精准护理模式在癌痛管理中的应用和体会

柯昌云，艾淑颖，刘荣英

（十堰市太和医院（湖北医药学院附属医院），湖北 十堰 442000）

精准护理模式在癌痛管理中的应用和体会

柯昌云，艾淑颖，刘荣英

（十堰市太和医院（湖北医药学院附属医院），湖北 十堰 442000）

目的 将精准医疗的理念和做法延伸至癌痛护理管理中，医护合作构建精准护理模式，将新模式实施到癌痛患者护理中，有效缓解癌痛。方法 采用循证护理方法结合专科护理标准，制作癌痛护理SOP，以此提高护士实施精准护理的准确性。结果 患者疼痛缓解明显，生活质量明显改善。结论 精准护理管理模式的构建和应用能够有效缓解癌痛，提高肿瘤患者生活质量，值得推广使用。

精准护理；SOP；循证护理；癌痛；生活质量

疼痛已成为我们监测的第五大生命体征，晚期肿瘤患者的疼痛发生率约为

60%～90%，约有1/3的患者在临终前无法完全缓解。疼痛不仅在生理上影响患者正常活动、降低食欲、影响患者睡眠，在心理上也严重困扰患者，导致患者出现不同程度心理障碍，严重影响其生活质量［1］。既往癌痛治疗的主要障碍是对癌痛评估不足、管理不到位 。2015年我科积极创建了湖北省首批“癌痛规范化治疗示范病房”，为进一步有效缓解晚期肿瘤患者的疼痛，最大限度改善患者生活质量，在2016年成立了癌痛精准护理小组，不断开展癌痛规范化培训，探讨了精准护理模式对癌痛治疗的影响，制定癌痛精准化护理模式并实施，现将结果报告如下：

1 精准护理模式构建

1.1 标准操作流程（SOP）和循证护理（EBN）概念

标准操作流程（SOP）［2］是近年来国内外兴起的一种先进管理方法。SOP将具体操作按照操作目的、操作步骤、操作要求，以统一的格式描述出来，进而指导和规范日常工作。其目的在于减少人为差错，降低差错率；建立高质量保证的管理制度。SOP的构建可以指导日常护理工作，以确保患者在正确的时间，正确的地点，得到正确的护理服务，以期达到最佳疗效。循证护理（EBN）核心思想是运用现有最新、最可靠的科学依据为患者服务。

1.2 SOP和EBN正是精准护理理念的体现，构成精准护理模式的两大要素

医护人员针对疼痛规范化治疗和精准护理，团队分批外出学习成熟的管理经验和护理方法；检索和学习了台湾大学医学院护理系编制的《成人癌症疼痛临床照护指引》对患者实施疼痛护理；结合本地区、本医院的现状制定了“规范化癌痛治疗和护理手册”和 “癌痛护理SOP”。

2 精准护理模式实施

2.1 疼痛评估

首次评估在患者入院8h内完成全面评估，依据常规、量化、动态、全面原则对癌痛患者进行疼痛评估。包括疼痛的性质、程度、区域或部位、持续的时间、缓解或加重因素、睡眠、饮食、活动情况、伴随症状、疼痛的病史、止痛治疗的不良反应、情绪、心理、社会状态等，教会患者及家属进行疼痛的自我评分。常规评估就是入院后每日评估1次，动态评估就是阿片类药物滴定过程中每小时或出现爆发痛时行用药前、用药后评估（口服用药1 h后，皮下注射30 min后，静脉注射15 min后），评估患者心理状态、疼痛程度、用药后的不良反应。我们采用数字分级法（NRS）量化评估，将疼痛程度用0～10个数字依次表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛；让患者自己指出一个最能代表自身疼痛程度的数字，按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：轻度疼痛（1～3）、中度疼痛（4～6）、重度疼痛（7～10）。采用简明疼痛评估量表（BPI）［3］对癌痛进行全面评估，根据患者实际情况，制定最优化目标，进行精准化疼痛护理。

2.2 干预措施

2.2.1 创造安静的住院环境，建立良好的护患关系：指导家属多陪伴患者，加强家庭社会支持；在病人一览表放置癌痛标识（绿色卡片）、床头悬挂癌痛评分方法图示卡及疼痛评估表（自制，便于医护查阅）。

2.2.2 药物治疗：医生根据病人疼痛情况依据三阶梯止痛基本原则进行药物治疗，护士配合医生行阿片类药物滴定，向患者及家属介绍癌痛的原因、药物治疗的重要性，正确、及时的按医嘱使用止痛药，动态观察患者癌痛变化。

2.2.3 观察使用阿片类药物后的不良反应并积极给予相应的护理措施

①便秘：便秘是不可耐受的症状，应尽早预防和治疗，开始用药时就告知预防措施，必要时使用缓泻剂，如麻仁丸、番泻叶、开塞露等；指导患者多饮水（早上空腹饮用蜂蜜水）、多吃纤维食物，经常按摩腹部，适当运动；如3天未解大便，则需应用强效泻药如乳果糖、硫酸镁等，顽固便秘时行清洁灌肠。

②恶心、呕吐：恶心呕吐多发生于用药初期，一般4～7天可缓解，个体差异较大。开始第一周内，给予胃复安预防，严重者给予昂丹司琼、托烷司琼等止吐，呕吐后帮助患者漱口，注意口腔清洁；若恶心呕吐持续一周以上，减少用药剂量，或换用其他药物和用药途径。

