.05，但全厚软骨和人工脑膜之间无统计学差异。当软骨削薄后，非常容易发生卷曲，铺设难度较大。另外，剥取软骨膜和削薄软骨，比切取全厚软骨，需要更长的准备时间。所以，使用软骨膜和削薄软骨实际花费的时间，远多于使用全厚软骨和人工脑膜。

2.2术后鼓膜愈合情况

使用软骨膜的患者中，有1例术后遗留较大鼓膜穿孔，为炎症静止期病例，可能的原因是软骨膜面积过小，与鼓膜穿孔边缘重叠不足。其他所有病例，愈合鼓膜均形态良好。人工脑膜有极佳的生物相容性，术后筋膜周围无肉芽形成，鼓膜光整，血管和上皮在表面生长。人工脑膜术后最长随访时间为6个月。

图2 人工硬脑膜补片作为鼓膜修复材料，血管和上皮生长良好AW-EAC:Anterior Wall of ExternalAuditory Canal,NV:New Vessels,NTM:NewTympanicMembrane.MM:MalleusManubrium.PF:ParsFlaccid.Fig.2 Artificial dura as the repairing material for tympanic membraneperforation.Thevesselsandepitheliagrewwell.

2.3 术后听力情况

不同材料均有较好的术后听力，卡方检验各组数据之间无统计学差异，P＞0.05。炎症静止期组和活动期组各有两例术后听力未达到成功标准，术后听力成功率无统计学差异，P＞0.05。

3 讨论

在显微镜下进行鼓膜穿孔修复手术，使用最多的修复材料是颞肌筋膜，然后是耳廓或者耳屏软骨膜。由于软骨相比其他膜性材料，具有较高的刚性，提供较好的支架作用，同时代谢缓慢的特点，能抵抗炎症和防止鼓膜塌陷，在鼓膜修复材料的使用上，逐渐被更多的采用，尤其是在一些复杂的疾病条件，比如边缘性大穿孔，鼓室粘连、咽鼓管功能不良和炎症的病例中[2,6]。

内镜下开展鼓膜修复、鼓室成形的手术越来越普及。内镜下中耳手术，多数采用耳道内切口，很少补充耳后切口切取颞肌筋膜修复穿孔，考虑美观因素会更多地采用耳屏软骨膜、耳屏软骨或者耳屏软骨软骨膜复合体。人工材料替代软骨膜或者软骨，会使手术更加微创，也将会成为医生和患者的新选择。

取自耳屏的软骨膜，面积有限，不适用于边缘性大穿孔，当软骨膜和穿孔边缘重叠不足时，膜性组织会退缩，造成大片软骨膜得不到营养支持而坏死。软骨膜从软骨上剥离时，有可能存在薄弱区域，可能造成术后遗留小穿孔。内镜下单手操作铺设软骨膜，因为材料柔软，难度比软骨高。我们的数据显示，软骨膜的成功铺设时间比全厚软骨和人工脑膜长。如果将软骨膜直接从穿孔内铺设，比翻起鼓耳道皮瓣铺设手术成功率低[7]。

研究显示软骨修复鼓膜穿孔的成功率高于颞肌筋膜，软骨+软骨膜复合体逐渐被采用[8,9]，但削薄的软骨+软骨膜复合体，软骨部分必然是一面有软骨膜，一面无软骨膜，不对称的张力将会造成材料的卷曲，给铺设带来难度。软骨削得越薄，越易卷曲。我们的经验是如果采用削薄软骨+软骨膜复合体，适合于小的穿孔，这样即使材料变形和卷曲也只是比较小的区域。相比软骨膜，软骨+软骨膜复合体具有软骨的结构，会使其更加坚固而不易移位和穿孔。

