医护人员对消化道肿瘤晚期患者给予积极治疗的态度研究

彭 艳

（中南大学湘雅三医院消化内科，湖南 长沙 410013）

医护人员对消化道肿瘤晚期患者给予积极治疗的态度研究

彭 艳

（中南大学湘雅三医院消化内科，湖南 长沙 410013）

目的 了解医护人员对于消化道肿瘤晚期患者有关积极治疗的态度研究。方法 采取现象学方法，对一家三甲医院消化科12名医护人员进行深度访谈。结果结论 医护人员对于消化道恶性肿瘤一般医疗方案选维持患者生命，护士和医生态度具有多面性。医护人员对患者的治疗态度依据现实而定。对于姑息支持和临终关怀方案选择，患者知情态度、家属的决定、主管医生的观点、患者的态度及信仰都对医护人员的选择有一定的影响。

医护人员；消化道肿瘤患者；治疗态度

据世界卫生组织公布的全球统计报告显示，中国每年新发胃癌患者约40万人，占世界胃癌发病人数的42%，但胃癌早期癌变检出率仅为10%左右[1]。癌症由于其不可逆的发展特征、治愈率低，使很多晚期的患者，在身心上受极大的痛苦，生命质量差。患者家属因眼见亲人在痛苦中死亡后悔内疚[2]。消化科医护人员工作中接触了大量消化道肿瘤晚期患者，了解医护人员对于全力抢救与放弃生命支持的消化道肿瘤晚期患者的救治体会，为患者家属做出治疗与抢救的决策提供参考，提高临终患者的生存质量，对医疗和社会资源合理分配，发挥更大作用。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究纳入的医护人员均在在消化科≥4年，有过抢救肿瘤晚期患者后患者死亡与放弃生命支持治疗患者的救治体会，有良好的语言表达能力与愿意参加本研究者12名。受访者的基本情况见表1。

表1 受访者的基本情况

1.2 研究方法

采用现象学研究方法，以半结构性、深度访谈方式收集资料。将访谈内容与方式先行理出提纲，会谈前与受访者约定单独会谈的时间、地点，告知其研究目的、方法和内容，获得理解和同意，并签署知情同意书。访谈应用开放式问题：“你怎么看肿瘤晚期患者继续给予积极治疗？”“如果你是肿瘤晚期患者或家属你会怎么做？”“你认为肿瘤晚期患者、家属放弃积极治疗的原因是什么？”“你如何看待持续/放弃肿瘤晚期患者积极治疗？”“你觉得怎么样可以使肿瘤晚期患者有更好的结局？”“你对姑息治疗和临终关怀的理解是什么？”“你是如何与家属沟通决策的？”每名研究对象访谈时间为30～60 min对以上问题展开讨论。

1.3 资料的收集

对12名受访者的交谈内容进行现场同步录音和笔录，注意观察受访者的面部表情，访谈结束后12 h内对录音资料按下面的步骤进行分析与整理：①转录，反复聆听录音、阅读访谈笔记及转录稿，析取并标记含有重要意义的陈述；②编码，对反复出现的观点进行编码；③类属分析，将编码后的观点进行归类，以归类的方式进行内容分析；④描述，写出详细、无遗漏的描述，升华出主题，返回受访者处求证；⑤组织，将资料组织为对现象有意义的解释。

2 结 果

2.1 家庭经济状况

经济承受能力是患者及家属放弃治疗的最重要的原因之一，特别对于农村家庭而言，经济负担沉重。个案A“很多农村的病人根本负担不起高额治疗费用，经常有病人家属确诊后很快将患者接出院，我们怎么沟通都无效，最后我直接问他是不是经济问题，家属含着泪点头。”个案B“很遗撼，想帮他们，如果是还有希望的病人只能是再与家属沟通让他们坚持治疗下去，但我也是工薪阶层”（叹气）。