③眩晕、嗜睡、恍惚：眩晕的患者指导其卧床休息，家属留陪，落实防跌倒措施；轻度嗜睡无须特殊处理，一般在1周内自然减轻或消失，通过家属经常与其交流、一起观看患者感兴趣的娱乐节目、进食等，减少嗜睡现象，也可通过浓茶、咖啡等饮料减轻症状；恍惚很少见，如果出现，应该减量或换用其他强吗啡类药物。

④排尿困难、尿潴留：可采用诱导排尿法，安排安静私秘的环境，温热水冲洗会阴部，热敷膀胱区，听流水声或音乐，无效者再给予导尿。

⑤呼吸抑制：呼吸抑制是阿片类药物最严重的不良反应，大剂量静脉用药易出现。密切观察患者呼吸变化，一旦发现呼吸抑制，立即停止使用麻醉剂，保持呼吸道通畅，给予面罩吸氧、心电监护，遵医嘱使用阿片类拮抗剂纳络酮静脉注射，严密监测意识、瞳孔、呼吸变化，待病情平稳后用药要重新调整。

⑥瘙痒：指导温水擦洗，穿棉质宽松的内衣，必要时给予皮炎平软膏外用。

2.2.4 非药物镇痛：根据个体差异分别采用闭目休息、冥想、按摩、聆听舒适的音乐、做呼吸放松操等以加强镇痛效果。及时疏导，解除其不良心理障碍，提高治疗依从性。

2.2.5 完成各项护理记录：正确记录和描绘疼痛评估结果，并在科室提示板的相应位置上登记评估次数及疼痛患者。入院患者将疼痛评估结果记录在首次护理评估单和护理记录单（转科病人将疼痛评估结果记录在转入记录）；常规使用体温单描绘疼痛评分；若发生疼痛后使用疼痛评估表1、2，疼痛评分≥7分使用表3；观察止痛效果及药物不良反应，并做好相关记录。

2.3 健康宣教及随访

对患者进行反复宣教，比如一些疼痛治疗的误区，疼痛评估的方法，用药后不良反应的预防处理，非药物止痛方法等。癌痛患者出院后1周、2周、1个月进行电话随访，主要了解患者的用药情况，癌痛控制情况，以及药物不良反应，近期血生化检验结果等，并给予相应的指导。

3 疗效评估

3.1 疼痛缓解程度评价

采用疼痛缓解度（PAR）［4］，分别评估癌痛患者精准护理实施前、后疼痛缓解程度：疼痛缓解度0度表示未缓解；Ⅰ度为轻度缓解，疼痛减轻约1/4；Ⅱ度为中度缓解，疼痛减轻1/2；Ⅲ度为明显缓解，疼痛缓解约3/4；Ⅳ度为完全缓解，疼痛完全消失。中度及以上缓解为总缓解。

3.2 采用BPI量表对精准护理实施前、后每个观察对象进行调查、评估

比较其疼痛评分和生活质量（包括：日常生活、情绪、行走能力、正常工作、与他人关系、睡眠、生活乐趣），用数字0～10表示，0表示无影响，10表示完全影响。

4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行统计学分析处理，计量资料用均数±标准差表示，计数资料采用X2检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

5 结 果

232例癌痛患者通过实施精准化护理，癌痛得到有效缓解，有效缓解率上升5.6%，患者生活质量明显改善，见表1，2。

表1 232例癌痛患者精准护理实施前后疼痛控制情况比较[n（%）]

表2 232例癌痛患者精准护理实施前后生活质量情况比较（±s）

表2 232例癌痛患者精准护理实施前后生活质量情况比较（±s）

时间 日常生活 情绪 行走能力 正常工作 与他人关系 睡眠 生活乐趣实施前 2.60±0.55 3.35±0.96 1.80±1.04 5.74±0.81 3.42±1.35 3.94±1.16 4.94±1.05实施后 2.26±0.61 1.57±1.08 1.34±0.95 4.72±1.03 2.05±1.26 2.48±1.23 3.26±1.12

6 体 会

疼痛管理一直是大家关注的问题，需要多学科协作，但护士是疼痛管理的主要角色，护士能力水平的高低直接影响镇痛措施的落实和效果。精准护理模式的构建和应用更加科学的将理论和实践相结合，将精准护理的具体方法和措施，很好的运用到癌痛护理管理中来，有效缓解癌痛，提高了患者生活质量，取得良好的的经济效益和社会效益。

[1] 曾晓红.癌痛规范化护理流程对晚期肿瘤癌痛治疗的影响[J].医学理论与实践，2016(2):248-249.

[2] 李东升.标准作业[M].北京:中国计量出版社,2006.

[3] 沈平群,蒋韩琴,方伟虹.晚期肿瘤患者生活质量及疼痛调查分析[J].中国现代医生，2012,50(34):9-10,13．

[4] 阮 玫.吗啡控释片与芬太尼透皮贴剂治疗癌痛的疗效分析[J].中国医药导报,2011,8(20):117.

本文编辑：李 豆

the application and experience of precision nursing mode in cancer management

KEChang-yun,aishu-ying,liu rong-ying
(Shiyan city,hubei provincial hospital,Hubei Shiyan 442000,China)

Objective To pain and the concept of precision medical practice extends to the nursing management,medical building accurate nursing mode of cooperation,implementation of the new mode to care patients with pain,effective pain relief.Methods Using the evidence-based nursing method combined with the standard of nursing care,the paper made the treatment of cancer pain nursing SOP,so as to improve the accuracy of nurses'precision nursing.Result The pain relief was evident and the quality of life improved signifcantly.Conclusion the construction and application of the precision nursing management model can effectively relieve the cancer pain and improve the quality of life of the tumor patients.

Precision care;SOP;Evidence-based nursing;Pain;The quality of life

R473

A

ISSN.2096-2479.2017.19.6.02