内镜下经耳道进行鼓膜重建，全厚软骨具有明显的优势，因为鼓膜平面和外耳道中轴成角较大，加上单手操作，铺设鼓膜修复材料的难度远大于乳突切除的术式。全厚软骨具有良好的刚性，容易通过外耳道，不会卷曲，形态固定，适合于单手铺设。我们的数据显示，放置全厚软骨的时间明显短于软骨膜和软骨软骨膜复合体。另外，准备全厚软骨的时间也较短，术者在切取前准确测量鼓膜穿孔大小和形状即可。人类耳屏软骨的平均厚度为1.016mm[10]，耳廓三角窝的软骨厚度为0.775mm，耳甲艇软骨的厚度为0.8mm，虽然软骨有一定的厚度，但是78%的患者术后可以获得A型或C型的鼓室图[11]。

我们的数据显示，不同材料的术后听力没有统计学差异，都能获得良好的听力效果。对于软骨修复的听力效果，有不同的报告。Lee经过生物力学分析，认为对于大穿孔，软骨0.1到0.2mm的厚度，对于小穿孔，软骨1mm的厚度都可以获得良好的机械稳定性和声传导[12]。有作者用尸头进行软骨修复鼓膜穿孔声学测量，认为厚度小于0.5mm的软骨，当软骨不触及鼓环时，听力效果较好[13-14]。但Aarnisalo的研究显示，不管多少厚度的软骨，不管软骨是否触及鼓环，都不会影响听力，Aarnisalo认为前两人的研究没有考虑到听骨和耳蜗的功能[15]。相对于颞肌筋膜和软骨膜，软骨的缺点是无法观察鼓室内的情况。如果有残留病变或者病变复发无法观察。

表1 不同材料修复鼓膜穿孔术后听力成功数据Table 1 The success rate of post-operation hearing in different materials for repairing tympanic membrane perforation

人工材料用于鼓膜修复已有多年的研究和应用，以及安全性评估[16,17]。人工硬脑膜补片的主要成分是胶原蛋白，已去除细胞结构。我们选用的材料是硬质材料，可缝合，厚度为0.5mm，材料的韧性适合内镜下进行操作，可以自由修剪大小和形状，无需担心面积不够，材料平整光滑，优于人体自身材料，可最大程度地做到微创手术。我们的结果显示，这种胶原蛋白材料有极好的生物相容性，术后鼓膜光滑平整，血管和上皮生长良好，术后听力极佳。目前我们人工脑膜的术后最长随访时间为6个月，需要更长的时间观察其长期的效果和不良反应。

综上所述，内镜下修复鼓膜穿孔，全厚软骨和人工硬脑膜补片具有很大的优势。本研究的缺陷是回顾性研究，观察病例数量不多，有待于更多的病例观察和更长时间的随访。

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Utility of Different Grafting Materials in Endoscopic Myringoplasty

REN Tongli,WANG Wuqing
Department of Neurotology Skull Base Surgery,Shanghai Clinical Center of Hearing Medicine,Shanghai,200031

WANG Wuqing Email:wwuqing@eent.shmu.edu.cn

Objective To report difficulties,success rate and postoperative hearing in endoscopic myringoplasty with different grafting materials.Methods The study included 42 cases of endoscopic myringoplasty using different grating materials,including tragus perichondrium(n=9),thin cartilage and perichondrium complex(n=17),full-thickness cartilage(n=9),and artificial dura mater(n=7).These grafting materials were compared regarding operation difficulties,perforation repair success rate and postoperative hearing results.Results Postoperative re-perforation occurred in one of the nine cases using tragus perichondrium,but none among cases using the other three types of grafting materials.The time needed to place the graft was shorter with full thickness cartilage and artificial dura mater than with the other two types of grafting materials.Artificial dura showed good bio-compatibility.The rate of hearing improvement after surgery was 77.8%-100%.All grafting materials produced good outcomes with no significant differences among the four types of materials.Conclusions Full-thickness cartilage and artificial dura are good grafting materials for endoscopic myringoplasty,with artificial dura allowing minimally invasive operation and best postoperative result.

Endoscopy;Myringoplasty;Cartilage;Fascia;Biological Membrane

R764

A

1672-2922（2017）04-412-4

10.3969/j.issn.1672-2922.2017.04.005

任同力，硕士，研究方向:耳科学

王武庆，Email:wwuqing@eent.shmu.edu.cn