2.2 患者家属认知度方面（相关经历与信仰）

现行的医生都是将患者诊断告知患者家属，而大部分家属怕患者接受不了，宁愿牺牲患者的知情权，大部分肿瘤晚期患者的治疗决策由家属决定，家属的决定与家属的受教育程度、相关经历、信仰相关。个案G“有的家属认为在医院坚持抢救到最后一刻就是尽孝了，把老人拖回家不治会被别人诟病，就一味的要求抢救。”个案J“大部分患者家属认为只能选择治与不治，对于姑息治疗（护理）、临终关怀不了解。”个案A“在医院工作近二十年，看了太多肿瘤晚期根本没有治疗意义的患者用呼吸机、全身插满各种管子、血管活性药苦苦支撑，每一次心跳停博还要接受用外心脏按压、电除颤（心痛的样子）太可怜了！。”个案F“很多时候家属坚持积极治疗到最后，但很多时候我从患者面部表情读出，他们是不愿意接受这样痛苦的治疗的。”同时12名受访者均表示“如果是自己或家属处于这种情况，我肯定会回家去让家人陪伴左右，安宁的度过最后的日子，不想受这些苦。”

2.3 法律、政策、宣传方面

目前国内没有对于执行放弃治疗的法律条文，医务人员无据可循，为了不引起医疗纠纷，在患者的决策方面几乎都是听从家属的决定，个案D“我们不能替家属决策，只能反复告知家属患者病情及预后，让家属签字。”个案E“碰上家属拒绝签字的我们也很为难，但该治总是要治的。”个案A“我认为患者实施预先指示的模式是最好的，让患者根据自己的愿望走完最后一程，合情合法，但这个现在在国内实行得很少。”。个案G“与家属沟通时，不敢多说话，怕说错了引起不必要的麻烦。”

2.4 临终关怀配套方面

鉴于我国特殊的国情，临终关怀机构并不完善，没有形成有规模的产业链。而有限的综合性医院的部分病房成了现阶段临终关怀场所。个案D“有患者家属问我们湖南有没有临终关怀机构时我告诉他们我也不知道，但如果以后有或是我知道了一定会告诉你们的”个案C“希望国家和政府能够加强临终关怀机构的投入，提高临终患者的生命质量。”

2.5 沟通方面

个案H“我们在学校里也没有系统的学过临终关怀，对于这些也是一知半解，不知道怎么去做好临终关怀的工作”。个案I“如果家属执意要放弃或是积极治疗，我们也没有办法。”个案C“很多时间我们的工作也很忙，沟通时间有限，我们都是告知家属患者的病情与愈后，请家属自己做决择。”

3 讨 论

3.1 完善相关政策、法律法规及操作指南

规范终末期患者放弃治疗的相关法律法律，建立姑息治疗指南，让医护人员对临终患者的处置有法可依、有章可循，保障医患双方的权益，能够避免和减少可能发生的医疗纠纷，使医护人员能够无后顾之忧的进行工作。

3.2 加强临终关怀、姑息照护教育与配套

有学者强调医护人员生命教育及人文知识的培养应从医学生就开始，这样才有可能内化成他们理念的一部分，而并非后期培养之后的被迫程序化的人性关怀[3]。

3.3 加强医护患有效沟通。

患者家属及主治医师共同参与的家庭会议可以让患者家属更充分的了解患者的病情及预后，共同探讨下一步治疗的方案，减少医患矛盾。

3.4 预先指令

当患者不能表达治疗愿望时，生前预嘱可以帮助患者家属做出符合患者本人意愿的选择，减轻患者家属的痛苦和内疚。

4 小 结

现代医疗技术挽回了很多患者的生命。但也使很多无法救治的肿瘤终末期患者不合理地延长生命，加重家庭的负担，也造成医疗卫生资源的浪费[3]，制定相关的法律、法规，让医生、护士实际工作中有法可依；提高医师、护士教育掌握姑息治疗指南和必要的关于临终关怀的知识，实践以患者和家庭为中心共同协商进行临终决策，做出对患者与家属最有利的决策。

[1] 陶立群.中国老龄事业发展综述[EB/OL].(2008-01-08)[2010-08-30].

[2] 王丽英,胡 雁,陆箴琦,顾文英.肿瘤科医护人员对晚期肿瘤患者实施预先指示的质性研究[J]. 医学与哲学(临床决策论坛版),2011,11:1-4,22.

[3] 刘梦婕,李玉香,唐 鲁,李 丽,赵继军.ICU医护人员对于终末期患者放弃生命支持治疗态度的研究[J].中华护理杂志,2012,05:437-439.

本文编辑：刘帅帅

R473.5

B

ISSN.2096-2479.2017.19.144.02